Классификация антиаритмических средств
Содержание
· Электрофизиология сердца
· Антиаритмические средства
· Классификация
· Фармакодинамика и фармакокинетика
Электрофизиология сердца.
Миокард относится к активно возбудимым средам. Он способен как генерировать, так и проводить электрические импульсы. Зародившись в синоатриальном узле, импульс по миокарду предсердий и межпредсердным путям быстрого проведения (пучки Бахмана, Венкебаха и Тореля) устремляется к атриовентрикулярному узлу, где скорость проведения самая низкая в проводящей системе сердца. В результате возникает так называемая атриовентрикулярная задержка. Это способствует тому, что предсердия успевают сократиться раньше желудочков. Далее импульс проходит в ствол пучка Гиса, затем через ножки пучка Гиса и проводящие волокна Пуркинье попадает в рабочий миокард желудочков, приводя к их сокращению (Рис. 1).[4] При некоторых формах врожденной патологии отмечается дополнительных путей предсердно-желудочкового проведения: пучки Кента при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта[5] и пучок Джеймса при синдроме Клерка-Леви-Кристеско[6]. Пучки Кента обычно расположены с латеральных сторон фиброзных колец и связывают миокард предсердий с базальными отделами миокарда желудочков. Пучок Джеймса начинается в миокарде, чаще всего, левого предсердия и, огибая с медиальной стороны фиброзное кольцо, проникает в межжелудочковую перегородку, где напрямую контактирует со стволом пучка Гиса. Наличие этих пучков в некоторых случаях может приводить к пароксизмам тахикардии.
Способность к зарождению импульсов в норме имеется только у клеток проводящей системы сердца. Выделяют несколько фаз их потенциалов действия.
Фаза 0 — быстрая деполяризация. Генерируется входящим кальциевым током в синоатриальном и атриовентрикулярном узлах и входящим натриевым током в стволе и ножках пучка Гиса, а также проводящих волокнах Пуркинье.
Фаза 1 — начальная реполяризация. Генерируется исходящим калиевым током.
Фаза 2 — плато. Возникает благодаря входящему кальциевому току.
Фаза 3 — конечная реполяризация. Как и фаза 1, генерируется исходящим калиевым током.
Фаза 4 — медленная диастолическая деполяризация. Возникает благодаря входящему кальциевому току в узлах и входящему натриевому току в остальных отделах проводящей системы сердца.
Потенциал действия узлов значительно отличается от потенциала действия других областей сердца. В нем практически отсутствуют фаза 1 и фаза 2.
Потенциал действия рабочего миокарда желудочков очень похож на потенциал действия конечного волокна Пуркинье. Основное отличие — фаза 4. У волокон Пуркинье это медленная диастолическая деполяризация а у рабочего кардиомиоцита — потенциал покоя.
Потенциал действия патологических путей атриовентрикулярного проведения: Кента и Джеймса очень похож на таковой у ножек пучка Гиса и волокон Пуркинье. Эти пути также возбуждаются входящим натриевым током.
Антиаритмические средства
Для устранения эктопических нарушений ритма сердца антиаритмические средства должны оказывать определенное воздействие на электрофизиологические свойства клеток миокарда, осуществляемое различными путями:
• замедлением скорости потенциала действия, способствующим замедлению проведения возбуждения. Такое влияние оказывают в терапевтических дозах хинидин, новокаинамид и аймалин. «Чистые» бета-адреноблокаторы и амиодарон не влияют на скорость нарастания потенциала действия;
• снижением возбудимости миокарда. Этим свойством обладают большинство антиаритмических средств и сердечные гликозиды.
• удлинением времени эффективной рефрактерности, что имеет значение для устранения импульсов, возникающих через слишком малый интервал после нормального сокращения, а также при тахикардиях. Период эффективной рефрактерности удлиняется под влиянием хинидина, новокаинамид;
• сокращением периода относительной рефрактерности, которое наступает под влиянием ксикаина (лидокаина) и дифенина, приводит к укорочению интервала, при котором внеочередной импульс может вызвать сокращения сердца;
• угнетением очагов эктопического автоматизма, которое связано с удлинением времени диастолической деполяризации. Этим свойством в наибольшей степени обладают аймалин, хинидин и новокаинамид, в меньшей — дифинин;
• увеличением скорости проведения возбуждения, что может способствовать гомогенизации проведения возбуждения и препятствовать феномену «повторного входа» (re-entre). Таков механизм действия изадрина;
• устранением различия в скорости проведения возбуждения и показателях рефрактерности соседних волокон (устранение феномена «повторного входа»). Такой эффект дают бета-адреноблокаторы.
• угнетением следовых потенциалов, что, по-видимому, оказало бы существенное влияние на нарушения ритма сердца;
• снижением чувствительности сердца к электрическому разряду и уменьшением опасности возникновения фибрилляции желудочков.
В настоящее время считается, что аритмии возникают либо вследствие нарушений процессов импульсообразования, либо в результате нарушений распространения возбуждения по сердцу, либо, наконец, вследствие сочетания обоих механизмов. В связи с этим об эффективности различных антиаритмических препаратов судят по их влиянию на один из перечисленных механизмов развития аритмий и связанные с ними трансмембранные ионные токи.
Классификация антиаритмических средств
В настоящее время существуют две классификации ААС: традиционная по Е. Vaughan-Williams (1969) и так называемый сицилианский гамбит (1994). Первая классификация, несмотря на очевидные ограничения, сохраняет свою актуальность и сейчас благодаря компактности, принципу построения (влияние ААС на ионные каналы и рецепторы мембран) и традиции. Сицилианский гамбит предложен с целью устранения недостатков предыдущей системы, таких как: наличие препаратов, не вошедших в нее, не- возможность четкой классификации отдельных ААС, отсутствие характеристики важных дополнительных эффектов и свойств ААС. Между тем, создание большой таблицы, учитывающей все известные особенности действия ААС, не является классификацией в строгом смысле слова, так как не имеет единого принципа построения. Это скорее справочник, позволяющий индивидуализировать лечение пациента.
Таким образом, аналитические достоинства сицилианского гамбита не вполне компенсируют его громоздкость и невозможность
практических обобщений, касающихся ААС. Поэтому при несомненной ценности, эта классификация еще редко используется в клинической практике.
Классификация антиаритмических средств (Vaughan-Williams ., 1969, с изменениями и дополнениями)
I класс - средства, блокирующие натриевые каналы - замедляющие деполяризацию:
- умеренное замедление деполяризации и реполяризации:
• Хинидин, прокаинамид, дизопирамид, аймалин.
IB - минимальное замедление деполяризации, укорочение реполяризации:
• Лидокаин, тримекаин, мексилетин, токаинид, дифенилгидантоин, карбамазепин.
IС - выраженное замедление деполяризации, минимальное - реполяризации:
• Флекаинид, энкаинид, лоркаинид, пропафенон, этмозин, этацизин, аллапинин.
II класс - блокаторы -адренергических рецепторов:
• Пропранолол, метопролол, атенолол, эсмолол, надолол, L-co- талол* и др.
III класс - средства, блокирующие калиевые каналы - замедляющие реполяризацию:
• Амиодарон, D-соталол*, ибутилид, дофетилид, бретилий, тедисамил, азимилид, дронедарон, нибентан.
IV класс - блокаторы кальциевых каналов - замедление автоматизма иАВ-проведения:
• Верапамил, дилтиазем, бепридил, галлопамил, тиапамил.
Лекарственные средства, обладающие антиаритмическими свойствами, не вошедшие в классификацию Е. Vaughan-Williams
I. Препараты с первичным антиаритмическим действием:
• Аденозин и аденозина трифосфат (АТФ) - активаторы калиевых каналов.
• Алиндин - блокатор хлорного тока.
• Ивабрадин - ингибитор If-каналов (медленного тока натрия и калия).
• Сердечные гликозиды (дигоксин, строфантин).
* В составе препарата соталол (смесь L-соталола и D-соталола).
• Электролиты (препараты калия, магния).
II. Препараты со вторичным антиаритмическим действием:
• Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (каптоприл, эналаприл и пр.).
• Статины (симвастатин, аторвастатин и пр.).
• Полиненасыщенныежирные кислоты (омакор).
Лекарственные средства для лечения брадиаритмий (не предназначены для лечения органических дисфункций САУ и АВУ)
• М-холиноблокаторы:
- атропин, препараты красавки.
• Дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов:
- нифедипин, амлодипин, фелодипин.
• Ингибиторы фосфодиэстеразы:
- теофиллин.
Нефармакологические методы лечения аритмий
Электрическое воздействие:
• Кардиоверсия/Дефибрилляция (наружная, чреспищеводная, внутрисердечная).
• Имплантация кардиовертера-дефибриллятора.
• Электрокардиостимуляция (временная и постоянная). Физическое воздействие (радиочастотная аблация, криоили лазерная деструкция, иссечение очага аритмии):
• Деструкция аритмогенных зон (ДПП, каналов петли re-entry, очагов аритмии).
• Изоляция аритмогенного очага (аблация АВУ, изоляция предсердия и пр.).
• Иссечение аритмогенного участка миокарда (пластика аневризмы и т. д.).