ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
Диагноз ревматоидного артрита поставлен на основании:
1) Жалобы на скованность, ноющие боли в суставах верхних и нижних конечностей, усиливающиеся в ночное время и длящиеся в течение 1 часа после пробуждения, на ограничение движений, припухлость мягких тканей в области суставов (лучезапястных, кистей, коленных) ,онемение пальцев рук.
2) симметричного поражения суставов - двустороннее поражение суставов обоих кистей , лучезапястных и коленных суставов;
3)рентгенологических изменений, типичных для ревматоидного артрита - сужение суставной щели, околосуставной остеопороз.
Ревматоидный артрит серонегативный, так как не обнаружен ревматоидный фактор в сыворотке крови
Степень активности I-II (низкая умеренная) ревматоидного артрита поставлена на основании утренней скованности около 1 часа, уровня СОЭ 47 мм/час.
Течение медленно прогрессирующее - так как 14 месяцев от начала заболевания не наблюдается поражения внутренних органов, нет множественных эрозий и анкилоза суставов.
Рентгенологическая стадия II ревматоидного артрита поставлена на основании рентгенологических изменений, включающих околосуставной остеопороз + сужение суставной щели лучезапястных и коленных суставов, суставов обоих кистей,
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Дифференциальный диагноз ревматоидного артрита следует проводить с системной склеродермией (так как заболевание у данной больной началось с синдрома Рейно и при хронометрии пищевода пассаж бариевой взвеси - 12 секунд), системной красной волчанкой, реактивными артритами, остеоартрозом.
При системной склеродермии полиартрит носит фиброзирующий характер (а не деструктивный как при ревматоидном артрите), развивается теносиновит, приводящий к симптому запястного канала, чаще развивается остеолиз ногтевых фаланг, развиваются поражения кожи - маскообразность лица, "птичий нос", "кисетный рот", склеродактилия, трофические нарушения, участки гиперпигментации и депигментации, множественные телеангиэктазии, двусторонний базальный легочный фиброз.
При системной красной волчанке наблюдаются высыпания на скулах (по типу люпоидной "бабочки"), дискоидная сыпь, явления фотодерматита, эрозии и язвы в ротовой полости, частое поражение почек (протеинурия, гематурия), серозиты, повышение титра антинуклеарных антител, тромбоцитопения, лейкопения, зарегистрированная не менее 2 раз, обнаружение LE-клеток.
При реактивных артритах (синдром Рейтера) поражение суставов обычно асимметричное, развивается после перенесенных инфекций мочеполового или кишечного тракта, часто возникает уретрит и конъюнктивит.
При остеоартрозе утренняя скованность продолжительностью менее 30 минут, возраст больных обычно старше 40 лет, чаще поражаются коленные и тазобедренные суставы, СОЭ - нормальная, ревмофактор - отрицательный.
Лечение.
Диета
Диетическое питание играет важную роль в комплексной терапии больных РА. Известно, что разгрузочно-диетическая терапия приводит к улучшению самочувствия и снижению активности заболевания. Отмечается положительное влияние молочно-растительной, вегетарианской диеты и диеты с низкой энергетической ценностью на течение РА, при этом наблюдается не только улучшение клинической симптоматики, но и снижение показателей иммунновоспалительной активности заболевания.
1.Глюкокортикоиды
Метипред 500 мг
NaCl 0.9% 100.0 в.в капельно
2.Антиметаболиты
Метотрексат 15 мг утром
3 Стимуляторы гемопоэза
Сорбифер 1т/2раза в день
4. Н-холинолитики
Мидокалм 100 мг на ночь
5. Ангиопротекторы и корректоры микроциркуляции.
Аденозинергические средства.
Пентоксифиллин 2% 5.0
NaCl 0.9% 200.0 в.в капельно
6. Ингибитор протонового насоса
Омез 20 мг 1 раз в день
7.Нестероидные противовоспалительные средства
Кетонал 150 мг утром
8.Физиолечение:
Полюс на кисти рук и и лучезапястный сустав, чередовать со стопами №5
9.Массаж воротниковой зоны №5
Рекомендации
Амбулаторное наблюдение: 4 раза в год. Контроль ОАК, биохимический анализ: ФГ, РФ, СРБ, креатинин, мочевина, Медикаментозная терапия: Метотрексат 15 мг утром, мидокалм 100 мг в.м на ночь,омез 20 мг 1 раз в день,ЛФК.
ДНЕВНИК
22.01.13. Температура тела - 36,6°С, АД - 120/80 мм рт. ст., ЧСС - 73 уд/мин. Состояние больной удовлетворительное, пациентка жалуется на скованность в суставах верхних и нижних конечностей, длящуюся в течение 1 часа после пробуждения, на боли в суставах, на ограничение движений.
24.01.13. Температура тела - 36,8°С, АД - 130/85 мм рт. ст., ЧСС - 81 уд/мин. Состояние больной удовлетворительное, пациентка жалуется на скованность в суставах, на боли и ограничение движений.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Внутренние болезни: учебник. Под ред. Мартынова, Мухина, Моисеева - ГЭОТАР-МЕД, 2002. Т.2.
2. Руководство по медицине. Диагностика и терапия. Т.1.: Пер. с англ./Под ред. Р. Беркоу, Э. Флетчера. - М.: Мир, 1997. xxxiv + 1045 с.
3. Справочник ВИДАЛЬ Лекарственные препараты в России: Справочник.- М.: АстраФармСервис, 2002.- 1488 с.
4. Регистр лекарственных средств России. РЛС-Энциклопедия лекарств.- 9-е изд., перераб. и доп. /Гл. ред. Ю.Ф. Крылов.- М.: РЛС-2002.- 1504 с.
5. Мерта Дж. Артралгия и артриты /Consilium Medicum Том I-N 5-1999.