Закрита травма порожнистих органів черевної порожнини.

Закриті ушкодження порожнистих органівтравної системи в дітей спостерігаються від 5 до 19%. Частіше травмується, у силу анатомо-фізіологічних особливостей, тонка кишка, а саме її проксимальний відділ, біля зв’язки Трейця та дистальний відділ клубової кишки. Ізольовані проникні розриви шлунка та товстої кишки спостерігаються дуже рідко. Найчастіший механізм ушкодження: 1) роздавлювання (між передньою черевною стінкою та хребтом) - краш-травма; 2) розрив брижі або брижового краю кишки; 3) розрив перерозтянутої кишкової петлі.

Закриті ушкодження бувають проникними й непроникними. При проникних розривах розвивається клініка перитоніту. Хворі скаржаться на розлитий біль у черевній порожнині, який наростає, нудоту, блювання. Шкіра бліда, вкрита холодним потом, пульс частий, слабкого наповнення, напруження. Передня черевна стінка не бере участі в акті дихання. М'язи її напружені (дефанс), живіт різко болючий, симптом Щоткіна-Блюмберга позитивний, під час перкусії печінки справа замість тупого визначається тимпанічний звук (наявність газу під діафрагмою).

Діагностика базується на: анамнестичних даних: наявність травми; скаргах на біль, нудоту, блювоту; даних клінічного дослідження: болюча пальпація, тимпаніт при перкусії, симптом Щьоткіна-Блюмберга. Важливі також додаткові методи дослідження: оглядова рентгенограма органів черевної порожнини (наявність вільного газу під куполами діафрагми вказує на розрив порожнистого органа, в заочеревинному просторі - на ушкодження дванадцятипалої, ободової, прямої кишок, стирання контурів m.ileopsoas - на заочеревинну гематому, перелом нижніх ребер може свідчити про розрив печінки чи селезінки, петлі кишок у грудній клітці - на розрив діафрагми); КТ-дослідження; лапароскопічне дослідження.

Лікування ушкодження порожнистих органів черевної порожнини. Проникаючі ушкодження порожнистих органів черевної порожнини є абсолютним показанням до невідкладної лапаротомії під загальним знеболенням. Пропонуються наступні методи оперативних втручань:

1. Рану шлунку ушивають дворядним швом з дренуванням черевної порожнини;

2. Ушкодження кишечника: рани ушиваються дворядними швами, при відривах кишки від брижі, кишку видаляють з накладенням анастомозу “кінець до кінця”;

3. При важкому стані дитини, або різко вираженому перитоніті операцію закінчують виконанням подвійної ілеостомії за Мікулічем;

4. При проникаючих ранах товстої кишки на фоні перитоніту рану виводять на передню черевну стінку у вигляді протиприродного відхідника.

МАТЕРІАЛИ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ.

Ситуаційні завдання:

1. У приймальне відділення доставлена дитина 9-ти років машиною швидкої допомоги. Хлопчик 15 хвилин тому був збитий автомашиною. Дитина у свідомості, на питання не відповідає, млява, адинамічна, шкірні покриви бліді, пульс на периферичних судинах нитковидний, напружений, ЧСС 95 уд. у хв. АТ 70/0 мм рт. ст. При огляді у ділянці правого підребер'я є садна.

1.Ваш можливий діагноз?

2.Визначите подальшу тактику.

2. Хлопчик 10 років надійшов у клініку через 40 хвилин після падіння з дерева зі скаргами на болі в лівому стегні, лівому передпліччі, грудної клітки та черевної порожнини. При обстеженні виявлені набряк, деформація стегна та передпліччя, обмеження рухів кінцівок, садна в лівій половині грудної клітки, пульс - 110 ударів у хвилину, АТ 90/50 мм. рт. ст.

1.Поставте попередній діагноз.

2. Складіть план обстеження.

3. Дівчинка 13 років госпіталізована в ургентне відділення. При огляді потерпілого після дорожньої катастрофи через 6 годин спостерігається ціаноз, утруднене дихання. Стан хворого тяжкий, права половина грудної клітини відстає у акті дихання, міжреберні проміжки розширені справа, при перкусії коробковий звук, відсутнє дихання при аускультації.

1. Перелікуйте методи, які допоможуть в постановці діагнозу?

2. Ваш попередній діагноз?

3. В чому полягає невідкладна допомога?

4. Дитина 5 років була травмована при автомобільній аварії. Прибувши через 20 хвилин на місце події, лікар швидкої допомоги встановив наступне. Дитина в повній свідомості, різко збуджена, бліда, тіло вкрите потом. Дихання, ЦНС, голова, грудна клітка, хребет, живіт - без клінічних ознак ушкодження. Пульс 140уд./хв., артеріальний тиск - 90/45 мм рт. ст. Реакція наповнення піднігтьових капілярів – З сек. Ліве стегно деформоване у верхній частині, пальпація його викликає збудження дитини й крик, активні рухи в суглобах лівої кінцівки відсутні. На лівому боці таза - садно й поширена підшкірна гематома. Пальпація крила лівої клубової кістки спричиняє різкий біль і захисну реакцію дитини (відкидає руку лікаря). Діагноз лікаря швидкоїдопомоги:множинна травма - перелом лівої стегнової кістки із зміщенням уламків, перелом лівої клубової кістки, забій м'яких тканин. Травматичний шок (ступінь важкості не вказаний).

1.Що є ранніми ознаками травматичного шоку у дітей?

2. При наявності травматичного шоку з чого треба розпочинати лікування?

3. Які ускладнення можуть виникнути у даного хворого?

5. До стаціонару надійшла дівчинка 6,5 років, батьки із скаргами на підвищення температури до 37,6ºС, занепокоєння, біль під час ковтання та дисфагію. Із анамнезу дитині проводили ендоскопічне дослідження з приводу гастриту.

1. Який найбільш імовірний діагноз у хворого?

2. Перелікуйте методи діагностики?

3. Яке лікування треба призначити?

Тестові завдання.

Завдання № 1

Хлопчик 9 років поступив в хірургічне відділення з закритою травмою живота – упав на паркан лівим боком. Стан середнього ступеню тяжкості: блідий, пульс 122 удари за хвилину, позитивний симптом Куленкампфа. При УЗД підтверджено ушкодження селезінки. Який з критеріїв буде головним при виборі лікувальної тактики?

Локалізація ушкодження
Протяжність розриву
Наявність гемоперитонеума
Стабілізація гемодинаміки після інфузійної терапії
Відсутність гемоперитонеума

Завдання № 2

Дитина 8 років доставлена в клініку через 1 годину після травми живота. Живіт збільшений в об’ємі. При перкусії живота – тимпаніт, печінкова тупість відсутня. Розлита болючість по всьому животу, виражене напруження м’язів передньої черевної стінки. Який найбільш вірогідний діагноз?

Ушкодження порожнистого органу, перитоніт
Підкапсульна гематома печінки
Розрив підшлункової залози, перитоніт
Ушкодження печінки, внутрішньочеревна кровотеча
Ушкодження селезінки

Завдання № 3

Хлопчик 12 років прооперований з приводу ушкодження печінки. Виконано ушивання. Через 2 тижні після операції виникло блювання з домішками крові. Яке найбільш ймовірне джерело кровотечі?

Виразка шлунка
Виразка 12-палої кишки
Кровотеча із вен стравоходу
Синдром Мелорі-Вейса
Гемобілія

Завдання № 4

Дитину 4 років годину назад вдарили у живіт. Стан середньої тяжкості, вимушене положення в ліжку. Шкірні покриви бліді, пульс 180 уд. за хвилину. Навантаження на ліву реберну дугу болюче, позитивний симптом Куленкампфа. Макроскопічно сеча не змінена. Який ймовірний діагноз?

Ушкодження нирки, заочеревинна гематома
Розрив селезінки, внутрішньочеревна кровотеча
Ушкодження підшлункової залози
Розрив порожнистого органу, перитоніт
Ушкодження діафрагми

Завдання № 5

Дівчинка 4 років поступила в хірургічне відділення з приводу закритої травми живота. Діагностовано ушкодження селезінки з відривом ніжки. Виконана спленектомія. Які наслідки загрожують дитині в подальшому?

Алергічні реакції
Відставання в фізичному розвитку
Виникнення діабету
Розвиток анемії
Велика вірогідність септичних проявів