Схема консервативного лечения тромбоблитерирующих заболеваний
Инструментальные методы диагностики
В первую очередь пациенту следует выполнить ультразвуковое допплеровское исследование. Это наиболее простой и доступный метод диагностики, позволяющий по показателям регионарного систолического давления объективно оценить функциональное состояние периферического кровообращения. Общее представление о состоянии периферической гемодинамики нижних конечностей даёт определение лодыжечно-плечевого индекса. Индекс рассчитывают как отношение максимального артериального систолического давления на одной из берцовых артерий к этому показателю на плечевой артерии. В норме его значения превышают 1,0. Уменьшение величины индекса -- показатель стенозирующего или окклюзирующего процесса в артериях. Снижение этого показателя ниже 0,3 отражает критическое состояние кровообращения в поражённой конечности.
Определение лодыжечно-плечевого индекса не только в покое, но и в сочетании с тредмил-тестом позволяет оценить состояние коллатерального кровотока и компенсаторные возможности кровообращения конечности. Ходьба на тредмиле вызывает физиологически необходимый приток крови к мышцам нижних конечностей. Если приток крови ограничен проксимальным стенозом, давление в дистальных отделах падает. Этот тест позволяет уточнить стадию заболевания и выделить среди больных с перемежающейся хромотой пациентов, близких к критической ишемии.
Наиболее перспективным представляется ультразвуковое дуплексное сканирование. Современные ультразвуковые сканеры способны одновременно показывать в режиме реального времени ультразвуковую структуру сосуда и анализ разделённых по направлению выявленных потоков крови в просвете сосуда. Это даёт возможность визуализировать окклюзии и стенозы, зоны турбулентного кровотока, вызванные поражением сосудистой стенки; выявить участки нарушения кровотока в области гемодинамически значимых стенозов (рис.1). Помимо поражённой конечности, у пациентов с облитерирующий атеросклерозом следует обследовать сонные артерии.
Для обследования больных с критической ишемией используют чрескожное измерение напряжения кислорода, позволяющее оценить жизнеспособность тканей и прогнозировать заживление трофических язв.
Заключительным этапом обследования служит ангиография. С помощью этого метода можно визуализировать всё сосудистое дерево от аорты до стопы. Целесообразно выполнение снимков в двух проекциях (прямой и боковой).
Рис. 2. Синдром Лериша (ангиограмма)
Ангиографические симптомы атеросклероза: неравномерное сужение магистральных артерий, «изъеденность» контура артерий, сегментарная обтурация артерий, кальциноз артерий; коллатеральные сосуды крупные, прямые, хорошо развитые (рис. 2). В части случаев для выбора правильной тактики хирургического лечения предпринимают коронарную артериографию.
Отмечается «изъеденность» контуров аорты и артерий (атеросклеротические бляшки), окклюзия правой подвздошной артерии.
Ангиографические симптомы облитерирующего тромбангиита: равномерное сужение артерий, вовлечение в патологический процесс сосудов малого и среднего калибров, сегментарные окклюзионные поражения, развитие штопорообразных коллатералей вокруг участков окклюзий, отсутствие признаков атеросклероза, коническая форма культи сосуда.
Лечение
Задачи лечения -- замедление патологического процесса, устранение болевого синдрома, восстановление трудоспособности, предотвращение потери конечности и инвалидизации пациента.
Лечебная тактика зависит от стадии хронической артериальной недостаточности.
I и ПА стадии -- показано только консервативное лечение.
IIБ, III стадии -- хирургическое лечение (реконструктивные операции).
IV стадия -- хирургическое лечение (реконструктивная операция в сочетании с некрэктомией или малой ампутацией). При невозможности реваскуляризации у больных с критической ишемией выполняют ампутацию конечности.
Консервативное лечение
Консервативное лечение необходимо всем больным независимо от стадии заболевания, оно должно быть непрерывным и пожизненным. Лечение включает амбулаторный, стационарный и санаторно-курортный этапы. Первые рекомендации пациентам с перемежающейся хромотой включают полное прекращение курения, контроль массы тела, регулярное выполнение программы упражнений продолжительностью не менее 1 ч в день (ходьба до появления болей, отдых, затем вновь продолжение ходьбы). Соблюдение этих рекомендаций часто приводит к удвоению или даже большему увеличению проходимой дистанции. Медикаментозное лечение включает следующие пункты.
Схема консервативного лечения тромбоблитерирующих заболеваний
I. Ликвидация спазма сосудов.
1) Сосудорасширяющие препараты, действующие непосредственно на гладкую мускулатуру сосудов:
· но-шпа - 2 мл (40 мг) * 2 раза в/м 1 табл. (40 мг) * 3 раза в сутки;
· галидор - 2 мл (50 мг) * 2 раза в/м или 1 табл. (100 мг) * 3 раза в сутки;
· никошпан - 2 мл (90 мг) * 1-2 раза в/м, п/к или 1 табл. (100 мг) * 3 раза в сутки;
· мидокалм - 1 табл. (50 мг) * 3 раза в сутки или 1 мл (100 мг) в/м, в/в;
· АТФ - 1 мл (10 мг) * 2 раза в сутки в/м;
· бупатол (синонимы: баметансульфат, васкулат) - 1 табл. (25 мг) * 3 раза в сутки.
2) Гормональные спазмолитики:
андекалин (очищенный экстракт поджелудочной железы), депокалликреин, депопадутин, дельминал, (вазомоторный гормон из ткани поджелудочной железы скота) - 40 ед. в сутки в/м;
3) Ганглиоблокаторы:
дипрофен - 1 табл. (25 мг) * 2-3 раза в сутки;
диколин - 1 табл. (50 мг) * 2-3 раза в сутки;
гексоний - 2 мл (50 мг) * 1-2 раза в сутки п/к, в/м;
Курс лечения сосудорасширяющими препаратами должен составлять 25-30 дней. Рекомендуется каждый препарат применять не более двух недель и не использовать 2 и более препаратов из одной и той же группы.
II. Снятие болей
1. Анальгетики
2. Внутриартериальные блокады 1% раствором новокаина по 15-20 мл 15-20 дней.
3. Паранефральные блокады 0,25% раствором новокаина по 60 мл с каждой стороны (5-6 блокад на курс).
III. Улучшение нейротрофических и обменных процессов в тканях пораженной конечности
Витаминотерапия:
витамин В1, В6 - по 1 мл в сутки в/м;
витамин В15 - 1 табл. (50 мг) * 3 раза в сутки (пангамат кальция);
-аскорутин - 1 табл. 3 раза в сутки;
никотиновая кислота 1 мл (10мг) * 2 раза в сутки в/м (принимает активное участие в окислительно-восстановительных процессах, улучшает тканевое дыхание, оказывает сосудорасширяющее фибринолитическое действие).
Лечение витаминами необходимо проводить на протяжении 4-х недель.
2. Солкосерил - 12-14 мл в/в капельно в сутки или 4 мл в/м. Курс лечения солкосерилом 20-25 дней.
3. Компламин - 2 мл (150 мг) * 2-3 раза в сутки или 2 табл. (300 мг) * 3 раза в сутки на протяжении 30 дней.
IV. Улучшение микроциркуляции
1) Применение противовоспалительной и десенсибилизирующей терапии при остро прогрессирующем течении облитерирующего эндартериита в сочетании с поясничной или грудной симпатоэктомией.
2) Вазоактивные лекарственные вещества: но-шпа, компламин, папаверин, никотиновая кислота (дозировку и курсовое лечение этими препаратами см. выше).
3) продектин; пармидин - 1 табл. (250 мг) * 3 раза в сутки в течение 4 месяцев.
4) трентал - 1 табл. (250 мг) * 3 раза в день или 50 мг в/в ежедневно.
5) реополиглюкин - 400 мл в/в до 2 раз в сутки.
6) баротерапия.
V. Десенсибирующая терапия
димедрол - 1 табл. (50 мг) * 2 раза в сутки;
пипольфен - 2 мл (25 мг) в/м или 1 табл. (25 мг) * 2 раза в сутки;
супрастин - 1 мл (20 мг) * 1-2 раза в/м 1 табл. (25 мг * 2 раза в сутки).
VI. Седативная терапия
1. Нейролептики: аминазин - 2 мл (25 мг) в/м или 1 табл. (25 мг) * 2 раза в сутки; френолон - 1 мл (5 мг) в/м или 1 табл. (5 мг) * 2 раза в сутки; трифтазин - 1 табл. (5 мг) * 2 раза в сутки.
2. Транквилизаторы: седуксен 1 табл. (5мг) * 2-3 раза в сутки; элениум - 1 табл. (25 мг) * 2-3 раза в сутки; триоксазин - 1 табл. (300 мг) * 2-3 раза в сутки.
VII. Физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение
1. УВЧ - терапия, токи Бернара, электрофорез.
2. Сероводородные, радоновые, нарзанные, хвойные, жемчужно-кислородные ванны; грязевые аппликации на поясничную область, лечебная физкультура
Оперативное лечение
Оперативное лечение включает эндоваскулярные вмешательства, открытые реконструктивные операции и ампутации конечностей.