Самопроизвольный аборт и мертворождение
Самопроизвольный аборт (выкидыш) – это прерывание беременности вследствие естественных причин до 20-й недели беременности. Мертворождение – это гибель плода в результате естественных причин после 20-й недели беременности.
Врачи используют термин «аборт» как для обозначения выкидыша, так и для обозначения медицинского прерывания беременности (искусственно вызванный аборт).
Плод, родившийся с самостоятельным дыханием или сердечными сокращениями, считается живорожденным, независимо от срока беременности. Если он все-таки погибает, его смерть рассматривается уже как гибель новорожденного.
Приблизительно у 20–30% беременных женщин по крайней мере один раз на первых 20 неделях беременности отмечаются кровотечения или сокращения мышц матки, угрожающие прерыванием беременности. Около половины этих осложнений заканчивается самопроизвольным абортом.
Приблизительно 85% выкидышей происходит на первых 12 неделях беременности, что обычно связано с аномалиями плода. Оставшиеся 15% самопроизвольных абортов случаются с 13-й по 20-ю неделю; из них около двух третей являются следствием патологии у матери, и еще в трети случаев причины остаются неизвестными. Многими исследованиями показано, что эмоциональные расстройства у матери не являются провоцирующим фактором самопроизвольных абортов.
Симптомы и диагностика
Перед самопроизвольным абортом у женщины обычно возникают мажущие кровянистые выделения («мазня») или более выраженное кровотечение из влагалища. Матка сокращается, что проявляется схватками. Если выкидыш продолжается, кровотечение, выделения и схватки становятся более сильными. Постепенно может изгоняться часть плодного яйца или все содержимое матки.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) на ранних стадиях самопроизвольного аборта позволяет определить, жив ли плод. Это и другие исследования могут использоваться после самопроизвольного аборта, чтобы определить, полностью ли опорожнена матка.
Лечение
Когда все содержимое матки (плодное яйцо) выделилось, никакого лечения не требуется (то есть произошел полный выкидыш). Когда вышла только часть содержимого (неполный аборт), для удаления остатков плодного яйца производится аспирационный (высасывающий) кюретаж (вакуум-аборт).
Если плод погибает, но остается в матке (несостоявшийся выкидыш), врач должен удалить плод и плаценту, обычно с помощью вакуум-аборта. В поздние сроки несостоявшегося выкидыша может использоваться препарат, который вызывает сокращение матки и изгнание содержимого, например окситоцин.
Если кровотечение и схватки возникают на первых 20 неделях беременности (угрожающий аборт), женщине советуют соблюдать постельный режим, что часто приносит пользу. Беременной женщине по возможности не следует работать или много стоять на ногах дома. Половой жизни нужно избегать, хотя не было определенно доказано, что она повышает опасность самопроизвольного аборта. Гормоны не назначаются, поскольку они почти всегда неэффективны и могут вызывать врожденные заболевания плода, особенно часто сердца или половых органов. Например, воздействие на плод женского пола синтетического гормона диэтилстильбэстрола в дальнейшем может вызывать у женщины рак влагалища.
Угрожающий аборт может развиваться из-за слабости соединительной ткани шейки матки, которая вследствие этого открывается преждевременно. Иногда с целью профилактики на шейку матки хирургическим путем накладывают специальные швы, которые удаляют непосредственно перед родоразрешением.
Септический выкидыш – очень опасная инфекция. Содержимое матки следует немедленно удалить, а для подавления инфекции применяют большие дозы антибиотиков.
Пузырный занос
Это вид очень редкого осложнения, обусловленный заболеванием плодного яйца. Суть процесса состоит в том, что в оболочке зародыша (хариона), которая в нормальном состоянии покрыта ворсинками, вместо этих ворсинок образуются гроздья пузырьков, наполненные жидкостью. Величина и локализация пузырьков может быть разная. Зачастую их величина не превышает 1,5 мм в диаметре, но иногда размер новообразований сравним с ягодой винограда. Располагаться пузырьки могут на небольшой площади хариона. В тяжелой форме пузырный занос полностью поражает ворсистую оболочку, прорастая в мышечный слой матки. Патологические отклонения оболочки зародыша входят группу заболеваний под общим названием «трофобластические опухоли». Как правило, это доброкачественные новообразования, которые при своевременной диагностике полностью поддаются лечению.
Виды пузырного заноса
В гинекологии выделено три вида харионаденомы:
· Простая форма, предполагающая полное покрытие новообразованиями оболочки зародыша. Развивается она в первые 12 недель беременности и заканчивается гибелью эмбриона.
· Частичное поражение оболочки плодного яйца, которое созревает во втором или третьем триместре. В этом случае будущая мама может благополучно выносить ребенка и на свет появится жизнеспособный малыш. Роды могут произойти как в установленный срок, так и преждевременно.
· Деструирующий пузырный занос – наиболее тяжелая форма, протекающая по злокачественному типу, всегда приводит к гибели плода, после чего женщине требуется серьезное онкологическое лечение. При многоплодной беременности аномалия может затронуть одну или обе харионы. Болезнь может поражать плодное яйцо и при внематочной беременности. В этом случае она развивается в маточной трубе.
Пузырный занос симптомы:
1. На первых порах харионоденома ничем себя не проявляет. Женщина вполне хорошо себя чувствует, не ощущая начала патологического процесса. Однако чаще, чем при нормально протекающей беременности, будущую маму мучают приступы токсикоза, отечности, наблюдается анемия.
2. При прогрессирующем развитии пузырного заносау женщины появляются жидкие кровянистые выделения, сопровождающиеся болями внизу живота. Кровотечения с различной интенсивностью и периодичностью продолжаются вплоть до самых родов.
3. Иногда с выделениями происходит выход пузырьков.
Во время клинического обследования акушер-гинеколог может увидеть следующие признаки заболевания:
· Увеличенная матка, не соответствующая сроку беременности.
· Не прослушиваются сердечные тоны и не видны движения плода. Признаки хареоноденомы достаточно типичны и легко диагностируются. Однако не стоит самостоятельно делать выводы. Только врач на основании совокупности внутривагинального и ультразвукового исследования может констатировать наличие пузырного заноса. Женщин, у которых было обнаружено это редкое заболевание, волнует, что явилось толчком для его возникновения. Однако в научных медицинских кругах до сих пор не утихают споры о природе происхождения новообразований в харионе.
Пузырный занос причины:
По данным медицинских исследований, патологические изменения в оболочке плодного яйца в основном происходят по трем причинам:
1. Генетические хромосомные нарушения;
2. Гормональные нарушения – недостаточное количество эстрогена;
3. Инфекционные заболевания. Как правило, токсоплазмоз, наиболее распространенный среди будущих матерей, вызывает изменение ворсинок в харионе.
Причины пузырного заноса до конца не изучены, но многолетние наблюдения гинекологов показывают, что он наиболее часто встречается у рожавших женщин. Собственно, 45% всех случаев приходится на возраст от 40 до 45 лет. Иногда имеют место случаи рецидива, и в результате неоднократного повторения болезни развивается бесплодие. Лечение пузырного заноса При установленном диагнозе на начальных сроках беременности, женщине назначают операцию по удалению новообразований болезнетворной ткани. Происходит выскабливание полости матки и искусственное прерывание беременности. Иногда врач рекомендует дождаться самопроизвольного выхода новообразований. При этом кровотечение купируется ватными тампонами, вводимыми во влагалище. Кроме того, при неоперабельном лечении пузырного заноса назначаются инъекции, улучшающие моторику мышц гладкой мускулатуры матки. В некоторых случаях специалисты могут принять решение о проведении операции малого кесарева сечения. При хирургическом удалении патологической ткани, остатки ее изгоняются осторожным надавливанием на матку. Лечение патологического процесса зависит от стадии и формы заболевания. Во избежание неблагополучного исхода женщина при первых симптомах пузырного заноса должна обратиться к врачу. Пузырный занос: последствия Осложнения после хариноденомы достаточно серьезные. Наиболее неблагоприятный прогноз – развитие злокачественных новообразований (хорионэпителиома). Это редкое заболевание поражает всего 4% пациенток, однако коварство такой патологии заключается в вероятности его проявления спустя десятки лет. Болезнь в 12% случаев чревата отсутствием менструации в течение нескольких циклов и почти у 30% женщин вызывает бесплодие. При рецидиве хариноденомы риск таких осложнений увеличивается в разы. Для того чтобы избежать тяжелых последствий пузырного заноса, женщина, после постановки диагноза, должна с должным вниманием и терпением выполнять все назначения врача. И тогда через два года после излечения она получает разрешение на новую беременность.
Анемии
Анемии – это заболевания, при которых количество эритроцитов или содержание гемоглобина (белка, который несет кислород) в них ниже нормы.
Объем крови во время беременности возрастает, поэтому умеренное уменьшение концентрации эритроцитов и гемоглобина (гемодилюция) считается нормальным процессом.
Во время беременности требуется большее количество железа, которое необходимо для выработки эритроцитов, поскольку беременная должна обеспечивать необходимыми веществами как себя, так и плод. Самая распространенная разновидность анемии во время беременности – это железодефицитная анемия, обычно вызываемая недостатком железа в рационе. Данный вид анемии, однако, может усугубляться из-за уже существующего дефицита железа, который развился в результате его потерь во время менструаций или предыдущей беременности. Реже анемия возникает из-за недостатка в рационе фолиевой кислоты (витамина группы В), также необходимой для выработки эритроцитов.
Диагностика и лечение
Диагноз ставится на основании анализов крови, при которых определяют количество эритроцитов, содержание гемоглобина и железа в крови.
Анемию, возникшую из-за недостатка железа, лечат препаратами железа. Такие препараты не представляют никакой опасности для плода, но могут вызывать расстройство желудка и запор у беременной, особенно при приеме больших доз. Вопрос о том, должны ли все беременные женщины принимать препараты железа, спорен. Однако, как правило, беременной женщине советуют принимать эти препараты, даже если количество эритроцитов в ее крови и содержание гемоглобина в них нормальные; это должно гарантировать, что в ее организм по мере развития беременности поступает достаточное количество железа как для самой женщины, так и для плода. Анемию, вызванную дефицитом фолиевой кислоты, лечат препаратами фолиевой кислоты, принимаемыми внутрь (перорально). Подходы к лечению беременных женщин, имеющих серповидноклеточную анемию (наследственное заболевание, при котором имеется патология гемоглобина), менее разработаны; иногда необходимо переливание крови.
Отслойка плаценты
Отслойка плаценты – это преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты от стенки матки, возникающая не после родов, а во время беременности или в начале родов.
Плацента может отделяться не полностью, иногда только на 10-20%, в более редких случаях полностью. Причины этого нарушения недостаточно ясны. Отслойка возникает у 0,4-3,5% всех беременных. Более вероятно развитие данного осложнения у женщин с повышенным артериальным давлением, заболеваниями сердца, сахарным диабетом или ревматоидным артритом, а также у женщин, употребляющих кокаин.
Симптомы и диагностика
Кровотечение из матки возникает в участке, где происходит отделение (отслойка) плаценты от стенки матки. Кровь может выделяться через шейку матки и влагалище наружу (наружное кровотечение) или скапливаться позади отделившейся плаценты (скрытое, или внутреннее кровотечение). Проявление симптомов зависит от степени отслойки и количества потерянной крови; они включают кровотечение из влагалища, внезапную непрерывную или схваткообразную боль в животе и ощущение боли при обследовании органов брюшной полости и матки. Диагноз обычно подтверждается с помощью ультразвукового исследования (УЗИ).
Преждевременная отслойка приводит к уменьшению доставки кислорода и питательных веществ к плоду и даже может вызвать смерть плода. При этом у беременной женщины возможны следующие осложнения: опасная для жизни потеря крови, свертывание кровивнутри кровеносных сосудов (диссеминированное внутрисосудистое свертывание), почечная недостаточность и кровоизлияние в стенку матки. Такие осложнения более вероятны у женщины с преэклампсией, и они могут указывать на то, что плод находится под угрозой или погиб.
Лечение
Как только поставлен диагноз, женщину госпитализируют. Лечение обычно ограничивается постельным режимом, если кровотечение не представляет угрозу для жизни, состояние плода не страдает и беременность не на заключительной стадии. Длительный постельный режим способствует уменьшению кровотечения. Если симптомы ослабевают, женщине разрешают ходить и могут даже выписать из больницы. Если кровотечение продолжается или усиливается, для женщины и будущего ребенка часто лучшим выходом является прерывание беременности. Если влагалищное родоразрешение невозможно, проводится кесарево сечение.
Предлежание плаценты
Предлежание плаценты – это ее расположение поверх или вблизи шейки матки или в нижней части матки, когда плацента частично или полностью перекрывает канал шейки матки.
Внутри полости матки плацента может полностью или частично закрывать внутреннее отверстие канала шейки матки. Предлежание плаценты встречается в 1 из 200 родов; обычно оно возникает у женщин после нескольких беременностей или при наличии заболеваний матки, например фибромиомы.
Кровотечение из влагалища начинается внезапно в конце беременности и может быть обильным. Кровь часто ярко-красная. Ультразвуковое исследование (УЗИ) помогает врачу поставить правильный диагноз и отличить предлежание плаценты от преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.
Лечение
Когда кровотечение обильное, могут проводиться неоднократные переливания крови. Когда кровотечение незначительное и срочного родоразрешения не требуется, обычно назначают постельный режим. Если кровотечение прекращается, женщине разрешают ходить. Если оно не повторяется вновь и при условии, что женщина может немедленно вернуться в больницу, ей обычно разрешают быть дома. Почти всегда выполняется кесарево сечение, чтобы не лишить плод кислорода из-за ранней отслойки плаценты, которая происходит при естественных родах. Кроме того, может возникать массивное кровотечение у матери.
1.7.Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) -это тяжелая акушерская патология, наблюдающаяся в 0,1-0,3% случаев. У многорожавших женщин эта патология возникает в два раза чаще, чем у первородящих.
Этиология
Причины отслойки нормально расположенной плаценты можно разделить на две группы: предрасполагающие к ПОНРП и непосредственно вызывающие ПОНРП.
К предрасполагающим причинам относят:
1. Изменение сосудистой системы материнского организма. В спиральных артериях возникают тромбы, в межворсинчатом пространстве появляются отложения фибрина, что приводит к образованию белых и красных инфарктов плаценты. Большое количество этих инфарктов нарушает плацентарное кровообращение и вызывает преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты. Такие изменения наблюдают при тяжелых гестозах (нефропатия, эклампсия), гипертонической и гипотонической болезни, заболеваниях почек, пороках сердца, тиреотоксикозе, туберкулезе, сифилисе, малярии и других хронических инфекциях.
2. Воспалительные и дегенеративные изменения в матке и плаценте, вызывающие нарушение связи между ними: эндомиометрит, подслизистые узлы миомы, пороки развития матки, гипо- и авитаминозы, перенашивание беременности.
3. Чрезмерное растяжение матки, ведущее к истончению ее стенки увеличению размеров плацентарной площадки, что способствует увеличению и истончению самой плаценты (многоводие, многоплодие, крупный плод).
К причинам, непосредственно вызывающим ПОНРП относят:
1. Непосредственную травму - падение, удар в живот, наружный поворот плода, грубое исследование и пр.
2. Косвенная травма - абсолютная и относительная короткость пуповины, поздний разрыв плодных оболочек, быстрое излитие околоплодных вод при многоводии, быстрое рождение первого плода при многоплодии.
3. Нервно-психические факторы - испуг, стресс, возбуждение при половом сношении и др.
Патогенез
Патогенез ПОНРП можно объяснить разрывом сосудов, который приводит к нарушению кровообращения в межворсинчатом пространстве, кровотечению и образованию ретроплацентарной гематомы. Под воздействием тканевого тромбопластина, который освобождается из травмированных тканей децидуальной оболочки и ворсин, кровь свертывается. Если участок отслойки плаценты небольшой, то после образования ретроплацентарной гематомы тромбируются маточные сосуды и сдавливаются ворсины. Дальнейшая отслойка плаценты прекращается, на месте отслойки образуются инфаркты и отложения солей, которые распознают при осмотре плаценты после родов.
При обширной отслойке плаценты возникает большое кровотечение. Если края плаценты связаны с маткой, ретроплацентарная гематома, увеличиваясь, смещается вместе с плацентой в сторону амниотической полости и при целом плодном пузыре повышает внутриматочное давление. Стенки матки растягиваются. Все слои стенки матки пропитываются кровью, которая попадает в околоматочную клетчатку и даже в брюшную полость при нарушении целости серозной оболочки матки. Наружное кровотечение отсутствует, а внутреннее будет значительным.
Если связь между маткой и плацентой нарушена у края плаценты, то кровь проникает между плодными оболочками и стенкой матки во влагалище, появляется наружное кровотечение. Кровь может попадать и в околоплодные воды, когда нарушена целость плодных оболочек, и повышать тем самым давление в амниотической жидкости, выражающееся в резком напряжении нижнего полюса плодного пузыря. Отслойка всей поверхности плаценты приводит к быстрой гибели плода.
При значительной ретроплацентарной гематоме стенка матки пропитывается (имбибируется) кровью, вследствие чего матка теряет сократительную способность, при этом повреждается мышца матки и даже серозный покров. Пропитывание матки может быть диффузным, а не только в месте плацентарной площадки. Такое состояние матки получило название "матка Кувелера" (Couvelaire) по имени французского врача, описавшего в 1912 году два собственных наблюдения. На этом фоне нередко возникает ДВС-синдром.
Клиника
Ведущими симптомами ПОНРП являются кровотечение и боли. Клинические проявления зависят от площади отслоения плаценты, величины и скорости кровотечения, реакции организма женщины на кровопотерю. Отслоение небольших участков плаценты клинически может не проявиться и об этом будут судить только после рождения последа. При его осмотре на материнской поверхности плаценты обнаружат вдавления, покрытые темными сгустками крови, в этих местах плацента заметно тоньше.
Если незначительная отслойка плаценты произошла в конце периода раскрытия или в периоде изгнания, то возникает симптом кровотечения, иногда ослабевает родовая деятельность, появляются признаки гипоксии плода. Роды обычно заканчивают самопроизвольно, но при целом плодном пузыре необходимо его вскрыть, а при головке, стоящей в полости малого таза, для ускорения родоразрешения применить операцию акушерских щипцов.
Тяжелая клиническая картина возникает при отслойке более 50% плаценты. Отслойка значительной части плаценты возникает внезапно, на что указывают следующие симптомы:
1. Нарушение гемодинамики - падение АД, слабый, частый пульс, бледность кожных покровов.
2. Болевой синдром - боль вначале локализуется в месте отделившейся плаценты, а затем распространяется по поверхности всей матки, боль сильная, тупая, постоянная, появляется рвота.
3. Внутриутробная гипоксия или гибель плода.
4. Изменение консистенции и конфигурации матки - матка твердая, поверхность ее болезненная, выражено выпячивание матки в области отслойки плаценты, и эта поверхность имеет эластичную консистенцию.
Одновременно с симптомами внутреннего кровотечения появляется наружное кровотечение. Оно часто бывает незначительным и не может служить показателем тяжести процесса.
Диагностика
Диагноз ставят на основании анамнеза, указывающего на наличие предрасполагающих (часто гестоз) или непосредственно вызывающих причин и типичной клинической картины. Матка напряжена и между схватками не расслабляется. При влагалищном исследовании определяют кровяные выделения из матки, хотя этот симптом не всегда проявляется. Плодный пузырь постоянно напряжен. Сердцебиение плода учащается, затем становится редким, аритмичным. При отслойке более 1/3 плаценты сердцебиение плода не прослушивается.
В настоящее время своевременной диагностике ПОНРП помогают дополнительные методы исследования и, в первую очередь, ультразвуковое сканирование, показывающее площадь отслойки, ее прогрессирование и величину гематомы.
Дифференциальный диагноз следует проводить с предлежанием плаценты при наличии наружного кровотечения. При внутреннем кровотечении и явлениях шока исключить другие источники внутрибрюшного кровотечения: разрыв матки, разрыв селезенки, разрыв мешотчатой опухоли трубы или яичника у беременной или роженицы.
Лечение
Выбор метода лечения зависит от выраженности клинических симптомов и акушерской ситуации. Главный принцип лечения – быстрое опорожнение матки.
При выраженной клинической картине и нарастающих симптомах внутреннего кровотечения производят кесарево сечение. Если матка пропитана кровью, имеет темно-фиолетовую окраску, мышца ее дряблая, не реагирует на механические и фармакологические факторы ("матка Кувелера"), то ее следует удалить. В случае развития ДВС-синдрома производят экстирпацию матки.
При полном или почти полном открытии шейки матки и мертвом плоде производят плодоразрушающую операцию - краниотомию.
В периоде изгнания, при наличии условий и живого плода, роды заканчивают наложением акушерских щипцов. При незначительной отслойке плаценты и мало выраженных симптомах при целом плодном пузыре производят амниотомию, которая замедляет или прекращает отслойку плаценты.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты является серьезным и грозным осложнением беременности и родов. Своевременное распознавание этого осложнения, рациональное лечение отслойки и ее последствий (атонии матки, анемии, геморрагического шока, ДВС-синдрома) спасают жизнь матери и плода.
После родоразрешения через естественные родовые пути при ПОНРП во всех случаях показано ручное отделение плаценты и выделение последа, если его отслойка была неполной, и ручное обследование полости матки. для исключения нарушения целости стенок ее и для удаления возможных остатков плацентарной ткани и сгустков крови, что способствует лучшему сокращению матки. Производят осмотр влагалища и шейки матки при помощи зеркал. Вводят средства тономоторного действия. С целью предупреждения инфекций назначают антибиотики, при анемии - переливание крови.
Профилактика ПОНРП заключается в раннем выявлении и своевременном лечении гестозов, гипертонической болезни, хронических инфекций.