IV. Зміст навчального матеріалу
МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ ДЛЯ ВИКЛАДАЧІВ
ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ
| Навчальна дисципліна | Акушерство та гінекологія |
| Модуль 1. | Фізіологічний перебіг вагітності, пологів та післяпологового періоду. |
| Змістовний модуль 1. | Фізіологічний перебіг вагітності, пологів та післяпологового періоду. |
| Тема заняття | Фізіологія вагітності. Перинатальна охорона плода. Методи обстеження вагітних. Акушерська термінологія. (перше заняття) |
| Курс | |
| Факультет | медичний |
Вінниця - 2008
І. Науково-методичне обгрунтування теми
Профілактичний напрямок сучасного акушерства, динамічне спостереження за вагітною у жіночій консультації є головним завданням етапу поліклінічного обслуговування жіночого населення.
Основною метою системи антенатального нагляду є зниження високого рівня материнської та перинатальної смертності.
Вагітність є додатковим навантаженням на організм жінки. Для забезпечення життєдіяльності, росту і розвитку ембріона та плода в організмі матері відбуваються суттєві зміни, які стосуються практично всіх систем організму. Компенсаторні зміни в органах і системах організму вагітної призводять гомеостаз у стан нестійкої напруженої рівноваги. Порушення цієї рівноваги можуть спричинити зміни гомеостазу та реалізацію тієї чи іншої акушерської чи екстрагенітальної патології, про що треба знати лікарям всіх спеціальностей.
Діагностика вагітності у ранні строки (до 12 тижнів) важлива у загальній підготовці лікаря будь-якого фаху, оскільки раннє виявлення вагітності дозволяє своєчасно діагностувати акушерську та екстрагенітальну патологію і вирішувати питання щодо доцільності подальшого виношування вагітності.
II. Навчально-виховні цілі
Для формування умінь студент повинен знати:
1. Основні принципи антенатального нагляду.
2. Основні проблеми, які виникають під час антенатального нагляду та шляхи їх вирішення.
3. Зміни психологічного стану та в ЦНС, що спостерігаються у вагітних.
4. Зміни в ендокринній системі, що спостерігаються у вагітних.
5. Зміни в геніталіях та молочних залозах, що спостерігаються у вагітних.
6. Зміни в серцево-судинній, дихальної системах та системі крові, що спостерігаються у вагітних.
7. Зміни в шлунково-кишковому тракті та нирках, що спостерігаються у вагітних.
8. Зміни в обміні речовин, що спостерігаються у вагітних.
9. Зміни з боку шкіри, що спостерігаються у вагітних.
10. Зміни в кістково-м'язовій системі, що спостерігаються у вагітних.
11. Сумнівні, імовірні та достовірні ознаки вагітності та їх діагностичну цінність.
12. Діагностику вагітності у ранні строки методом гінекологічного обстеження.
13. Апаратні методи діагностики вагітності у ранні строки.
14. Протипоказання до апаратних методів дослідження у ранні строки.
15. Лабораторні (імунологічні) методи діагностики вагітності у ранні строки.
В результаті проведення заняття студент повинен уміти:
1. Діагностувати дискомфортні стани, що виникають під час вагітності.
2. Оцінити скарги жінки, які виникли у зв'язку з вагітністю.
3. Диференціювати фізіологічні зміни в організмі матері під час вагітності з патологічними.
4. Провести огляд зовнішніх статевих органів і шийки матки та оцінити їх стан.
5. Провести вагінальне дослідження та визначити розміри матки.
6. Скласти план додаткового обстеження для діагностики вагітності у ранні строки.
7. Оцінити результати апаратного та лабораторного (імунологічного) методів дослідження при вагітності ранніх строків.
III. Базові знання
1. Основні питання запліднення та розвитку ембріона і плода.
2. Поняття про імунологічні тести діагностики.
3. Методи загального обстеження.
4. Фізіологічні параметри стану органів і систем у жінок.
IV. Зміст навчального матеріалу
До вагітностей низького ризику, нормальних або неускладнених слід відносити вагітність, що не потребує у подальшому втручання спеціалістів. Усі інші вагітності пропонується віднести до вагітностей високого ризику.
До вагітності з спочатку завжди слід ставитися як до нормальної (фізіологічної). У цьому необхідно в першу чергу переконати жінку, вона має бути впевнена, що вагітність - це не хвороба. Таке ставлення вагітної до свого стану дасть змогу запобігти багатьох ускладнень, пов'язаних з емоційною напругою пацієнтки. У той же час медпрацівникам слід бути уважними відносно раннього розпізнавання ознак небезпеки, оскільки про жодну вагітність не можна сказати, що ускладнення не виникнуть.
Основними принципами антенатального нагляду мають бути:
• доступність допомоги, право пацієнтки вибору закладу та медичного спеціаліста;
• уважне та поважне відношення до всіх вагітних;
• можливість отримання повної інформації про мету та можливі результати усіх досліджень, методів лікування та препарати, що їх призначають під час вагітності, у тому числі з профілактичною метою;
• вагітні мають право відкласти на час будь-які або відмовитися взагалі від дослідження;
• ведення вагітності може здійснювати лікар акушер-гінеколог або підготовлена акушерка;
• кількість та частота відвідувань визначаються особливостями перебігу вагітності та/або потребами самої жінки, але їх кількість не повинна бути менше 4-х за весь період обстеження;
• тривалість кожного відвідування визначається бажанням пацієнтки та часом, що необхідним лікарю. При цьому найтривалішим є перше відвідування та відвідування, під час яких проводиться обговорення результатів дослідження;
• переоцінка стану матері та плода під час кожного відвідування;
• використовувати індивідуальні протоколи нагляду та догляду.
Антенатальний нагляд передбачає насамперед профілактику виникнення та розвитку ускладнень, що пов'язані з проблемами перебудови жіночого організму та його адаптації до вагітності.
До проблем і питань, що дуже часто супроводжують антенатальний догляд під час вагітності і на які лікар повинен дати відповідь відносяться: робота, заняття фізичною культурою та спортом, сексуальне життя, паління, алкоголь, вживання наркотиків, повітряні подорожі, поїздки на автомобілі, туристичні подорожі, харчування, прийом ліків, вітамінів та мікроелементів.
Під час вагітності в організмі жінки відбуваються суттєві зміни, які стосуються практично всіх систем організму.
Психологічний стан.Зміни психологічного стану проявляються у вигляді емоційних відчуттів: дратливість, депресія та ін.
На розвиток психологічних порушень під час вагітності впливають наступні фактори:
• гормональні і фізіологічні зміни;
• особисті властивості;
• соціально-економічний статус;
• відношення у сім'ї;
• невирішені конфлікти;
• генетична передлеглість (наприклад, до депресії);
• фізичні і психічні захворювання;
• вживання алкоголю та наркотиків.
Дискомфортні стани: втома, ранкова нудота/блювота, печія, закрепи, болі у спині, геморой, набряки ніг.
Імунна система
• пригнічуються фактори місцевого та загального імунітета в материнському організмі (що обумовлено дією ХГЛ, ПЛ, ГК, естрогенів, прогестерона, альфа-фетопротеїну тощо);
• формується імунологічна толерантність між материнським організмом і плодом.
Ендокринна система
• гіпоталамус: збільшується утворення окситоцину та вазопресину;
• гіпофіз: збільшення передньої долі гіпофізу за рахунок гіперплазії та гіпертрофії його клітин, зростає секреція гонадотропних гормонів, збільшується продукція пролактину, пригнічується продукція СТГ;
• щитоподібна залоза: збільшується у розмірах (у 35-40% вагітних), функція її збільшується, але залишається еутиреоїдною, підсилюється продукція тироксин-зв'язувального глобуліну (дія естрогенів), підвищуються рівні загального Т3 та Т4;
• паращитоподібні залози функціонують з підвищеною активністю, у разі зниження їх функції розвивається гіпокальціемія, що проявляється судомами, спазмами пілоричного відділу шлунку, астматичними явищами;
• наднирники підсилюють продукцію глюкокортикоїдів, що регулюють вуглеводний та білковий обмін і мінералокортикоїдів, що регулюють мінеральний обмін;
• підвищується інсулінорезистентність (чутливість до інсуліну знижується на 50-80%), знижується вживання тканинами глюкози, знижується рівень глюкози в крові;
• яєчники: утворюється нова залоза внутрішньої секреції - жовте тіло, що продукує прогестерон (знижує збудливість і скоротливу здатність матки, створює умови для імплантації плідного яйця та правильного розвитку вагітності), функціонує перші 3,5-4 місяці вагітності;
• плацента: з 7 доби вагітності відзначається зростання концентрацій хоріонічного гонадотропіну людини та прогестерону, естрогени синтезуються переважно комплексом плацента-плід з метаболітів холестерину матері і забезпечують ріст і розвиток матки, регуляцію біохімічних процесів у міометрії, збільшення активності ферментних систем, підвищення енергетичного обміну, накопичення глікогену та АТФ. Плацентарний лактоген (ПЛ) - утворюється синцитіотрофобластом плаценти з 5-6 тижня вагітності і його максимальна концентрація визначається на 36-37 тижні вагітності, потім його рівень знижується з 40-41 тижня. Концентрація ПЛ прямо корелює з масою плода і різко зростає у разі захворювання нирок у матері.
Центральна нервова система
• збуджуваність кори головного мозку знижується до 3-4 місяця, а потім поступове підвищення збуджуваності (формування у корі головного мозку вогнища підвищеної збудливості - гестаційної домінанти, що проявляється певною гальмованістю вагітної та спрямуванням її інтересів на виношування вагітності);
• знижена збуджуваність відділів ЦНС, які знаходяться нижче, а також рефлекторного апарату матки. Напередодні пологів збуджуваність спинного мозку і нервових елементів матки збільшується;
• змінюється тонус вегетативної нервової системи, що зумовлює на ранніх термінах вагітності такі симптоми, як сонливість, підвищену дратівливість, плаксивість, запаморочення.
Серцево-судинна система
• відзначається: зниження адаптації до фізичних навантажень; збільшення кровонаповнення яремних вен, набряклість периферичних тканин;
• серце: систолічний шум (95%) та систолічний ритм галопу (90%);
• центральна гемодинаміка: збільшення ОЦК на 35-45% за рахунок збільшення об'єму плазми;
• серцевий викид чи хвилинний об'єм серця (ХОС): підвищується на 30-40% починаючи з ранніх термінів вагітності і досягаючи максимуму у 20-24 тижні вагітності. У першій половині вагітності серцевий викид збільшується за рахунок зростання ударного об'єму серця (на ЗО - 40%). У другій половині вагітності переважно за рахунок підвищення частоти серцевих скорочень (ЧСС) на 15%. Зростання ХОС пояснюють дією на міокард плацентарних гормонів (естрогени і прогестерон) і частково як наслідок формування матково-плацентарного кола кровообігу;
• зниження систолічного і діастолічного AT з початку вагітності до 24 тижня вагітності (на 5-15 мм рт.ст від вихідного); зниження системного судинного опору на 21%; зниження опору легеневих судин на 35% (пояснюється судинорозширювальною дією прогестерону);
• периферичний судинний опір знижується (релаксивна дія на судинну стінку ХГЛ, естрогенів, прогестерону і формування матково-плацентарного кола кровообігу, який має низький судинний опір);
• центральний венозний тиск (ЦВТ) у III триместрі дорівнює у середньому 8 (4-12) см вод. ст., у невагітних 3,6 (2-5) см вод.ст.;
• збільшення венозного тиску (7-10 мм рт.ст.) у нижніх кінцівках (обумовлено механічним тиском матки на нижню порожнисту і вени тазу більш ніж у 10 разів зростаючим матковим кровотоком під час вагітності), розслаблювальною дією прогестерону на судинну стінку, зниженням осмотичного тиску крові, підвищеною проникненістю капілярів (дія прогестерону та альдостерону), зростанням внутрішньотканинного тиску (утримання натрію), що пояснює схильність до набряків, варикозного розширення вен та геморою;
• зміщення позиції серця ближче до горизонтальної і зменшення кута дуги аорти, що пов'язано з підняттям діафрагми і призводить до збільшення навантаження на лівий шлуночок серця;
• ЕКГ- зміщення електричної осі серця вліво.
Система крові
• об'єм плазми зростає з 2600 мл на 45% (1250 мл - перша вагітність, та 1500 мл під час наступних вагітностей) і становить 3900-4000 мл;
• загальний об'єм еритроцитів збільшується від 1400 мл на 33%, що пояснюється дією еритропоетину, хоріонічного гонадотропіну або плацентарного лактогену;
• фізіологічна гіперплазмія характеризується зниженням гематокритного числа до 30% , гемоглобіну з 135-140 до 110-120 г/л. і необхідна для потреб матері і плода, захищає від синдрому нижньої порожнинної вени, компенсує крововтрату під час пологів, знижує в'язкість крові і тим самим знижує периферійний опір;
• рівень гематокриту та альбуміну знижується на 25% (результат гемодилюції);
• рівень гемоглобіну змінюється і в середньому він становить до 12 тижнів вагітності 1227п, до 28 тижня - 1187л, до 40 тижня 1297л;
• кількість лейкоцитів збільшується у периферичній крові і в першому триместрі вагітності їх кількість становить 3000-15000/мм3, у другому та третьому триместрах 6000-16000/мм3, під час пологів кількість лейкоцитів може сягати 20 000-30 000/мм3;
• кількість тромбоцитів перебуває у межах нормальних (для вагітних) значень, але з прогресуванням вагітності має місце поступове зниження їх рівня;
• система гемостазу: притаманний стан гіперкоагуляції (протягом усієї вагітності постійно прогресує збільшення рівню фібриногену (І фактор) у 2 рази (до 600 мг%) та факторів VII-X, фібринолітична активність крові знижується;
• ШОЕ збільшується до 40 - 50 мм/год;
• зниження рС02 крові (на 15-20%), що сприяє переходу вуглекислоти через плаценту;
• підвищується рО2;
• збільшується доставка кисню до тканин та плаценти;
• підвищується екскреція бікарбонатів.
Дихальна система
• відзначається: поява задишки (65% жінок), набряки слизової носа, носові кровотечі, збільшення окружності грудної клітки, купол діафрагми підіймається на 4 см, розширюється нижня апертура грудної клітки;
• підвищується: потреба в кисні, тиск кисню, дихальний об'єм (30-40%), ємкість вдиху (5%), життєва ємкість легень, хвилинний об'єм (на 40%), тиск кисню;
• знижується - функціональний залишковий об'єм і об'єм видиху приблизно на 20%, загальна ємкість легень (на 5%), вміст вуглекислого газу (помірний дихальний алкалоз).
Шлунково-кишковий тракт
• апетит збільшується, іноді з незвичними смаковими пристрастями;
• відзначається: ранкова нудота (майже у 70% вагітних), частота якої максимально припадає на 8-10 тижні вагітності і припиняється між 14 і 16 тижнями (пояснюється підвищенням прогестерону, ХГЛ, розслабленням гладких м'язів шлунку);
• підвищується частота гінгівітів, можуть виникати рясно васкулярізовані пухлини, які регресують після родів;
• знижується вірогідність виникнення виразкової хвороби шлунку (пов'язують із підсиленням секреції муцину слизовою оболонкою шлунку та зниженням секреції соляної кислоти);
• збільшується ризик гастро-езофагального рефлюксу, що обумовлено гіпотонією стравоходу, зниженням тонусу шлунково-стравохідного сфінктера та анатомічним зміщенням шлунку;
• зростає частота (до 30%) закрепів (обумовлено зниженням перистальтики кишечника та розширенням гемороїдальних вен за рахунок підвищення центрального венозного тиску й дії прогестерону);
• підвищується ризик утворення жовчного каміння за рахунок розширення і погіршення евакуації жовчі з жовчного міхура та підвищення вмісту холестерину в крові;
• печінка: підсилюється кровообіг, розміри печінки не збільшуються, підвищується вміст лужної фосфатази (за рахунок додаткового утворення у плаценті), збільшується активність ACT, знижується продукція альбумінів і підвищується концентрація глобулінів, відбувається підвищення синтетичної функції печінки (ліпідемія з високим рівнем холестерину та його ефірів), знижується антитоксична функція печінки;
• збільшується частота геморою - результат закрепів, підвищеного венозного тиску і розслаблюючої дії прогестерону на судинну стінку.
Обмін речовин
• основний обмін збільшується на 20%;
• збільшується потреба у кілокалоріях у середньому до 2000 - 3200 ккал у день (150 ккал/день у І триместрі і 350 ккал/день у II та III триместрах вагітності);
• підсилюються пластичні процеси (перевага процесів анаболізму над процесами катаболізму);
• посилюється синтез РНК , що призводить до підвищення синтезу білків у рибосомах;
• жировий обмін - підвищується асиміляція жирів, знижується процес їх окислення, що призводить до накопичення в крові кетонових тіл, у-аміномасляної та ацетоуксусної кислот, збільшується відкладання жиру у різних органах та тканинах (наднирники, плацента, шкіра, молочні залози та ін.);
• вуглеводний обмін - лабільний вміст цукру в крові (деяке перевищення норми) і періодичне появлення цукру у сечі;
• обмін вітамінів і мікроелементів збільшується за рахунок значної активізації процесів клітинного метаболізму в організмі матері і плода.
Нирки
• анатомічні зміни: збільшення розміру нирок (у середньому на 1-1,5 см), розширення чашечно-лоханочної системи (на 15 мм у правій та на 5 мм у лівій нирці), збільшення діаметру сечівників на 2 см (частіше правого сечівника за рахунок повороту та зміщення матки вправо і притиснення сечівника до термінальної лінії тазу), обумовлюють підвищений ризик захворювання пієлонефритом. Дилятація сечових шляхів починається у І і досягає максимуму у II та III триместрах вагітності (пояснюється дією плацентарного прогестерону та меншою мірою стисненням сечових шляхів маткою);
• функціональні зміни: змінюється фільтраційна здатність нирок - до 16 тижня вагітності нирковий кровоплин зростає на 75%, клубочкова фільтрація підвищується вже з 10 доби вагітності до 50% (пов'язано з артеріоділатацією і вторинною затримкою Na та води в організмі). У II та III триместрах вагітності клубочкова фільтрація зменшується, а канальцева реабсорбція залишається незмінною, що спричиняє до збільшення загальної кількості рідини в організмі вагітної (до 7 літрів). Кліренс креатиніну збільшується на 40%, збільшується екскреція глюкози, фільтрація білків не змінюється. Іноді може бути фізіологічна (ортостатична) альбумінурія (сліди білка) та глюкозурія, що пов'язано з підвищенням проникності капілярів.
Геніталії
• розміри матки збільшуються, об'єм зростає в 1000 разів, вага матки збільшується з 50-60 г у невагітному стані до 1000 г у кінці вагітності (збільшення за рахунок переважно гіпертрофії клітин міометрію);
• форма матки подовжена, куляста на 8 тижні і знов подовжена на 16 тижні вагітності;
• позиція матки - матка виходить з порожнини тазу, повертається і нахиляється вправо;
• консистенція матки прогресивно пом'якшується, що зумовлено підвищеною васкулярізацією та наявністю амніотичної рідини;
• шийка матки розм'якається і стає цианотичною;
• межа між ендо- і екзоцервіксом - межа перехідного епітелію зміщується назовні і формується ектопія циліндричного епітелію, яку не можна розглядати як "ерозію";
• скорочення матки з першого триместра нерегулярні і безболісні (перейми Брекстон-Гіксона), але в пізніх термінах це спричиняє дискомфорт і може бути причиною хибного пологового болю;
• ємкість матки зростає з 4-8 мл у невагітному стані до 5000 мл у кінці вагітності;
• міометрій гіпертрофується (ефект естрогенів), гіперплазується (ефект прогестерону), окремі м'язові волокна подовжуються у 15 разів;
• кровоносні судини матки розширюються, подовжуються, особливо венозні, і новоутворюються, за рахунок чого матковий кровоплин зростає більш ніж у 10 разів (до вагітності він становить 2 - 3% хвилинного об'єму серця (ХОС), а в пізні терміни вагітності 20-30% ХОС - 500-700 мл/хв). Утворюється маткове коло кровообігу - "друге серце", яке тісно пов'язане з плацентарним і плодовим кровоплином;
• нервові елементи матки - збільшується кількість чутливих, баро-, осмо-, хе-мо- та інших рецепторів;
• біохімічні зміни - значне зростання кількості актоміозину, креатинфосфату і глікогену, зростає активність ферментних систем (АТФаза актоміозину та ін.), накопичуються високоенергетичні злуки (глікоген, макроергічні фосфати), м'язові білки та електроліти (іони кальцію, натрію, калію, магнію, хлору та ін.);
• маткові труби - потовщуються, кровообіг в них значно посилюється;
• яєчники - дещо збільшуються, але циклічні процеси в них припиняються. Жовте тіло після 16 тижня вагітності зазнає інволюції;
• зв'язки матки - значно потовщуються і подовжуються, особливо круглі і крижово-маткові;
• ціаноз вульви - результат підвищеного кровопостачання, утруднення відтоку крові по венах, які стискаються збільшеною маткою, і зниження тонусу судин;
• гіперпігментація шкіри вульви і промежини - пояснюється гіперестрогенією і підвищенням концентрації меланостимулювального гормону;
• збільшення кількості піхвових білей і зниження їх рН (4,5-5,0) - результат гіперплазії піхвового епітелію, збільшення кровообігу і транссудації;
Маса тіла
• середня прибавка 10 - 12 кг і залежить від конституції;
• зростання маси відбувається в основному в другому та третьому триместрах (350 - 400 г/тиждень);
• з набраної маси трохи більше половини іде в тканини матері (кров, матка, жир, груди), а решта на плід (3000-3500 г), плаценту (650 г), навколоплідні води (800 г) та матку (900 г).
Шкіра
• судинні зірочки - на обличчі, руках, верхній половині тулуба;
• долонна еритема - зумовлена збільшенням на 20% загального обміну речовин і на 16% кількості капілярів, які раніше не функціонували;
• смуги розтягнення (striae gravidarum) - на нижніх ділянках живота, молочних залозах і стегнах, які мають спочатку рожевий або багровий колір (пов'язано з розтягненням сполучно-тканинних і еластичних волокон шкіри);
• гіперпігментація - у ділянці пупка, ореоли молочних залоз, білої лінії живота, шкіра вульви і промежини, може з'являтися "маска вагітності", чи хлоазма (мелазма);
• пупок - згладжується у другій половині і випинається наприкінці вагітності;
• невуси - збільшуються у розмірах і стають більш пігментованими (різке збільшення потребує консультації спеціаліста);
• потові і сальні залози - гіперпродукція іноді призводить до появи акне;
• волосся - іноді на шкірі обличчя, живота і стегон відзначається ріст волосся, що зумовлено підвищеною продукцією андрогенів наднирниками і частково плацентою. Має місце значне випадіння у перші 2-4 місяці і поновлення нормального росту волосся через 6-12 місяців після пологів.
Молочні залози
• відчуття поколювання і розпирання - пов'язано із значним збільшенням кровопостачання молочних залоз;
• розвиток вивідних протоків (вплив естрогенів) і альвеол (вплив прогестерона);
• активація гладких м'язів сосків і збільшення монтгомерових фолікулів і маленьких горбиків біля ореоли;
• збільшення маси - з 150-250 г (до вагітності) до 400-500 г (наприкінці її);
• продукується молозиво - частіше у жінок, які народжували (сумісна дія естрогенів, прогестерону, пролактину, плацентарного лактогену, кортизолу й інсуліну).
Кістково-м'язова система
• збільшення компенсаторного люмбального лордоза, що проявляється болями у нижніх відділах попереку;
• розвиток відносної слабкості зв'язок - дія релаксину і прогестерону. Лонне склепіння стає рухливим і розходиться на 0,5-0,6 см приблизно у 28-30 тижнів, що призводить до нестійкої ходи, втрати рівноваги і падіння (сімфізіопатія);
• збільшення нижньої апертури грудної клітини;
• обмін кальцію - концентрація іонізованої форми кальцію в сироватці крови не змінюється за рахунок збільшення продукції паратиреоїдного гормона, знижується загальна кількість кальцію за рахунок його мобілізації на потреби плода. За фізіологічного перебігу вагітності обмін солей у кістках збільшується (вплив кальцитоніну), але щільність кісток не втрачається;
• збільшення грижових дефектів, особливо у ділянці пупка та по середній лінії - діастаз прямих м'язів (результат збільшення матки і її тиснення на передню черевну стінку зсередини).
Вагітність раннього строку визначають за сукупністю анамнестичних даних, певних суб'єктивних і об'єктивних ознак, даних гінекологічного огляду, апаратних та лабораторних методів дослідження.
Ознаки вагітності
В ранні терміни діагноз вагітності встановлюють на основі сумнівних і вірогідних ознак.
Сумнівні ознаки- це різного роду суб'єктивні відчуття, а також об'єктивно визначені зміни в організмі, крім змін у внутрішніх статевих органах:
• суб'єктивні відчуття — нудота, блювота, втрата чи посилення апетиту, зміни в апетиті (відраза до м’яса, риби), смакові примхи (пристрасть до солоної, гострої чи кислої їжі, до незвичайних речовин – крейди, глини), зміни нюхових відчуттів (огида до запаху м'ясної їжі, тютюнового диму, парфумів), зміни з боку нервової системи: дратівливість, сонливість, нестійкість настрою, легка стомлюваність; нудота, блювання зранку.
• об'єктивні явища — пігментація шкіри обличчя, білої лінії живота, зовнішніх статевих органів, посилення пігментації сосків та навколо них.
Вірогідні (імовірні) ознаки— це об'єктивні ознаки, які визначаються з боку статевих органів, молочних залоз, а також за допомогою імунологічних реакцій на вагітність.
Вони характерні для вагітності, хоча іноді можуть виникати і з інших причин.
Виявлення вірогідних ознак вагітності виконують шляхом: опитування; пальпації; огляду зовнішніх статевих органів і входу в піхву; дослідження за допомогою дзеркал; піхвового бімануального дослідження.
Ø припинення менструацій у дітородному віці жінки. Затримка місячних є важливою ознакою, особливо у жінок з регулярним циклом.
Ø нагрубання молочних залоз і виділення з сосків молозива чи молока,
Ø дані гінекологічного обстеження: розпушення і ціаноз присінку вагіни, самої вагіни і шийки матки; збільшення і розм'якшення матки, зміну її величини і форми; підвищення скоротливої здатності матки (короткочасне ущільнення розм'якшеної матки).
З настанням вагітності по мірі її прогресування розміри матки змінюються. Зміни форми матки визначають при дворучному (бімануальному) дослідженні.
Матка у невагітних жінок має грушеподібну форму, дещо ущільнену в передньо-задньому розмірі. З настанням вагітності форма матки змінюється.
На наявність вагітності вказують наступні ознаки:
Збільшення матки.Збільшення помітно на 5-6 тижні вагітності, матка набуває кулеподібну форму. Починаючи з 7-8 тижнів матка стає асиметричною, може випинати один з її кутів. Приблизно до 10 тижня матка знову стає кулеподібною, а до кінця вагітності набуває овоїдну форму.
Ознака Гентера: при вагінальному дослідженні у ранні строки вагітності на передній поверхні матки, точно по середній лінії її, знаходять гребенястий виступ, який не поширюється ні на дно, ні на задню поверхню матки, ні на шийку.
Ознака Горвіца-Гегара: при вагінальному дослідженні виявляється розм'якшення в ділянці перешийка, внаслідок чого тут легко сходяться пальці внутрішньої і зовнішньої руки. Шийка відчувається як більш щільне тіло.
Ознака Піскачека:в ранні терміни вагітності нерідко має місце асиметрія матки, завдяки куполоподібному випинанню правого чи лівого кута її з 7-8 тижнів. Випинання відповідає місцю імплантації плодового яйця. По мірі росту плодового яйця випинання поступово зникає (до 10 тижня).
Ознака Снєгірьова: Для вагітності характерна легка змінюваність консистенції матки. При вагінальному дослідженні розм’якшеної вагітної матки вона внаслідок механічного подразнення починає під пальцями скорочуватися і стає з м’якої більш щільною. Після припинення подразнення матка знову набуває м’якої консистенції.
Ознака Губарєва-Гауса: легка рухомість шийки матки в ранні терміни вагітності. Легка зміщуваність шийки матки пов’язана зі значним розм’якщенням перешийку.
Ø лабораторні дослідження (імунологічні реакції на вагітність – визначення ХГЛ в сечі і крові).
ХГЛ виділяється трофобластом, потім хоріоном, плацентою. Виділення починається з 7—8 дня після запліднення, тому лабораторна діагностика можлива після цього строку. Для дослідження треба брати ранкову сечу, в якій спостерігається найбільша концентрація гормону, оскільки метод має поріг чутливості. Визначення бета-ХГЛ в плазмі є більш достовірним. Треба підкреслити, що хоча ХГЛ продукується трофобластом, реакція належить лише до імовірних ознак, тому що при такому патологічному стані, як хоріонепітеліома, також спостерігається позитивні реакції на ХГЛ. Крім того, після переривання вагітності реакції залишаються позитивними протягом 7—10 днів, а при патологічних станах (хвороби трофобласту) — 2-4 місяці.
Імуноферментні експрес-методи визначення ХГ в сечі дозволяють діагностувати вагітність через 1-2 тижня після нідації плодового яйця.
Існують тест-системи для швидкого визначення наявності або відсутності вагітності, якими можуть користуватися самі жінки.
Інші методи дослідження Дослідження базальної температури основано на впливі прогестерону на центр терморегуляції, розташований в гіпоталамусі (гіпертірмічний ефект). Перші 3 місяці вагітності базальна температура, що вимірюється вранці натщесерце в ліжку одним і тим самим термометром, - вище 37ºС.
Дослідження властивостей шийкового слизу також основано на впливі прогестерону на фізико-хімічні властивості слизу. Під час вагітності, починаючи з самих ранніх її термінів, відсутній симптом "зіниці", так як діаметр каналу шийки матки менше 0,2 см. При висушуванні на повітрі секрету із каналу шийки матки в ньому відсутні великі кристали.
Достовірні ознаки є переконливим доказом наявності вагітності у обстежуваної жінки. Всі ознаки цієї групи мають тільки об'єктивний характер і походять тільки від плода.
• ворушіння плода, які визначаються рукою чи при вислуховуванні (а не такі, що відчуває сама вагітна) або на УЗД;
• вислуховування серцевих тонів плода (з 5-7 тижнів за допомогою інструментальних методів дослідження: УЗД, а з 17-19 тижнів – при аускультації);
• визначення частин плода при пальпації живота жінки (голівки, ніжок, сідниць, ручок) (прийоми Леопольда);
• визначення серцебиття плода за допомогою кардіотокографії.
Діагноз вагітності є несумнівним, якщо при обстеженні визначають частини плода, серцебиття і рухи плода, при ультразвуковому дослідженні - плодове яйце. Ці достовірні ознаки вагітності з’являються не на початку її, а в більш пізні терміни (V-VІ місяць).
Таким чином, діагноз вагітності встановлюють на основі даних клінічного обстеження. Однак, в деяких випадках при ускладненні діагностики вагітності або з метою диференційної діагностики застосовують лабораторні діагностичні методи.
В теперішній час стандартом діагностики вагітності в ранні строки є поєднання двох методів:
• визначення бета-ХГЛ в сечі або в плазмі крові;
• трансвагінальне ультразвукове дослідження.
Розмір матки протягом перших 3 місяців вагітності, коли вона перебуває ще в порожнині малого таза, визначається при дворучному гінекологічному дослідженні, надалі при пальпації живота — за висотою стояння дна матки.
При встановленні строку вагітності точність залежить від раннього звертання жінки до жіночої консультації. Рекомендується при первинному огляді обстежувати жінку двом спеціалістам-акушерам. Зважаючи на труднощі визначення строку запліднення, діагноз вагітності встановлюється з інтервалом в тиждень (наприклад: вагітність 8—9 тижнів). Більш достовірно строк вагітності визначається на підставі вимірювання параметрів ембріона і плода методом ультразвукового дослідження.
V. План організації заняття
Організаційний момент - 2 % навчального часу
Мотивація теми - 3%
Контроль вихідного рівня знань - 20%
Самостійна робота студентів під контролем викладача - 35%
Контроль остаточного рівня знань - 20%
Оцінка знань студентів - 15%
Узагальнення викладача, завдання додому – 5%
VI. Основні етапи заняття
А. Підготовчий етап — мотивація теми, контроль вихідного рівня засвоєння матеріалу, основних і базових знань, завдання для самостійної роботи. У навчальній кімнаті проводиться контроль початкового рівня засвоєння матеріалу шляхом відповідей на контрольні запитання. Визначити знання студентами особливостей ведення фізіологічної вагітності, фізіологічних змін в організмі матері під час вагітності. Визначити знання студентами ознак вагітності, методів діагностики вагітності в ранніх строках. Відпрацювати на фантомі методи гінекологічного дослідження.
Б. Основний етап — самостійна робота студентів під контролем викладача.
Надаються завдання для самостійної роботи. Для проведення цього заняття рекомендується поділити студентів на дві-три групи і під керівництвом викладача приступити до роботи в палатах акушерського відділення, де перебувають вагітні з різними строками вагітності. Студенти під час збору анамнезу та огляду вагітної (за ії згодою) звертають увагу на скарги, зміни фізіологічних параметрів обстеження, на сумнівні та імовірні ознаки вагітності, встановлюють строк вагітності. Студенти оцінюють результати наданих лабораторні аналізів крові (клінічних, біохімічних, гормональних), сечі, коагулограми та ін. В кабінеті для УЗД демонструються апаратні методи діагностики вагітності. Студенти оцінюють результати імунологічних тестів на вагітність.
Завдання для самостійної роботи на основному етапі заняття
1. Зібрати анамнез, визначити основні проблеми та скарги жінки, які виникли у зв'язку з вагітністю.
2. Провести загальне обстеження вагітних.
3. Діагностувати дискомфортні стани, що виникли під час вагітності.
4. Диференціювати фізіологічні зміни в організмі матері під час вагітності з патологічними на підставі оцінювання наданих результатів лабораторного та інших методів обстеження.
5. Зібрати анамнез та оцінити скарги жінки, які виникли у зв'язку з вагітністю.
6. Провести огляд зовнішніх статевих органів і шийки матки та оцінити їх стан.
7. Провести вагінальне дослідження та визначити розміри матки.
8. Скласти план додаткового обстеження для діагностики вагітності.
9. Оцінити результати ультразвукового дослідження при вагітності ранніх строків.
10. Оцінити результати імунологічного тесту на вагітність.
В. Заключний етап — контроль кінцевого рівня засвоєння матеріалу шляхом розв’язування ситуаційних задач, оцінки усних виступів студентів про виконану роботу. Узагальнення викладача, оцінка роботи студента, завдання додому.
Контрольні запитання для оцінки кінцевого рівня знань
1. Що таке нормально перебігаюча вагітність?
2. У чому полягають основні принципи і завдання антенатального нагляду?
3. Які зміни психологічного стану та в ЦНС спостерігаються у вагітних?
4. Які зміни в ендокринній системі спостерігаються у вагітних?
5. Які зміни в геніталіях та молочних залозах спостерігаються у вагітних?
6. Які зміни в серцево-судинній системі та системі крові спостерігаються у вагітних?
7. Які зміни в дихальній системі спостерігаються у вагітних?
8. Які зміни в шлунково-кишковому тракті та нирках спостерігаються у вагітних?
9. Які зміни в обміні речовин спостерігаються у вагітних?
10. Які зміни з боку шкіри та в кістково-м'язовій системі спостерігаються у вагітних?
11. Які сумнівні ознаки вагітності та їх діагностична цінність?
12. Які імовірні ознаки вагітності та їх діагностична цінність?
13. Які достовірні ознаки вагітності та їх діагностична цінність?
14. Як встановити діагноз вагітності у ранні строки методом основного гінекологічного обстеження?
15. Які зміни тіла матки спостерігають у ранні строки вагітності?
16. Які існують апаратні методи діагностики вагітності у ранні строки?
17. Які протипоказання до апаратних методів дослідження у ранні строки вагітності?
18. Які лабораторні (імунологічні) методи діагностики вагітності у ранні строки?
19. Який гормон виявляється при лабораторних методах діагностики вагітності ранніх строків?
20. Якими структурами плідного яйця виробляються гонадотропні гормони?