Диагноз: Рецидивирующий бронхит. ДН-0
История болезни
Основной диагноз:Рецидивирующий бронхит .ДН-0
Сопутствующее заболевание: Двухсторонний катаральный ринит.
Куратор :Атмурзаева М.Х 507 Лд
Альмова Амелия
Дата рождения: 11.04.2013
Диагноз: Рецидивирующий бронхит. ДН-0
Ребенок с 4 дня жизни находится в "Доме ребенка"
Жалобы на приступообразный сухой, иногда – влажный кашель, возникающий чаще в ночное время до трех раз за ночь. Продолжительность приступов до 40 минут.
Так же жалобы на снижение аппетита, плохой сон, вялость, беспокойство.
Анамнез заболевания :
Кашель беспокоит с 4-х месячного возраста. В 6,5 месяцев проконсультирован у пульмонолога, патологии не выявленно. В июле 2013 года ребенок находился на стационарном лечении в ЦРБ с диагнозом: Острый бронхит. С июля по ноябрь 2014 года 5 раз перенесла ОРВИ. 19.11.2014 поступил в РДКБ с целью уточнения диагноза и лечения.
Анамнез жизни:
Ребенок от первой беременности.
Сводка патологических данных:
Преэклампсия средней степени тяжести на фоне первичной АГ I.
Фетоплацентарная недостаточность.
Уреаплазмоз.
Первородящая в 26 лет.
Роды преждевременный в 35-36 недель, операция кесарево сечения.
Внутриутробная гипоксия плода. Оценка по шкале Апгар: 7-8 баллов.
При рождении масса: 2290 г., длинна: 49 см.
Диагноз при рождении: постгипоксическая энцефалопатия.
К груди приложенна на вторые сутки. Лактация нормальная.
Время отпадения пуповины: четвертые сутки.
На четвертый день жизнь ребенок поступил в "Дом ребенка".
Развитие на первом году жизни по возрасту. В 1 год молочные зубы 4/4
Вскармливание искусственной с 4 дня рождения.
Перенесенные заболевания:
ОРВИ 4-6 раза в год. Постгипоксическая энцефалопатия. Острый бронхит 2007г.
Аллергологический анамнез без особенностей.
Прививки по возрасту.
Социальный анамнез:
Ребенок находиться в "Доме Ребенка",мать на заработках в другом городе,отца нет.
Объективное обследование:
Рост 86 см
Масса 20 кг
Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, настроение ровное, спокойное.
Исследование кожных покровов:
Кожные покровы чистые, бледные.
Ногти гладкие, блестящие, розового цвета. Края гладкие, поперечной исчерчености нет.
Волосы пигментированы, растут равномерно, перхоти, педикулеза нет.
Кожа эластичная, влажность повышена.
Исследование ПЖК: 1,5см на животе развита хорошо,отеков нет.
Исследование лимфоузлов:
Увеличение подчелюстных л/у до II размера с обеих сторон. Безболезненн, эластичны, подвижны.
Исследование мышечной системы:
Развитие мышечной системы среднее, симметричное.
Тонус мышц сохранен, на симметричных местах одинаков. Пассивные и активные движения в полном объеме. При пальпации болезненности в мышцах нет.
Исследование костной системы:
Походка правильная. Голова округлой формы, симметричная, мозговой череп преобладает над лицевым.
Глазные щели симметричны, края ушных раковин на одном уровне. Прикус прямой, верхние резцы поражены кариесом.
Грудная клетка цилиндрическая, симметричная, осанка правильная, физиологические изгибы позвоночника умеренно выражены. Правые и левые конечности одинаковой длинны, пропорциональны.
Кости плотные, гладкие, при пальпации и перкуссии безболезненны.
Дыхательная система
Дыхание через нос затруднено, выделения слизистого характера, скудные. Кашель чаще сухой, мокрота отделяется с трудом, голос не изменен. Дыхание смешанного типа, ритмичное, ЧДД – 32 движений в минуту. Объективных признаков одышки нет.
Участие обеих половин грудной клетки в акте дыхания симметричное, выбухания/западения межреберных промежутков не наблюдается.
Слизистая оболочка зева, задней стенки глотки гиперемирована. Миндалины не изменены.
Пальпация:
Грудная клетка резистентна, при пальпации безболезненна. Голосовое дрожание над симметричными участками легких не изменено, шума трения плевры, крепитации нет. Экскурсия грудной клетки 2 см.
Сравнительная перкуссия:
Перкуторный звук с коробочным оттенком.
Границы легких:
| Опознавательная линия | Справа | Слева |
| Средино-ключичная | VI ребро | - |
| Среднеподмышечная | VIII ребро | VIII ребро |
| Лопаточная | X ребро | X ребро |
| Паравертебральная | IX грудной позвонок |
Активная подвижность нижних границ легких:
| Опознавательная линия | Справа | Слева |
| Средино-ключичная | 1,5 | - |
| Среднеподмышечная | ||
| Лопаточная | 1,5 |
Симптомы увеличения внутригрудных лимфоузлов отрицательно
Аускультация:
Дыхание жесткое , выслушиваются сухие свистящие хрипы.
Сердечно-сосудистая система:
Грудная клетка обычной формы, деформации, втяжения межреберных промежутков нет. Пульсации крупных сосудов, набухлости вен нет.
Верхушечный толчок визуально не определяется. Эпигастральной пульсации нет, форма пальцев обычная.
Пальпация:
Верхушечный толчок локализуется в V межреберье, на 1 см кнаружи от средино-ключичной линии, площадь 1х1 см., ритмичный, средней силы и высоты.
Симптом «кошачьего мурлыкания» отрицательно.
Пульс синхронный, ритмичный, нормального наполнения и напряжения, средней силы и величины. ЧСС 124 удара в минуту.
Перкуссия:
Границы относительной и абсолютной тупости сердца:
| Граница | Относительная тупость | Абсолютная тупость |
| Правая | По парастернальной линии | По левому краю грудины. |
| Левая | 1,5 см кнаружи от средино-ключичной линии | Посередине между левой сосковой и средино-ключичной линией |
| Верхняя | II ребро по парастернальной линии | III ребро |
| Поперечник | 8 см | 4 см |
Аускультация:
Сердечные тоны ясные ритмичные. В первой и второй точках аускультации I тон громче II. В третьей и четвертой точках II тон громче I. Усиления/ослабления, акцентуации тонов нет. На верхушке сердца выслушивается систолический шум. Шум не проводится, с тонами сердца не связан, при глубоком вдохе, перемене положения (из вертикального в горизонтальное) исчезает.
АД: 100/65
Система пищеварения
Живот плоский, симметричный. Брюшная стенка участвует в дыхании, видимой перистальтики нет.
Поверхностная пальпация:
Болезненности, напряжения брюшной стенки нет.
Глубокая пальпация:
Сигмовидная кишка пальпируется в виде плотного тяжа диаметром 1,5-2 см, не урчит, смещаемость 1-1,5 см. Слепая кишка мягкая, эластичная, безболезненная, диаметр 3-3,5 см. Терминальный отдел подвздошной кишки безболезненный, не смещается, диаметр 1 см. Восходящая ободочная кишка диаметром 1,5 см, эластичная, безболезненная, смещаемость 1-2 см. Нисходящая ободочная диаметром 2 см, безболезненная, мягкая, урчит.
Большая кривизна желудка пальпируется на 2 см выше пупка. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде умеренно плотного цилиндра, диаметром 1,5-2 см. безболезненна, не урчит, смещаемость 1,5 см.
Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см. Нижний край безболезненный, острый, гладкий, эластичный.
Зона Шофара, точки проекции поджелудочной железы безболезненны. Пузырные симптомы отрицательно. Селезенка не пальпируется.
Перкуссия:
Свободной жидкости в животе нет. При аускультации перистальтика отсутствует. Стул регулярный, оформленный, без особенностей.
Мочевыделительная система:
Кожные покровы физиологической окраски, одутловатости, отеков нет. В области поясницы без особенностей.
Почки по Боткину и Образцову не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Дизурических расстройств нет.
Эндокринная система:
Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательны. Нистагма нет.
Щитовидная железа не пальпируется. Симптомы Хвостека, Труссо, Люста отрицательны.
Нервная система:
Тонус мышц избирательно повышен. Спонтанной моторики нет. Сухожильные рефлексы, черепно-мозговая иннервация симметричны. Менингиальные симптомы отрицательно. Внимание и память не нарушены.
Нервно-психическое развитие:
Говорит внятно ,изъясняется,идет на контакт
Предварительный диагноз : Рецидивирующий Бронхит Дн-0
Общий анализ крови
Биохимический анализ крови
Иммунологический анализ
Общий анализ мочи
Рентгенография грудной клетки
А так же назначить консультации специалистов:
Невролога
Кардиолога
Оториноляринголога
Данные лабораторных методов исследования:
1. Общий анализ крови: 25.11.07
Эритроциты: 4,72х1012/л
Лейкоциты: 8,9х109 /л
Тромбоциты 120х109 /л
Гемоглобин: 115 г/л
Гематокрит: 33%
Базофилы: 1%
Эозинофилы 2%
С/ядерные: 32%
Лимфоциты: 57%
Моноциты: 8%
2. Белковые фракции: 19 ноября 25 ноября Норма
альбумины: 66,38% 48,44% 53-68%
глобулины:
б1 2,54% 1,85% 2-5%
б 2 15,07% 11,0% 7-10%
в 11,2% 8,18% 8-13%
г 4,7% 3,43% 13-21%
общий белок: 1,08г/л 1,2-2г/л
4. Общий анализ мочи: 19.11.07
Светло-желтая
Плотность 1011 г/л
pH нейтральная
белок: нет
эпителий плоский: 1-2-1 в поле зрения
эритроциты: нет
лейкоциты: нет
5. Рентгенография грудной клетки в прямой проекции
Заключение: на фоне повышенной воздушности легочной ткани обнаружено симметричное усиление легочного рисунка и незначительное расширение корней легких. Данных за пневмонию нет.
Консультации специалистов:
ЛОР: Острый двусторонний катаральный ринит.
Кардиолог: Без патологии.
.
Дифференциальный диагноз:
Острый бронхит.
Основным синдромом острого бронхита является сухой, часто навязчивый кашель, иногда сопровождающийся болями в загрудинном пространстве и чувством сдавления в груди. С развитием болезни кашель становится продуктивным и смягчается. Аускультативно ОБ проявляется диффузными сухими средне- и крупно пузырчатыми хрипами, изменяющимися при кашле. Перкуторные изменения отсутствуют. Гематологические сдвиги неспецифичны и зависят от этиологии бронхита. Возможно повышение СОЭ, небольшой нейтрофилез со сдвигом влево, на фоне нормального или чуть сниженного числа лейкоцитов. Рентгенологическая картина у таких больных сводится к незначительному усилению рисунка, чаще в прикорневой зоне. Длительность неосложненного простого бронхита обычно не превышает двух недель.
Бронхолит или обструктивный бронхит характеризуется наличием одышки, чаще инспираторной, до 60-70 движений в минуту. На вторые – третьи сутки у больного иногда развивается цианоз. Кашель носит сухой характер. Дыхательные расстройства постепенно нарастают, чаще на фоне субфебрильной температуры. Ребенок становится беспокойным, иногда возможна рвота. При аускультации выслушиваются множественные мелкопузырчатые хрипы на фоне удлиненного свистящего выдоха. Перкуторно определяется повышенная воздушность грудной клетки (коробочный оттенок), уменьшение границ тупости сердца, опущение нижней границы легких. Рентгенологически определяют вздутие легких, усиление бронхолегочного рисунка. Заболевание обычно продолжается до десяти-четырнадцати дней.
Хроническая пневмония чаще всего сопровождается триадой симптомов: продуктивный кашель различной интенсивности. Характер мокроты зависит от тяжести и стадии болезни и меняется от гнойного до серозного. При объективном исследовании можно выявить уплощение грудной клетки на стороне поражения. При перкуссии можно определить укорочение и притупление перкуторного звука на стороне поражения. Аускультативная картина несколько богаче. Закономерны и типичны у таких больных стойкие влажные хрипы, ослабление дыхания. Возможно хриплое «скрипучее» дыхание. На рентгенограмме выявляются участки затемнения, очертаниями повторяющие доли легкого, усиление легочного рисунка, смещение органов средостения на здоровую сторону. Картина периферической крови во многом зависит от периода заболевания. При обострении наблюдают повышение СОЭ, незначительный лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом формулы влево. У части больных наблюдается лейкоцитоз.
Клиническая картина рацидивирующего бронхита складывается из симптомов острого бронхита, но протекает более стерто. Кашель в начале заболевания сухой, может в последующем сменятся влажным на не обязательно. Кашель может провоцироваться охлаждением и физической нагрузкой. Перкуторный звук мало изменяется и может носить коробочный оттенок. Аускультативная картина также разнообразна. На фоне жестковатого дыхания выслушиваются непостоянные единичные проводные хрипы, часто с одной стороны. Показатели периферической крови практически не изменяются. Возможно небольшое повышение СОЭ. На рентгенограмме можно выявить повышение прозрачности легочной ткани и некоторое усиление бронхолегочного рисунка. Частые рецидивы до 3-4х недель, на фоне частых ОРЗ, респираторный анамнез и анамнез жизни позволяют достоверно установить диагноз рецидивирующий бронхит.
Таким образом, основываясь на данных анамнеза (жалобы на приступообразный сухой кашель, возникающий чаще в ночное время, частые, продолжительные рецидивы на фоне ОРЗ 2-3 раза в год), данных физикальных методов (Хриплое дыхание, единичные проводные хрипы над поверхностью легких, перкуторный звук с коробочным оттенком, заложенность носа, параоральный и параорбитальный цианоз), и инструментальных методов (Рентгенография грудной: на фоне повышенной воздушности легочной ткани обнаружено симметричное усиление легочного рисунка и незначительное расширение корней легких. Данных за пневмонию нет), ставлю окончательный диагноз:
Основной: Рецидивирующий бронхит. ДН-0
Сопутсвующее заболевание :Острый двухсторонний катаральный ринит.
Лечение:
Лечение:
Режим: Полупостельный.
Диета: Стол № 5
Медикаментозное лечение:
RP: “lazolvan” 25.0
D.S Внутрь по 2.5 мл 2 раза в сутки
RP: Tab. “Ketotifen ” 0,001 № 20
D.S. Принимать внутрь по Ѕ таблетки 2 раза в сутки
RP: Salbutamoli 0,002
D.t.d.n 10 in tabulletis
S. По одной таблетке два раза в день
ЛФК
Дыхательная гимнастика
Массаж
Дневник курации
| Дата | Состояние больного | Назначения |
| 30.11 ЧСС - 125 ЧДД - 31 | Жалобы на приступы кашля возникающие при физической нагрузке. Состояние удовлетворительное, ребенок активен. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Дыхание через нос затруднено, выделения из носа слизистого характера. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. | |
| 3.12 ЧСС - 125 ЧДД - 30 | Жалобы сохраняются. Состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Дыхание через нос затруднено, выделения из носа слизистого характера. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. | То же |
| 4.12 ЧСС - 125 ЧДД - 30 | Жалоб нет. Выходные провел спокойно. Состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Дыхание через нос затруднено, выделения из носа слизистого характера. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. | То же |
Эпикриз.
Альмова Амелия ,дата рождения 11.04.2013 Хронический бронхит. ДН-0. Двухсторонний катаральный ринит.
Получает лечение:
Лазолван по 2.5 мл 2 раза в сутки
Кетотифен 0,001 по Ѕ таблетки 2 раза в сутки
Cальбутамол” 100 мкг через спейсер по 1 дозе 1 раз в день
ЛФК
Массаж
За время проведения лечения состояние улудшилось.