Дидактические средства для организации самостоятельной работы студентов
Методическая разработка
для проведения занятия со студентами 6 курса
лечебного факультета по анестезиологии и реаниматологии
Тема: «ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, ДЫХАНИЯ,
ТЕРМОРЕГУЛЯЦИИ ВО ВРЕМЯ ОБЩЕГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ»
Время 7 часов
Методическая разработка предназначена для работы преподавателей. В ней представлены:
I. Актуальность темы
II. Цель занятия
III. Задачи
IV. Базисные разделы
V. Рекомендуемая литература
VI. Вопросы для самоподготовки
VII. Учебный материал
VIII.Самостоятельная работа студентов
IX. Клинические задачи и тестовый контроль
I. Актуальность темы
Анестезиологическое обеспечение оперативного вмешательства, как компонент лечения больного, содержит в себе не только положительные моменты (анальгезия, нейровегетативная защита, удобство работы хирурга и т. д.), но и само по себе может представлять угрозу для здоровья и жизни пациента. Проведение современной многокомпонентной сбалансированной анестезии требует высокой компетентности и внимательности. Анестезиолог должен по мере возможности предупреждать развитие нежелательных сдвигов гомеостаза пациента во время анестезии, своевременно распознавать возникшие осложнения и принимать все возможные меры к их устранению.
II. Цель занятия
Освоить методы предупреждения, выявления, коррекции нарушений кровообращения, дыхания, терморегуляции во время проведения общей анестезии.
III. Задачи
Студент должен знать:
· Патофизиологические механизмы развития нарушений в системе гомеостаза во время проведения анестезии;
· Клинические проявления нарушений в системе кровообращения, дыхания, терморегуляции во время проведения анестезии;
· Способы коррекции различных видов осложнений;
· Протоколы диагностики, анестезии, реанимации и интенсивной терапии критических состояний в стационарных условиях. Приложение 1 к приказу МЗ РБ «Об утверждении протоколов диагностики и лечения, больных при оказании медицинской помощи в критических состояниях», 2004.
Студент должен уметь:
· Выявлять нарушения в системе гомеостаза;
· Интерпретировать данные мониторинга и проводить дифференциальную диагностику схожих состояний;
· Определять тактику лечения пациента при различных видах осложнений;
· Прогнозировать развитие осложнений на основании предоперационного осмотра больного и данных обследования.
IV. Разделы, изученные ранее и необходимые для данного занятия
1. Знания анатомии, нормальной и патологической физиологии системы кровообращения, дыхания, системы терморегуляции.
2. Обследование пациента перед оперативным вмешательством (сбор анамнеза, осмотр, пальпация, аускультация, назначение и оценка данных лабораторных анализов и инструментальных методов исследования).
3. Общая анестезия, виды, влияние наркоза на органы и системы.
4. Фармакология средств, применяемых для общей анестезии.
5. Фармакология средств, влияющих на нервно-мышечную передачу.
V. Рекомендуемая литература
Учебники по анатомии, нормальной и патологической физиологии, общей фармакологии для студентов медицинских ВУЗов.
Рекомендуемая литература по теме занятия
Основная литература
1. Руководство по анестезиологии/ Под ред. А.А. Бунятяна.—М.:Медицина, 1994.—656с., с. 353 – 366.
Дополнительная литература:
1. Клиническая анестезиология: книга 3-я \ Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил.— Пер. с англ.— М. СПб.: Издательство БИНОМ—Невский Диалект,2000.сс.165- 170, 184 - 191.
2. Клиническая анестезиология \ П. Д. Бараш, Б. Ф. Куллен, Р. К. Стэлтинг.—М.: Мед. Лит., 2006.—592с., сс. 149 - 153, 181 – 198.
3. Секреты неотложной помощи/ П.Э. Парсонз, Дж. П. Винер-Крониш; Пер. с англ.; Под редакцией А. Н. Максудовой.— М.: МЕДпресс-информ,2006. сс. 496 - 501
4. Секреты анестезии/Джеймс Дюк; Пер. с англ.; Под общ. Ред. А.П. Зильбера, В.В. Мальцева.—М.: МЕДпресс-информ,2005.—сс.179 – 216; 311-314.
5. Протоколы диагностики, анестезии, реанимации и интенсивной терапии критических состояний в стационарных условиях. Приложение 1 к приказу МЗ РБ «Об утверждении протоколов диагностики и лечения, больных при оказании медицинской помощи в критических состояниях», 2004.
6. Практическое руководство по анестезиологии \ Под ред. В.В.Лихванцева. М.:Медицинское информационное агентство, 1998.—288с., сс.214 - 226, 233 - 242.
VI. Вопросы для самоподготовки
Вопросы по базисным знаниям
1. Постуральные реакции, механизмы возникновения;
2. Централизация кровообращения;
3. Кровопотеря. Физиологические механизмы восстановления ОЦК;
4. Препараты крови и кровезаменители;
5. Константы терморегуляции. Гипотермия. Гипертермия;
6. Аритмии. ЭКГ – диагностика;
Вопросы по данной теме:
1. Распространенность и причины развития осложнений анестезии.
2. Нарушения оксигенации и интраоперационная гиперкапния Причины, клиника, диагностика, коррекция
3. Нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы, причины.
4. Значение недостаточной компенсации кровопотери. Особенности возмещения кровопотери во время операции.
5. Влияние на организм больного вынужденного положения на операционном столе. Осложнения, связанные с положением больного на операционном столе, профилактика.
6. Нарушения терморегуляции во время анестезии, профилактика, коррекция. Злокачественная гипертермия.
Темы УИРС:
1. Проблема восстановления сознания во время проведения анестезии;
2. Осложнения при лечении вазодилататорами – нитропруссидом натрия и нитроглицерином, их коррекция;
3. Анафилактические и анафилактоидные реакции во время проведения анестезии. Клиника, лечение;
4. Диагностические тесты при подозрении на злокачественную гипертермию.
Дидактические средства для организации самостоятельной работы студентов
1. Компьютер (банк клинических данных).
2. Задачи, тестовый контроль.
3. Тематические больные.
4. Банк заданий для самостоятельной работы.
5. Фонендоскопы.
6. Рентгеновские снимки, электрокардиограммы.
VII. Учебный материал
Ретроспективные исследования конца 50-х годов показали, что одна смерть от анестезии регистрируется на каждые 10 000 пособий. Развитие анестезиологии как науки, современное оборудование и введение мониторинга безопасности позволили снизить указанный показатель до 1:50 000—1:150 000. В 1990—1995 гг. в Москве смерть от анестезии составляла 1:100 000. Считается, что количество серьезных осложнений примерно на 30% больше летальности. Следует различать:
1.Смерть (осложнение) от анестезии.
2.Смерть (осложнение), возникшая в результате проведения анестезии.
3.Смерть (осложнение), возникшая во время анестезии. К первой группе следует отнести осложнения, которые возникли в результате действия анестезиолога (травма трахеи при интубации, ятрогенный гидроторакс при неудачной пункции центральной вены и т.д.).
Ко второй группе можно отнести осложнения, которые связаны с проведением анестезии, однако их возникновение невозможно было предупредить, они были своевременно диагностированы, терапия была полной и адекватной. Примером может служить аллергическая реакция на впервые введенный препарат, злокачественная гипертермия и т.д.
И, наконец, к третьей группе следует отнести осложнения, которые прямо не связаны с проведением анестезии, но анестезиолог вынужден принимать деятельное участие в их коррекции. Кровопотеря является наиболее ярким примером осложнений обсуждаемой группы.
Далее суммированы наиболее важные факторы, способствующие возникновению ошибок или препятствующие их своевременному устранению:
1. Плохая подготовка к проведению анестезии, включая недостаточно подробное изучение истории болезни, недостаточную подготовку аппаратуры и оборудования.
2. Недостаточное знание анестезиологом техники анестезии, оборудования или инструментария, тактики хирургического вмешательства.
3. Плохие взаимоотношения внутри хирургической (операционной) бригады.
4. Небрежность или поспешность.
5. Затрудненный визуальный контроль состояния больного.
6. Невнимательность или чрезмерная усталость анестезиологической бригады.
Гипотензия
Гипотензия — это существенное снижение артериального давления ниже уровня, обычного для данного пациента. Гипотензия может возникать вследствие нарушений сократимости миокарда, снижения преднагрузки (ЦВД или ДЗ) или постнагрузки (ОПС) левого желудочка.
Сократимость
все ингаляционные анестетики (галотан, энфлюран, изофлюран) являются кардиодепрессантами. Опиаты проявляют кардиодепрессивный эффект только при использовании в высоких дозах (центральная аналгезия);
большинство препаратов, используемых для терапии (ИБС), являются кардиодепрессантами: пропранолол, верапамил и их производные, лидокаин;
кроме того, нарушения сократимости могут быть связаны с инфарктом миокарда, гипотермией (температура тела ниже 33°С), гипокальциемией, ацидозом или алкалозом, раздражением блуждающего нерва (например, ларинго-кардиальный рефлекс во время интубации трахеи на фоне поверхностной анестезии), токсическим эффектом большой дозы местных анестетиков (лидокаин, новокаин и т.д.).
Снижение преднагрузки (неадекватный венозный возврат)
гиповолемия может быть результатом кровопотери, неадекватного восполнения интраоперационных потерь жидкости, полиурии, надпочечниковой недостаточности;
сдавление полых вен — в результате заболеваний, манипуляций хирургов или беременности;
увеличение емкости венозного русла — вследствие симпатической блокады (регионарная анестезия), действия лекарственных препаратов (нитроглицерин, барбитураты, пропофол);
увеличение давления в правом предсердии — вентиляция большими объемами с использованием PEEP или в результате ряда заболеваний: поражения клапанного аппарата сердца, легочная гипертензия, пневмоторакс, тампонада сердца.
Снижение постнагрузки
изофлюран, в меньшей степени галотан и энфлюран, уменьшают ОПС;
опиаты практически не влияют на ОПС, за исключением морфина, который благодаря гистаминогенному эффекту может уменьшать ОПС;
большие дозы бензодиазепинов, особенно при совместном применении с опиатами, могут вызвать существенное снижение ОПС;
может возникнуть как составная часть симптомокомплекса при аллергическом шоке;
септический шок часто сопровождается гипотонией;
может возникнуть в результате симпатической блокады при проведении эпидуральной или спинальной анестезии;
«турникетный шок» — реваскуляризация участков тела после снятия турникета с магистрального артериального сосуда может привести к вымыванию в кровь биологически активных веществ — вазодилататоров;
многие лекарственные препараты вызывают снижение ОПС: вазодилататоры (нитропруссид, нитроглицерин); а-адреноблокаторы (дроперидол); препараты, способствующие гиперпродукции гистамина (тубарин); ганглиоблокаторы (пентамин); клофелин; блокаторы кальциевых каналов (нифедипин).
Аритмии
тахисистолия приводит к гипотонии — вследствие сокращения времени диастолического заполнения желудочков;
фибрилляция и трепетание предсердий, узловой ритм могут приводить к развитию гипотонии — вследствие отсутствия «предсердной надбавки» — крови, поступающей в желудочки в результате своевременного сокращения предсердий. Предсердная надбавка составляет до 30% конечно-диастолического объема желудочков;
брадиаритмии — могут приводить к развитию гипотонии, если преднагрузка недостаточна для компенсации за счет увеличения ударного объема.
Лечение должно быть направлено на коррекцию причины, приведшей к развитию гипотонии, и может заключаться в:
уменьшении глубины анестезии;
восполнении объема;
использовании вазопрессоров;
устранении причины пневмоторакса, уменьшении PEEP и т.д.;
лечении аритмии и ишемии миокарда;
использовании атропина (или его производных) для предупреждения вагусных рефлексов или кардиостимулятора при брадикардии или внутрисердечной блокаде.
Гипертензия
Этиология. Причиной интраоперационной гипертензии может бьпъ:
выброс катехоламинов — как следствие недостаточной глубины анестезии (особенно при интубации трахеи, стернотомии, лапаротомии и других травматичных этапах операции), гипоксия, гиперкапния, боль при регионарной анестезии, длительное стояние турникетов;
сопутствующие заболевания — гипертоническая болезнь;
повышенное внутричерепное давление;
пережатие аорты;
гипертензия вследствие внезапной отмены гипотензивных препаратов (клофелина, В-блокаторов и т.д.);
гипертензия — вследствие одновременного назначения несовместимых лекарственных препаратов, например антидепрессантов иди ингибиторов моноаминооксидазы одновременно с эфедрином;
гиперволемия.
Лечение заключается в устранении причины, приведшей к развитию гипертензии, и может включать:
коррекцию параметров ИВЛ;
углубление анестезии;
медикаментозную терапию:
назначение В-антагонистов, например пропранолол (обзидан) — 0,5—1 мг в/в;
назначение вазодилататоров, например:
нитроглицерина — в виде в/в инфузии с начальной скоростью 20 мкг/мин и постепенным увеличением дозы до наступления ожидаемого эффекта;
нитропруссида Na с начальной скоростью 20 мкг/мин и постепенным увеличением дозы до наступления ожидаемого эффекта;
тропафена в дозе 1 мг/мин с постепенным увеличением дозы до наступления ожидаемого эффекта;
Гиперкапния
Неадекватная вентиляция
Угнетение дыхания в результате действия наркотиков, барбитуратов, бензодиазепинов, парообразующих анестетиков (при спонтанной вентиляции).
Нарушение нейромышечной проводимости может возникнуть при проведении высокой спинномозговой или эпидуральной анестезии, недостаточной декураризации (при спонтанном дыхании).
Неправильно выбранные параметры ИВЛ.
Высокое сопротивление в дыхательных путях вследствие бронхоспазма или уменьшения легочного комплайнса.
Обструкция верхних дыхательных путей, сердечная недостаточность, гемо-, гидро -, пневмоторакс.
Рециркуляция СО2 в контуре вследствие выработки ресурса адсорбера, поломки клапанов вдоха или выдоха, недостаточной подачи «свежей» газонаркотической смеси.
Патология ЦНС (опухоль, ишемия, отек) может привести к неэффективной вентиляции.
Увеличение образования СО2происходит при поступлении углекислого газа извне (всасывание из брюшной полости при лапароскопических операциях), проведении полного парентерального питания, повышенном метаболизме (злокачественная гипертермия), серьезных нарушениях кислотно-основного состояния.
Лечение
при возникновении центральной депрессии дыхания после премедикации может понадобиться различная помощь: от попыток «растормошить» больного до проведения вспомогательной вентиляции мешком «амбу» через маску или же интубационную трубку;
неадекватная вентиляция при проведении ИВЛ — коррекция параметров;
при спонтанной вентиляции — уменьшение концентрации летучих анестетиков или уменьшение доз в/в препаратов;
повышенное сопротивление в дыхательных путях. Бронхиальная астма, инородное тело или раздражение слизистой трахеи интубационной трубкой может привести к развитию бронхоспазма. Необходимо:
убедиться в правильном положении интубационной трубки;
удалить инородное тело, кровь, гной, жидкость и провести полную санацию трахеобронхиального дерева;
произвести ингаляцию симпатомиметиков (изадрин) или ввести преднизолон, эуфиллин и т.д. При рециркуляция СО2 в контуре необходимо:
заполнить адсорбер свежей натронной известью;
убедиться в правильной работе клапанов;
увеличить поток «свежей» газонаркотической смеси. При увеличении продукции СО2 необходимо диагностировать и лечить:
злокачественную гипертермию;
сепсис — введение антибиотиков и увеличение частоты дыхания;
снятие турникета с аорты и т.д. — необходимо временное увеличение параметров ИВЛ.
Гипотермия
Частая проблема интраоперационного периода, особенно при длительных и травматичных вмешательствах. Потери тепла происходят:
с поверхности кожи (до 60% общих потерь), зависят от уровня периферического кровотока и площади поверхности тела;
с дыханием (до 20%), зависят от относительной влажности вдыхаемого газа;
в результате соприкосновения с более холодными предметами (до 5%);
в результате конвекции (до 15%) и зависят от работы кондиционера в операционной: чем чаще смена воздуха в операционной, тем больше потери.
Дети и пожилые пациенты больше подвержены охлаждению и особенно чувствительны к изменению температуры.
Некоторые препараты, используемые во время анестезии, увеличивают потери тепла:
летучие анестетики — вследствие улучшения периферического кровотока;
наркотики и дроперидол — вследствие угнетающего влияния на центр терморегуляции.
Интраоперационная гипотермия опасна, так как:
вызывает увеличение общего периферического сопротивления, депрессию миокарда, появление аритмий;
вызывает увеличение общелегочного сопротивления и угнетает механизм защитной активной вазоконстрикции;
увеличивает вязкость крови, вызывает сдвиг кривой диссоциации оксигемоглобина влево;
уменьшает мозговой кровоток, увеличивает сопротивление в артериях мозга, снижает МАК, но в то же время позволяет несколько продлить время интенсивной терапии и реанимации при возникновении тяжелых осложнений;
уменьшение органного кровотока в печени и почках приводит к снижению скорости элиминации препаратов, используемых для анестезии и, таким образом, уменьшает их расход;
дрожь может увеличить теплообразование на 100—300%. При этом потребление кислорода увеличивается на 400—500%, увеличивается также образование СО2;
приводит к олигурии вследствие снижения органного кровотока в почках.
Предупреждение и лечение гипотермии
поддержание температуры комфорта в операционной (не ниже 21°С);
лекарственные растворы и кровь необходимо переливать только после предварительного согревания;
согревание больного (водяной или электрический матрац, обкладывание грелками и т.д.);
использование увлажнителей, лучше — сухих увлажнителей, совмещенных с абактериальным фильтром;
использование полузакрытого контура и низкопоточной техники.
Гипертермия
Состояние, при котором температура увеличивается более чем на 2°С в час. Как исключение может быть следствием слишком усердных попыток согреть больного в операционной. Гипертермия и сопровождающее ее увеличение уровня метаболизма, в свою очередь, приводят к увеличению потребления кислорода, работы миокарда, метаболическому ацидозу и компенсаторной гипервентиляции. Наблюдаемая вазоплегия приводит к относительной гиповолемии и снижению венозного возврата крови. При температуре более 42°С может наступить повреждение ЦНС.
Причины:
злокачественная гипертермия;
повышенный уровень метаболизма — характерен для сепсиса, инфекционного заболевания, тиреотоксикоза, феохромоцитомы и может быть следствием реакции на растворы для инфузии;
повреждение центра терморегуляции, находящегося в гипоталамусе, при отеке, травме, опухоли, абсцессе мозга;
гипертермический синдром вследствие блокады центра терморегуляции нейролептиками (дроперидол) встречается крайне редко;
терапия симпатомиметиками.
Терапия
Выраженную гипертермию можно лечить обкладыванием больного грелками со льдом, укутыванием во влажные простыни, растиранием спиртом. Повысить теплопотери можно использованием вазодилататоров: нитропруссида и нитроглицерина. При подозрении на злокачественную гипертермию следует немедленно ввести дантролен.