Дом. адрес: г. Алматы, Заря-Восток ул. Айнабулакская 24

Выписка из истории болезни № 7339 стационарного больного

Республика Казахстан. 050093 г. Алматы, ул. Толе би 93

Факс (3272) 279-89-98

Городской кардиологический центр

Кардиологическое отделение № 4, тел. 261-71-03

Пациент(ка): Сейтахунова Х.Ш.

Дата рождения:03.03.1962 г. Возраст: 52 лет.

Дата поступления: 03.10.14.г. Дата выписки:13.10.14. г.

Дом. адрес: г. Алматы, Заря-Восток ул. Айнабулакская 24

Дом. телефон:

Клинический диагноз: ИБС. Нестабильная стенокардия III В класс по Браунвальду. Артериальная гипертензия III ст. Р 4. ХСН 2Аст, III ФК (NYHA). Хронический пиелонефрит, обострение ХПН 0.

Жалобы при поступлении: давящие, колющие боли в области сердца, без иррадиации, продолжительностью более 10 мин, головную боль, головокружение, общую слабость, одышку при незначительной физической нагрузке.

Анамнез заболевания: ИБС в течении нескольких лет. ОИМ отрицает. КАГ ране не проводилась. АГ в течении многих лет с мах подъемом АД до 230/110 мм.рт.ст., адаптированное АД 120/80 мм.рт.ст. Прием гипотензивной терапии только при повышении АД (капотен). Данное ухудшение состояния в течении дня, когда появились давящие, колющие боли в области сердца. Боль усилилась в связи с чем обратилась в приемный покой ГКЦ, госпитализирована.

Анамнез жизни: Туберкулез, вирусные гепатиты, язвенную болезнь отрицает. Наследственность не отягощена. Вредные привычки отрицает. Аллергические реакции отрицает.

Объективные данные при поступлении: общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, питание удовлетворительно. Кожный покров обычной окраски ,чистые. умеренный цианоз губ. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Костно-мышечная система без видимой патологии. Периферических отеков нет. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Границы сердца: правая на 1, 0 см кнаружи от правого края грудины, левая: на 1 см кнаружи от среднеключичной линии, верхняя по III ребру. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, АД 160/80 мм.рт.ст., пульс 80 в минуту. При перкуссии над легкими легочный звук. Дыхание, везикулярное. ЧДД 20 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон .Стул ежедневный, обычного цвета.

Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования:

ОАК от03.10 .14:Эритроциты 4,0·1012/л, Hb113 г/л, Ht33 %, Тромбоциты 246·109/л, Лейкоциты 5,9·109/л П/я- 6, С/я- 56, Э-2 , М-14 , Л- 22, СОЭ-30 мм/час.

ОАК от 11.10.14:цв. Пок-0,86 , П/я-4 , С/я-36 , Э- 5, Б-0, М-15 , Л-40 , СОЭ- 15 мм/час.

Биохимический анализ от03.10 .14: общий белок 66 г/л, мочевина 8,2 ммоль/л, креатинин65 мг%, глюкоза 6,6 ммоль/л, кальций 1,15 ммоль/л, калий 4,24 ммоль/л, натрий 138,3 ммоль/л, АЛТ 15 Ме/л, АСТ 14 Ме/л, билирубин 14,0 мкмоль/л, холестерин 5,6 ммоль/л,клиренс креатинина 124,8.

Биохимический анализ от 07.10.14: холестерин 4,39 ммоль/л, ЛПВП 0,94 ммоль/л, ЛПНП 3,17 ммоль/л, триглицериды1,41 ммоль/л, КОА3,7 , риск 3,4 , ВЧ СРБ-8,2 мг\л.

Коагулограмма от05.10 .14:ККВ 38 '', АКТ 10 '', ПИ 83 %, Фибриноген А 4,0 г/л, Фибриноген Б (1+), РФМК (10,0).

Коагулограмма от 11.10.14:ККВ 36 '', АКТ 9 '', ПИ 101 %, Фибриноген А 4,4 г/л, Фибриноген Б (1+), РФМК (3,0).

Кардиомаркеры от03.10 .14: тропонин 0,011 ng/mL.

Кардиомаркеры от03.10 .14: тропонин 0,000 ng/mL,

Микрореакция от 03.10.14: отрицательный.

ОАМ от04.10 .14:уд.вес-1010, белок отр, эп.пл. 2-3 в п/з, лейкоциты 8-11в п/з.

ОАМ от 11.10.14:уд.вес-1010, белок отр, эп.пл. 3-4 в п/з, лейкоциты 1-2 в п/з.

Анализ определения форменных элементов мочи (07.10.14г.): лейкоциты - 3800, эритроциты-100, цилиндры-

Анализ кала на яйца гельминтов (03.10.14г.): отрицательная.

ЭКГ при поступлении: ритм синусовый с ЧСС- 70 в мин. Отклонение расположение электрической оси влево. Ишемия по задней стенке.

ЭКГ в динамике:ритм синусовый с ЧСС- 65 в мин. Отклонение расположение электрической оси влево. Ишемия по задней стенке уменьшилась.

ЭКГ при выписке: ритм синусовый с ЧСС- 60 в мин. Отклонение расположение электрической оси влево. Ишемия по задней стенке прошла.

ЭХОКГ от 09.10.14:МК Vmax 0,8 м/с, PG 2,5 мм рт.ст.ОА3,7 см, восх- 3,4; Vmax 1,1 м/с, PG 4,9 мм рт.ст., ТК Vmax 0,7 м/с, PG 2,1 мм рт.ст., регург 0 I степени ЛА , Vmax 1,0 м/с , ЛП 3,9 см, ПЖ- 2,2см, КДР4,7 см, КСР 3,3 см, КДО 103 мл, КСО 44мл, УО 59мл, ФИ 58 %, FS 30%, ТЗСЛЖ 1,2 см, ТМЖП1,2 см. Заключение:Стенка аорты умеренно склерозирована. Створки клапанов фиброзно уплотнены, раскрытие не ограничено. Камеры не расширены. Гипертрофия МЖП и ЗСЛЖ. Зон гипокинеза не выявлено. Глобальная сократительная функция в норме. Физиологическая регургитация на МК, ТК.

Рентгенография органов грудной клетки от 01.10.14: Хронический бронхит .

УЗИ почек от 07.11.14: Правая почка: 9,5*5,4 см, ТПС - 2,1 см, ЧЛС - несколько деформирована, уплотнена яркие включения, левая:9,4*4,8 см, ТПС -2,0 см, ЧЛС - несколько деформирована, уплотнена яркие включения. Заключение: Эхо признаки хр. воспалительного процесса в обеих почек. Микролитиаз.

Совместный осмотр з/о Баймахановым А.А. от 07.10.14: Диагноз и лечение согласованы.

Проведено лечение: глюкоза 5 % - 200,0 + инсулин 4 ед.+ хлорид калия 4% - 10,0 № 5; бисомор 2,5 мг 1 таб 1 раз вдень № 10, фозикард Н ¼ таб 1 раз вдень № 10, арикстра 2,5 мг п\к № 5, асстромбин 100 мг 1 таб 1 раз вдень № 10, кворекс 75 мг 1 таб 1 раз вдень № 10, симекар 10 мг 1 таб 1 раз вдень № 10, цеф 3 1,0 в\м 2 раз вдень № 6, метрид 100,0 в\в № 6.

За время нахождения в стационаре самочувствие больного улучшилось, боли в сердце не повторялись, одышка не беспокоит, гемодинамика стабилизировалась, на ЭКГ положительная динамика.

Объективно при выписке:Общее состояние на фоне проводимой терапии улучшилось, толерантность к физической нагрузке наросла. Общее состояние средней степени. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Периферических отеков нет. В легких перкуторно – легочный звук. Аускультативно – дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧД 18 в мин. Границы сердца расширены влево на 1 см. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 70 в мин. АД на левой руке 120/80 мм.рт.ст., АД на правой руке 120/80 мм.рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул однократно, оформленный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Выписывается под диспансерное наблюдение участкового терапевта, кардиолога с рекомендациями. Даны рекомендации. Актив передан в поликлинику.

Рекомендовано:

  1. Диета с ограничением приема поваренной соли, легко усваиваемых углеводов, животных жиров. Пища должна быть с достаточным содержанием белка, витаминов. Употребление в пищу морепродуктов или морской рыбы не менее 2 раза в неделю, продуктов богатых клетчаткой(овощи, гречневая крупа, геркулес).
  2. Кардикет 20мг х 2 раза в день до еды 1 месяц, далее моносан или оликард(короткими курсами). Изокет спрей 1-2 дозы под язык при болях, одышке.
  3. Аспирин (аспирин кардио, тромбо-АСС, кардиомагнил) 100 мг 1р/день вечером длительно.
  4. Кловикс 75 мг по 1 таблетке в день утром как минимум 12 месяцев
  5. Ультрокс 20 мг 1 раз в день после еды вечером 3 месяца под контролем уровня холестерина и ферментов
  6. Фозикард 10 мг 1 раз в день утром до еды, длительно под контролем АД (не ниже 110/70 мм.рт.ст)
  7. Конкор 5 мг по ½ таблетки 1 раз в день утром во время еды, длительно под контролем ЧСС (не ниже 55 в мин) и АД(не менее 110/60 мм.рт.ст).
  8. Милдронат 500 мг 1 таб 2 раз вдень 1 месяц.
  9. Контроль массы тела и объем выпитой и выделенной жидкости.

10. ЭКГ и ЭхоКГ в динамике

  1. КАГ в плановом порядке
  2. Встать на диспансерный учет у кардиологав в поликлинике по месту жительства
  3. Рекомендованную медикаментозную терапию не прерывать!