Некоторые лабораторные признаки, характерные для сепсиса новорожденных
| Лейкопения | < 5 000 Х 109/л |
| лейкоцитоз к 4 суткам жизни после 4 суток есть подозрение | > 30 000 Х 109/л > 20 000 Х 109/л |
| абсолютное количество палочкоядерных нейтрофилов к 4 суткам жизни есть подозрение при после 4 суток жизни | > 500/мм3 > 1000/мм3 |
| соотношение палочкоядерных + других незрелых нейтрофилов к общему количеству нейтрофилов | > 0,2 |
| С-реактивний протеин | > 2 мг/дл |
| Тромбоцитопения | < 150 000 Х 109/л |
Одним из перспективных маркеров сепсиса в настоящее время считают прокальцитонин. Увеличение концентрации его обнаруживают уже через 2-3 часа после развития сепсиса (при тяжелых бактериальных, грибковых и протозойных инфекциях), в противоположность этому, при вирусных заболеваниях он почти не находится. В течение первых двух суток жизни его концентрация физиологически повышена до 21 нг / мл, (норма у детей - до 0,5 нг / мл), при отсутствии сепсиса, начиная с третьих суток жизни, она нормализуется.
ТЕРАПИЯ неонатального сепсиса предусматривает:
организацию специального ухода и вскармливания,
влияние на возбудителя инфекции,
инфузионную терапию, в частности с целью поддержания гемодинамики, ОЦК, коррекции осмолярности плазмы, проведение дезинтоксикации, коррекции нарушений обменных процессов и т.д.,
респираторную поддержку (по показаниям),
иммунотерапию,
местную санацию гнойных очагов (по показаниям),
посиндромную и ситуационную терапию.
Новорожденный ребенок с наличием сепсиса должен получать лечение в специализированном отделении в кувезе или на специальном неонатальном столике с подогревом с соблюдением всех правил температурного режима и асептики.
Кормить ребенка лучше материнским молоком, путь его введения зависит от общего состояния ребенка. Обычно применяют назо-или орогастральний зонд. При выхаживания новорожденных с массой тела при рождении менее 1500 г, при наличии некротического энтероколита, синдрома мальабсорбции, острой почечной недостаточности, комы и других тяжелых состояний требуется проведение парентерального питания (следует помнить, что в программе парентерального питания у детей с сепсисом снижается доза интерлипида).
Обязательным является наличие адекватного венозного доступа для проведения адекватной инфузионной терапии. Нужно обеспечить ребенку поддержку гемодинамики, адекватное поступление жидкости, электролитов, энергии. Проводится дезинтоксикация, коррекция нарушений обменных процессов (коррекция ацидоза при условиях адекватной вентиляции легких) и т.д. При этом следует учитывать толерантность ребенка к глюкозе и осмолярность плазмы крови.
Внутривенная реанимация объемом - первое звено в неотложной помощи новорожденному с шоком, к этой терапии в условиях нормоволемии в последующем добавляют дофамин или добутамин. Свежезамороженная плазма, в частности, применяется в случае гиповолемии на фоне синдрома экстравазации жидкости. При развитии септического шока достаточно эффективная экстракорпоральная мембранная оксигенация.
Режим оксигенотерапии определяется в зависимости от показателей насыщения крови кислородом и данных газов крови. Увлажненный и подогретый кислород может подаваться непосредственно в кувез, в кислородную палатку, через "усы" или маску, а также с использованием эндотрахеальной трубки. В зависимости от состояния ребенка определяют режим искусственной вентиляции легких - контролируемая, вспомогательная вентиляция, режим самостоятельного дыхания под постоянным положительным давлением и т.д.
Главная цель искусственной вентиляции легких - обеспечение необходимой оксигенации и вентиляции ребенка, она показана при наличии любого из перечисленных ниже состояний: апноэ с брадикардией и цианозом или тяжелое периодическое дыхание на фоне пониженного насыщения гемоглобина кислородом или апноэ, частота дыхания более 70 в минуту, цианоз, хранящейся во время проведения оксигенотерапии, выраженные ретракции или дыхания типа "гаспинг", артериальная гипотензия, бледность и снижена периферическая перфузия, продолжительная тяжелая брадикардия, РаСО2 свыше 60 мм рт.ст., РаО2 менее 50 мм рт.ст., рН меньше 7,25 преимущественно за счет дыхательного ацидоза, значительные отклонения от нормы на рентгенографии органов грудной клетки.
Центральное место в лечении сепсиса занимают антибиотики. Стартовая внутривенная антибиотикотерапия начинается эмпирически, из препаратов широкого спектра. И только со временем, после получения результатов бактериологического исследования, она может быть скорректированы. При получении бакпосевов антибиотик изменяется только если отсутствует его клинический эффект на фоне недоказанной его чувствительности. При выборе стартовой антимикробной терапии следует учитывать микрофлору и ее чувствительность в данном лечебном учреждении.
Возможными ее вариантами могут быть:
· ампициллин + гентамицин
· ампициллин + цефотаксим (особенно при поражении почек)
· ванкомицин + гентамицин или ампициллин + цефуроксим (при подозрении на стафилококковой инфекции)
· ампициллин + цефотаксим + гентамицин (при менингите)
· при некротического энтероколите дополнительно назначают метронидазол
При лечении новорожденных высокой группы риска на фоне применения двух антибиотиков с пятых суток применяют профилактически флуконазол, а при развитии кандидозного сепсиса применяют амфотерицин Б, 5-флуороцитозин или флуконазол. Проблема применения гентамицина - формирование резистентных штаммов Klebsiella pn, которое имеет место в последние годы. Проблема применения ампициллина - увеличение адгезивности условнопатогенных микроорганизмов.
Препаратами резерва являются карбапенемы (имипинем / циластатин), цефалоспорины IV генерации (цефепим, цефпиром). Фторхинолоны (ципрофлоксацин) запрещены к применению в неонатологии и используются иногда только по жизненным показаниям, что должно быть четко обосновано в истории болезни.
Длительность лечения обычно при сепсисе не менее 10-14 суток, при менингите 14-28 дней, но в настоящее время целесообразно отказаться от понятия "продолжительность курса антибиотикотерапии", их применять надо столько, сколько продолжается их клинико-лабораторный эффект.
Целенаправленная антимикробная терапия при неонатальных инфекций: Streptococcus gr. B - пенициллины + аминогликозиды, Staphylococcus aur. и Staphylococcus ep. - ванкомицин или нафцилин, Pseudomonas aur. - тикарцилин или цефалоспорины III поколения + амикацин, Anaerobic bacteria - клиндамицин, Chlamidia - макролиды (Sheldon B. Korones, 1993).
В интервенционной иммунотерапии используют внутривенное введение иммуноглобулинов (пентаглобин 500 мг / кг в сутки в течение трех суток, сандоглобин, интерглобин и др.)
Осуществляется разнообразная посиндромна терапия (борьба с сердечной недостаточностью, ДВС-синдромом и др.).
В качестве экспериментальнойтерапии, разрабатываемой (блокирование эффектов ендотоксину и цитокинов) следует вспомнить такие данные, пентоксифиллин тормозит образование TNF, цитопротективными антиоксидантными свойствами обладает витамин Е и эссенциале, ибупрофен снижает продукцию свободных радикалов. Появились сведения относительно успешного применения гранулоцитарного колонииостимулирующего и гранулоцитарно-макрофагального колонииостимулирующего факторов. Разрабатываются и другие новейшие препараты (анти-LPS, анти-TNF, антагонисты рецепторов IL-1, ингибиторы NO-синтетазы, антилейкотриеновые и антипростагландиновые вещества, др.) и иммунные средства, включая методы генной инженерии.
ПРОФИЛАКТИКА
Заключается в строгом соблюдении санитарно-эпидемиологического режима на всех этапах медицинского обслуживания новорожденного согласно нормативных документов МЗ Украины.
Крайне важно тщательно использовать в практике рекомендации относительно инфекционного контроля.
При входе в палату новорожденных, отделения интенсивной терапии следует мыть руки, ногти и предплечья течение 2-3 минут щеткой с антимикробным средством. Также перед и после каждого контакта с ребенком руки следует тщательно мыть антимикробным мылом. Все кольца, браслеты и часы надо снять. Эти рекомендации очень важны для предотвращения развития перекрестных инфекций. Следует помнить, что главные пути передачи инфекции - аппаратура и руки медицинского персонала.
Нужно жестко придерживаться стандартов манипуляций, нормативов кубатуры помещений, проводить грамотную специальную обработку кувезами, шлангов, увлажнителей, клапанов, фильтров, др., использовать маркеры инфекций в отделении, осуществлять рациональное распределение медицинских сестер, обслуживающих детей с различными инфекциями в отделении, применять малые расфасовки для внутривенных растворов, осуществлять суровый контроль за работой молочной кухни, др.
В анте-и интранатальной профилактике следует рассматривать вопросы здоровья женщин, профилактики осложнений беременности, грамотное ведение родов, раннее прикладывание новорожденного к груди, естественное вскармливание, совместное пребывание ребенка и матери в родильном доме.
- План и организационная структура учебного занятия по дисциплине
| № | Этапы занятия | Распределение времени | Виды контроля | Средства учебы |
| 1. | Подготовительный этап | 25 мин. | Устный опрос. Тестовый контроль. Ситуационные задачи. | Муляжи, истории болезни, результаты анализов и обследований. Работа в отделении физиологии новорожденных, реанимации новорожденных. |
| 1.1. | Организационные вопросы | |||
| 1.2. | Формирование мотивации | |||
| 1.3. | Контроль исходного уровня подготовки | |||
| 2. | Основной этап (обсуждение темы занятия, робота в отделении новорожденных, осмотр недоношених детей, анализ историй развития новорожденных, решения ситуационных задач) | 2 часа | ||
| 3. | Заключительный этап | 35 мин. | ||
| 3.1. | Контроль заключительного уровня подготовки | |||
| 3.2. | Общая оценка учебной деятельности студента | |||
| 3.3. | Информирование студентов о следующей теме занятия |
Рекомендованная литература:
1. М.Л.Аряєв Неонатологія.-АДЕФ-Україна.-2003.
2. Н.П.Шабалов Неонатология. Т.2-Москва, 2004 г.
3. Воспалительные заболевания новорожденных/ Ю.К.Абаев.-Ростов н/Д: Феникс, 2007.-256 с.-(Медицина для вас).
4. О.П.Волосовець, С.П.Кривопустов, І.О.Логінова і співав.-Мистецтво лікування, №10, 2005. с.16-19
Приложение 1
Тестовые задания
1. Какая особенность кожи характерна для новорожденного?
А. Недостаточное развитие мембраны между эпидермисом и дермой.
Б. Секрет, покрывающий кожу имеет кислую реакцию.
В. Потовые железы морфологически и функционально зрелые.
Г. Недоразвитой сальные железы.
Д. Пониженное количество поверхностно расположенных сосудов.
2. Какая особенность кожи характерна для новорожденного?
А. Хорошо выражена мембрана между эпидермисом и дермой.
Б. Секрет, покрывающий кожу имеет нейтральную реакцию.
В. Потовые железы морфологически и функционально зрелые.
Г. Недоразвитой сальные железы.
Д. Пониженное количество поверхностно расположенных сосудов.
3. Какая особенность кожи характерна для новорожденного?
А. Хорошо выражена мембрана между эпидермисом и дермой.
Б. Секрет, покрывающий кожу имеет кислую реакцию.
В. Сальные железы морфологически и функционально зрелые.
Г. Недоразвитой выводные протоки потовых желез.
Д. Пониженное количество поверхностно расположенных сосудов.
4. Какая особенность иммунитета характерна для новорожденного?
А. Повышенный хемотаксис и функциональная активность макрофагов.
Б. Повышенная активность лизоцима.
В. Высокое содержание и функциональная активность Т – хелперов.
Г. Высокий уровень IgM и IgA.
Д. Меньший чем у матери уровень Ig G.
5. Какая особенность иммунитета характерна для новорожденного?
А. Повышенный хемотаксис и функциональная активность макрофагов.
Б. Пониженная активность лизоцима.
В. Пониженное содержание и функциональная активность Т – хелперов.
Г. Высокий уровень IgM и IgA.
Д. Меньший чем у матери уровень Ig G.
6. Какая особенность иммунитета характерна для новорожденного?
А. Повышенный хемотаксис и функциональная активность макрофагов.
Б. Пониженная активность лизоцима.
В. Высокое содержание и функциональная активность Т – хелперов.
Г. Низкий уровень IgM и IgA.
Д. Меньший чем у матери уровень Ig G.
7. Какой признак характерен для буллезного импетиго?
А. Заболевание развивается в первые сутки жизни.
Б. Элементами сыпи есть пузырьки или везикулы на эритематозном фоне.
В. Сгруппированное расположение элементов сыпи.
Г. Локализация сыпи - ладони и подошвы.
Д. Поражение заживают с образованием рубцов.
8. Какой признак характерен для стафилококкового синдрома обожженной кожи?
А. Заболевание начинается с внезапной гиперестезии кожи и появления эритемы на лице и кожных складках.
Б. Симптом Никольского отрицательный.
В. Лечение - местное, антибиотикотерапии не требует.
Г. Локализация сыпи - ладони и подошвы.
Д. Эрозивные поверхности заживают с образованием рубцов.
9. Какой признак характерен для некротической флегмоны?
А. Заболевание обычно развивается в первые сутки жизни.
Б. Типичная локализация - конечности.
В. Лечение - консервативное.
Г. Начинается с появления плотного пятна гиперемии, которое быстро увеличивается в размере.
Д. Не характерно образования рубцов.
10. Какой признак характерен для простого омфалита?
А. Выраженная интоксикация.
Б. Усиленная венозная сеть.
В. Пупочная ранка покрыта фибринозным наслоением.
Г. Наличие серозного отделяемого из пупочной ранки.
Д. В общем анализе крови - воспалительные изменения.
11. Какой признак характерен для флегмонозного омфалита?
А. Общее состояние обычно не нарушено.
Б. Кожа вокруг пупка не изменена.
В. Пупочная ранка покрыта фибринозным наслоением.
Г. Наличие серозного отделяемого из пупочной ранки.
Д. В общем анализе крови - отсутствие воспалительных изменений.
12.Когда появляются признаки заболевания при раннем неонатальном сепсисе?
А. При рождении.
Б. В первые сутки жизни.
В. В первые 48 часов жизни.
Г. В первые 72 часа жизни.
Д. В первую неделю жизни.
13. Какой фактор риска характерен для нозокомиального сепсиса?
А. Инфекции мочеполовой системы у матери?
Б. Гипертермия во время беременности.
В. Хориоамнионит.
Г. Длительный безводный период.
Д. Наличие пупочного катетера более 7 суток.
14. Какой возбудитель вызывает внутриутробный гематогенный сепсис?
А. Staphylococcus aureus
Б. Streptococcus B
В. Lysteria monocytogenes
Г. Echerichia coli
Д. Klebsiella pneumoniae
15. Какой возбудитель вызывает нозокомиальный сепсис?
А. Pseudomonas aeruginosa
Б. Chlamidia trachomatis
В. Lysteria monocytogenes
Г. Mycoplasma spp
Д. Ureaplasma urealyticum
16. Какой возбудитель вызывает ранний неонатальный сепсис?
А. Staphylococcus aureus
Б. Echerichia coli
В. Klebsiella pneumoniae
Г. Proteus sp
Д. Streptococcus B
17. Какой возбудитель вызывает поздний неонатальный сепсис?
Какой возбудитель вызывает нозокомеальний сепсис?
А. Staphylococcus aureus
Б. Chlamidia trachomatis
В. Lysteria monocytogenes
Г. Mycoplasma spp
Д. Ureaplasma urealyticum
18. Какой фактор способствует развитию интранатального сепсиса?
А. ИВЛ более 72 часов.
Б. Наличие назогастрального зонда.
В. Полное парентеральное питание.
Г. Длительный безводный период.
Д. Наличие пупочного катетера более 7 суток.
19. Какой метод лечения применяется при некротической флегмоне новорожденного?
А. Только местная терапия.
Б. Местная и антибиотикотерапия.
В. Местная, антибиотикотерапия и дезинтоксикационная.
Г. Местная, антибиотикотерапия, дезинтоксикационная и хирургическое вмешательство.
Д. Только антибиотикотерапия.
20. Какой метод лечения применяется при некротическом омфалите новорожденного?
А. Только местная терапия.
Б. Местная и антибиотикотерапия.
В. Местная, антибиотикотерапия и дезинтоксикационная.
Г. Местная, антибиотикотерапия, дезинтоксикационная и хирургическое вмешательство.
Д. Только антибиотикотерапия.
21. Какой метод лечения применяется при простом омфалите новорожденного?
А. Только местная терапия.
Б. Местная и антибиотикотерапия.
В. Местная, антибиотикотерапия и дезинтоксикационная.
Г. Местная, антибиотикотерапия, дезинтоксикационная и хирургическое вмешательство.
Д. Только антибиотикотерапия.
22. Какой метод лечения применяется при флегмонозном омфалите новорожденного?
А. Только местная терапия.
Б. Местная и антибиотикотерапия.
В. Местная, антибиотикотерапия и дезинтоксикационная.
Г. Местная, антибиотикотерапия, дезинтоксикационная и хирургическое вмешательство.
Д. Только антибиотикотерапия.
23. Какие клетки обеспечивают первую линию защиты при инвазии возбудителя?
А. Макрофаги, клетки эндотелия, тромбоциты
Б. Полиморфноядерноклеточные лейкоциты
В. Микрофаги
Г. Т-лимфоциты
Д. В-лимфоциты
24. Какие клетки обеспечивают вторую линию защиты при инвазии возбудителя?
А. Макрофаги
Б. Клетки эндотелия
В. Тромбоциты
Г. Полиморфноядерноклеточные лейкоциты, микрофаги
Д. Т-и В-лимфоциты
25. Какие клетки обеспечивают третью линию защиты при инвазии возбудителя?
А. Макрофаги
Б. Клетки эндотелия
В. Тромбоциты
Г. Полиморфноядерноклеточные лейкоциты, микрофаги
Д. Т-и В-лимфоциты
26. Значение какого показателя у новорожденного 1-х суток жизни соответствует лабораторным критериям сепсиса?
А. Лейкоциты 4 х 10 (9) л
Б. Лейкоциты 20 х 10 (9) л
В. Тромбоциты 180 Х 10 (9) л
Г. Соотношение палочкоядерных + других незрелых нейтрофилов от общего количества нейтрофилов 0,1
Д. Абсолютное количество палочкоядерных нейтрофилов 400/мм3
27. Значение какого показателя у новорожденного 1-х суток жизни соответствует лабораторным критериям сепсиса?
А. Лейкоциты 6 х 10 (9) л
Б. Лейкоциты 20 х 10 (9) л
В. Тромбоциты 120 Х 10 (9) л
Г. Соотношение палочкоядерных + других незрелых нейтрофилов от общего количества нейтрофилов 0,1
Д. Абсолютное количество палочкоядерных нейтрофилов 400/мм3
28. Значение какого показателя у новорожденного 1-х суток жизни соответствует лабораторным критериям сепсиса?
А. Лейкоциты 6 х 10 (9) л
Б. Лейкоциты 20 х 10 (9) л
В. Тромбоциты 120 Х 10 (9) л
Г. Соотношение палочкоядерных + других незрелых нейтрофилов от общего количества нейтрофилов 0,1
Д. Абсолютное количество палочкоядерных нейтрофилов 400/мм3
29. Значение какого показателя у новорожденного 1-х суток жизни соответствует лабораторным критериям сепсиса?
А. Лейкоциты 6 х 10 (9) л
Б. Лейкоциты 20 х 10 (9) л
В. Тромбоциты 180 Х 10 (9) л
Г. Соотношение палочкоядерных + других незрелых нейтрофилов от общего количества нейтрофилов 0,3
Д. Абсолютное количество палочкоядерных нейтрофилов 400/мм3
30. Значение какого показателя у новорожденного 1-х суток жизни соответствует лабораторным критериям сепсиса?
А. Лейкоциты 6 х 10 (9) л
Б. Лейкоциты 20 х 10 (9) л
В. Тромбоциты 180 Х 10 (9) л
Г. Соотношение палочкоядерных + других незрелых нейтрофилов от общего количества нейтрофилов 0,3
Д. Абсолютное количество палочкоядерных нейтрофилов 700/мм3
31. Какую комбинацию антибиотиков применяют при лечении листериозного сепсиса?
А. Ампициллин + гентамицин
Б. Ампициллин + цефотаксим
В. Ванкомицин + амикацин
Г. Ванкомицин + амикацин + метронидазол
Д. Ампициллин + цефотаксим + амикацин
32. Какую комбинацию антибиотиков применяют при лечении неонатального сепсиса с поражением почек?
А. Ампициллин + гентамицин
Б. Ампициллин + цефотаксим
В. Ванкомицин + амикацин
Г. Ванкомицин + амикацин + метронидазол
Д. Ампициллин + цефотаксим + амикацин
33. Какую комбинацию антибиотиков применяют при лечении неонатального сепсиса с менингитом?
А. Ампициллин + гентамицин
Б. Ампициллин + цефотаксим
В. Ванкомицин + амикацин
Г. Ванкомицин + амикацин + метронидазол
Д. Ампициллин + цефотаксим + амикацин
34. Какую комбинацию антибиотиков применяют при лечении стафилококкового сепсиса?
А. Ампициллин + гентамицин
Б. Ампициллин + цефотаксим
В. Ванкомицин + амикацин
Г. Ванкомицин + амикацин + метронидазол
Д. Ампициллин + цефотаксим + амикацин
35. Какую комбинацию антибиотиков применяют при лечении неонатального сепсиса с некротическим энтероколитом?
А. Ампициллин + гентамицин
Б. Ампициллин + цефотаксим
В. Ванкомицин + амикацин
Г. Ванкомицин + амикацин + метронидазол
Д. Ампициллин + цефотаксим + амикацин
36. Какой антибиотик является резервным при лечении неонатального сепсиса?
А. Цефтриаксон
Б. Ванкомицин
В. Амикацин
Г. Эритромицин
Д. Имипенем
37. Какому антибиотика предпочитают при лечении стафилококкового сепсиса?
А. Цефтриаксон
Б. Ванкомицин
В. Амикацин
Г. Цефепим
Д. Имипенем
38. Какую комбинацию антибиотиков применяют при лечении стрептококкового сепсиса?
А. Пенициллин + амикацин
Б. Ампициллин + цефотаксим
В. Ванкомицин + амикацин
Г. Ванкомицин + амикацин + метронидазол
Д. Ампициллин + цефотаксим + амикацин
39. Какой антибиотик применяют при лечении сепсиса, вызванного Anaerobic bacteria?
А. Клиндамицин
Б. Ампициллин
В. Ванкомицин
Г. Амикацин
Д. Тикарцилин
40. Какой антибиотик применяют при лечении сепсиса, вызванного Pseudomonas aeruginosa?
А. Пенициллин
Б. Ампициллин
В. Ванкомицин
Г. Амикацин
Д. Тикарцилин
Правильные ответы на тестовые вопросы
| № | Правильне ответы | № | Правильне ответы |
| А | А | ||
| Б | В | ||
| Б | А | ||
| Б | Г | ||
| В | Д | ||
| Г | А | ||
| Б | В | ||
| А | В | ||
| Г | Г | ||
| Г | Д | ||
| В | А | ||
| Г | Б | ||
| Д | Д | ||
| В | В | ||
| А | Г | ||
| Д | Д | ||
| А | Б | ||
| Г | А | ||
| Г | А | ||
| Г | Д |
Приложение 2
Ситуационные задачи
1. У доношенного новорожденного от 2-й беременности 2-х родов, родившегося в состоянии умеренной асфиксии, обусловленной обвитим пуповины вокруг шеи, на 6-е сутки жизни появились пузырьки на эритематозном фоне в области пупка и кожных складок диаметром до 1 см, после разрыва некоторых была заметна красная эрозирован влажная поверхность. Предварительный диагноз? Дифдиагноз? Диагностика? Лечение?
Эталон ответа: буллезное импетиго. Дифференциальный диагноз с сифилитической пузырчаткой (типовое поражения ладоней и подошв, расположение волдырей на инфильтрирован основе, выявления других признаков врожденного сифилиса) и герпетическим поражением кожи (характерно сгруппированное расположение везикул). Бактериоскопическое и бактериологические методы диагностики. Строгое соблюдение асептики, учитывая опасность вторичного инфицирования эрозивной поверхности, лечение проводят открытым сухим способом, применяют растворы бриллиантового зеленого и 2% раствор калия перманганата, назначают антибиотики (АУГМЕНТИН, ванкомицин) в течение 7-10 дней, иммунотерапия (антистафилококковая плазма).
2.У доношенного новорожденного от 1-й беременности 1-х родов в начале второй недели жизни со слов матери внезапно появились беспокойство, болезненность кожи при прикосновении, эритема на лице и кожных складках, которая быстро распространялась по всему телу. Ребенок был госпитализирован в детскую больницу, при осмотре отмечалось: отек лица, конъюнктивит, дряблые пузыри и эрозивные поверхности. Положительный симптом Никольского. . Предварительный диагноз? Лечение?
Эталон ответа: стафилококковый синдром обожженной кожи. Лечение - строгое соблюдение асептики, учитывая опасность вторичного инфицирования эрозивно поверхности, лечение проводят открытым сухим способом, применяют растворы бриллиантового зеленого и 5% раствор калия перманганата, назначают антибиотики (АУГМЕНТИН, ванкомицин) в течение 7-10 дней, иммунотерапия (антистафилококковая плазма), коррекция водно-электролитного баланса.
3. У доношенного новорожденного от 1-й беременности 1-х родов, родившегося в состоянии умеренной асфиксии на 5-е сутки жизни при осмотре обнаружена плотное пятно гиперемии в крестцово-копчиковая участке, который быстро увеличивалось в размере. Предварительный диагноз? Тактика? Лечение?
Эталон ответа: некротическая флегмона новорожденного. Перевод в хирургическое отделение. Оперативное лечение - насечки (1-1,5 см) в шахматном порядке на расстоянии 2-3 см друг от друга равномерно над очагом поражения. Дезинтоксикационная, антибиотикотерапия, иммунотерапия.
3. Во время патронажа новорожденного ребенка на 8-е сутки жизни участковый педиатр заметил мокнуття пупочной ранки, наличие серозно-гнойного отделяемого и инфильтрацию краев пупочной ранки. Общее состояние ребенка удовлетворительное. Предварительный диагноз? С какими заболеваниями нужно проводить дифдиагноз? Рекомендации?
Эталон ответа: Простой (катарльний) омфалит. Дифференциальная диагностика проводится со свищами пупка, обусловленными несращением урахуса (мочевого протока) или желткого (Омфал-мезентериального) протока. Местное лечение заключается в частой обработке пупочной ранки антисептиками (3% раствор перекиси водорода, затем раствор бриллиантового зеленого, 5% раствор перманганата калия).
5. В отделение патологии новорожденных поступил новорожденный 12 суток в связи с повышением температуры тела до 38оС. При осмотре обнаружено: кожа вокруг пупка красная и инфильтрированная, горячая наощупь, с пупка при надавливании выделяется гнойный экссудат, усиленная венозная сеть. Предварительный диагноз? Лечение? Возможные осложнения?
Эталон ответа: Гнойный омфалит. Антибиотикотерапия, дезинтоксикационная инфузионная терапия, пассивная иммунотерапия (антистафилококковая плазма или иммуноглобулин). Местное лечение заключается в частой обработке пупочной ранки антисептиками (3% раствор перекиси водорода, затем раствор бриллиантового зеленого, 5% раствор перманганата калия) Осложнения: язва пупка, тромбофлебит, тромбоартериит, пупочный сепсис.
6. Новорожденный от 2-й беременности 2-х преждевременных родов на 34 недели гестации. У матери - рецидивирующий вагиноз. Течение беременности было осложнено угрозой прерывания. Состояние при рождении средней тяжести, масса тела 1900 г, оценка по шкале Апгар 6-7 баллов. В периоде адаптации наблюдался СДР умеренной степени, симптомы угнетение ЦНС, прогрессирующая желтуха, потеря массы. При осмотре на 7-е сутки жизни: масса - 1700 г, сосет вяло, периодически срыгивает. Кожа серовато-жолтушная, отек и гиперемия кожи вокруг пупка, пупочная ранка покрыта корочкой, выпячивается. Выше пупка пальпуется плотный тяж. Дыхание аритмичным, ЧД 48-50 в минуту, аускультативно - ослабленное, мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены, ЧСС - 130 в минуту. Мышечная гипотония, гипорефлексия. Живот вздут, печень +3 см, селезенка + 0,5 см. Стул жидкий, 4-5 раз в сутки. Температура тела 36,1-35,8 оС. Предварительный развернутый диагноз? Обследование?
Эталон ответа: поздний постнатальный пупочной сепсис, септицемия, гнойный омфалит, флебит пупочной вены, недоношенность (ГВ 34 недели). Общий анализ крови, СРБ, соотношение палочкоядерных + других незрелых нейтрофилов от общего количества нейтрофилов, бакпосев крови, бактериоскопическое исследования отделяемого из пупочной ранки, иммуноглобулины крови, общий анализ мочи, рентгенологическое исследование, нейросонография, эхокардиография.
7. Во время осмотра на дому участковый педиатр заметил ограничения спонтанной двигательной активности и болезненность при пассивных движениях в левой руке, отек и нарушение движений в правом коленном суставе. Общее состояние ребенка тяжелое, беспокойство, бледность кожных покровов, вздутие живота, гепатоспленомегалия. Из анамнеза известно, что ребенок от 2-й беременности, течение которой было осложнено угрозой прерывания, первая беременность - внематочная. Ребенок родился с массой 4600 г, оценка по шкале Апгар 6-7 баллов. В раннем неонатальном периоде наблюдалась гипербилирубинемия, потеря массы - 15%. После выписки отмечалось мокнуття пупочной ранки, элементы пустулезной сыпи. На 7-е сутки состояние ребенка ухудшилось, ребенок отказалась от груди, появились срыгивания, на 10-е сутки мать заметила отек правого коленного сустава, повысилась температура до 38оС. Предварительный развернутый диагноз? Лабораторные критерии сепсиса?
Эталон ответа: Поздний постнатальный сепсис, септикопиемии, остеомиелит левой плечевой кости, остеоартрит правого коленного сустава, макросомия. Лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, анемия, тромбоцитопения, признаки ДВС-синдрома, диспротеинемия, бактериемия.
8. Недоношенный новорожденный от 1-й беременности, течение которой было осложнено поздним гестозом 1-х преждевременных родов на 32-33 неделе родился путем кесарева сечения в связи с преждевременным отслойкой плаценты с массой 1200 г ростом 40 см, оценка по шкале Сильверман 7 -- 8 баллов. В течение первых 7 суток ребенку проводилась интенсивная терапия: ИВЛ через интубационную трубку, инфузионная терапия через катетер в пупочной вене. Несмотря на терапию, состояние ребенка оставалось тяжелым. На 8-е сутки жизни ребенок был переведен в отделение реанимации детской больницы, где после обследования был поставлен диагноз нозокомиальный сепсис. Определить факторы, способствующие развитию заболевания? Возможные возбудители? План терапии?
Эталон ответа: Катетеризация пупочной вены, интубация, недоношенность. Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp, Klebsiella pneumoniae, E.coli, Enterobacter spp, Staph. aureus. Антибиотикотерапия, инфузионная терапия, в частности с целью поддержания гемодинамики, ОЦК, коррекции осмолярности плазмы, проведение дезинтоксикации, коррекции нарушений обменных процессе, респираторная поддержка, иммунотерапия.
9. Недоношенный новорожденный от 1-й беременности 1-х преждевременных родов на 31-32 неделе беременности родился с весом 1200 г ростом 38 см. При рождении был диагностирован СДР, тяжелой степени респираторный дистресс (оценка по шкале Сильверман 7-8 баллов), в связи с чем проведено сурфактантзамистительную терапию, находился на ИВЛ, получал антибиотикотерапию. На 7-е сутки жизни переведен в отделение реанимации детской больницы, где установлен диагноз: нозокомеальний сепсис, вызванный Pseudomonas aeruginosa. План лечения? Какой антибиотик целесообразно назначить в данном случае? Какой препарат тормозит образование TNF?
Эталон ответы:: инфузионная терапия, в частности с целью поддержания гемодинамики, ОЦК, коррекции осмолярности плазмы, проведение дезинтоксикации, коррекции нарушений обменных процессе, респираторная поддержка, иммунотерапия. Антисинегнойной защищенный пенициллин - тикарцилин, среди цефалоспоринов III поколения наибольшую антисинегнойной активность имеет цефтазидим. Пентоксифиллин.
10. В отделение реанимации детской больницы госпитализирован новорожденный ребенок с диагнозом: поздний неонатальный сепсис стафилококковой этиологии, некротический энтероколит. План лечения? Назначить специфическую этиотропную терапию.
Эталон ответа: инфузионная терапия, в частности с целью поддержания гемодинамики, ОЦК, коррекции осмолярности плазмы, проведение дезинтоксикации, коррекции нарушений обменных процессе, респираторная поддержка, иммунотерапия (антистафилококковая плазма). Ванкомицин, амикацин, метронидазол.
Приложение 3
Контрольные вопросы:
1. Анатомо-морфологические особенности кожи и подкожной клетчатки
у новорожденных.
2. Особенности реактивности новорожденных.
3. Виды стафилококковых поражений кожи.
4. Буллезное импетиго: клиника, диагностика, лечение.
5. Стафилококковый синдром обожженной кожи: клиника, диагностика, лечение.
6. Некротическая флегмона новорожденных: клиника, диагностика, лечение.
7. Омфалит: классификация, клиника, диагностика, лечение.
8. Сепсис: определение.
9. Классификация сепсиса.
10. Главные факторы риска неонатального сепсиса.
11. Факторы риска развития нозокомиальной сепсиса у новорожденных.
12. Этиология неонатального сепсиса.
13. Патогенез неонатального сепсиса.
14. Клинические проявления неонатального сепсиса.
15. Лабораторные критерии сепсиса.
16. Диагностические мероприятия при сепсисе новорожденного.
17. Принципы терапии неонатального сепсиса.
18. Антибиотикотерапия сепсиса у новорожденных.
19. Современные экспериментальные направления лечения сепсиса.
20. Профилактика неонатального сепсиса.