СРЕДСТВА ВЛИЯЮЩИЕ НА ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
КЛАССИФИКАЦИЯ
БРОНХОСПАЗМОДИЛАТАТОРЫ
1. НЕЙРОТРОПНЫЕ
1. АДРЕНОМИМЕТИКИ
неселективные
a , в Адреналин
в1, в2 Изопреналин = Изадрин
Орципреналин = Астмопент =Алупент
селективные
в2 средней продолжит .действия Фенотерол = Беротек = Партусистен
Сальбутамол = Вентолин
Тербуталин = Бриканил
Гексопреналин
длительного действия Кленбутерол
Сальметерол = Серевент
Формотерол = Форадил
2. СИМПАТОМИМЕТИКИ Эфедрин
3. М-ХОЛИНОЛИТИКИ Ипратропиума бромид = Атровент
4. КОМБИНИРОВАННЫЕ ПРЕПАРАТЫ Беродуал = (ипратропиума бромид+фенотерол)
2. ПРЕПАРАТЫ МИОТРОПНОГО ДЕЙСТВИЯ= ИНГИБИТОРЫ ФОСФОДИЭСТЕРАЗЫ
= МЕТИЛКСАНТИНЫ
Теофиллин
Аминофиллин = Эуфиллин
Теопэк = Теофиллин на полимерной
матрице пролонгированный
3. ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА
1. СРЕДСТВА, ПРЕДУПРЕЖДАЮЩИЕ ВЫСВОБОЖДЕНИЕ «МЕДИАТОРОВ
АЛЛЕРГИИ» = СТАБИЛИЗАТОРЫ МЕМБРАН ТУЧНЫХ КЛЕТОК
Кромоглициевая кислота = Интал = Кромолин
Кетотифен = Задитен
Недокромил = Тайлед
КОМБИНИРОВАННЫЕ ПРЕПАРАТЫ Дитэк = (фенотерол+кромоглициевая к-та)
2. АНТИЛЕЙКОТРИЕНОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Зафирлукаст=Аколат
Монтелукаст=Сингуляр
Пранлукаст
3. ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ Беклометазон= Бекотид
Флунизолид = Ингакорт
Будесонид=Пульмикорт
ОТХАРКИВАЮЩИЕ СРЕДСТВА
1. УВЕЛИЧИВАЮЩИЕ СЕКРЕЦИЮ БРОНХИАЛЬНЫХ ЖЕЛЕЗ
Рефлекторного действия Трава термопсиса
Корень алтея = Мукалтин
Корень солодки = Ликвиритон
Плоды аниса
Прямого действия Иодиды
2. РАЗЖИЖАЮЩИЕ БРОНХИАЛЬНЫЙ СЕКРЕТ = ИСТИННЫЕ МУКОЛИТИКИ
Ацетилцистеин
Трипсин сейчас практически
Химопсин не используются
3.УМЕНЬШАЮЩИЕ ВНУТРИКЛЕТОЧНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ СЛИЗИ
Карбоксиметилцистеин = Мукодин
4. СТИМУЛИРУЮЩИЕ ОБРАЗОВАНИЕ СУРФАКТАНТОВ ЛЁГКИХ
Бромгексин = Бисолвон
Амброксол = Лазолван
5. РЕГИДРАТАНТЫ БРОНХИАЛЬНОГО СЕКРЕТА
Гидрокарбонат натрия
Эфирные масла
ПРОТИВОКАШЛЕВЫЕ СРЕДСТВА
1. ПРЕИМУЩЕСТВЕННО ЦЕНТРАЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ
Агонисты опиатных рецепторов Кодеин
Этилморфин
Коделак
Кодтерпин
Прочие
Глаувент = Глауцин
Окселадин = Тусупрекс
2. ПРЕИМУЩЕСТВЕННО ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ
Преноксдиазин = Либексин
Стоптуссин
СТИМУЛЯТОРЫ ДЫХАНИЯ
1. ЦЕНТРАЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ Этимизол
Кофеин
Бемегрид
Кордиамин
2. РЕФЛЕКТОРНОГО ДЕЙСТВИЯ
Цититон
Лобелин
ПРОТИВОКАШЛЕВЫЕ СРЕДСТВА
Кашель представляет собой защитный рефлекс, с помощью которого осуществляется самоочищение трахеобронхиального дерева.
Он регулируется различными типами кашлевых рецепторов в центральных и
периферических дыхательных путях.
Стимулирующие факторы: холодовое раздражение, различные газы, медиаторы воспаления, бронхоспазм, действующий через механорецепторы.
Противокашлевые средства - вещества, способные угнетать кашлевой рефлекс
. в центральном звене или
. за счет воздействия на чувствительные окончания
в дыхательных путях.
Показания: - мучительный непродуктивный кашель,
- кашель, обусловленный анатомо-патологическими изменениями
в гортани, глотке или бронхах,
- при лихорадочных состояниях
( кашель, повышая внутригрудное давление,
приводит к перегрузке в работе сердечно-сосудистой системы).
- инструментальные исследования, операции на органах груди.
Применение противокашлевых средств не показано, если оно ведет к нарушению
выделения мокроты ( мокрота может накапливаться в бронхах,
становится более вязкой, создаются предпосылки для перехода острого
воспаления в хроническое с повреждением слизистой)
П р е п а р а т ы ц е н т р а л ь н о г о д е й с т в и я
Полусинтетические алкалоиды опия
Механизм действия : Подавление кашлевого рефлекса за счет активации
тормозных опиатных рецепторов на нейронах кашлевого центра,
что приводит к резкому снижению его чувствительности к рефлекторным
влияниям.
Эффекты: 1. Противокашлевое действие.
2. Умеренная аналгезирующая активность.
Побочные эффекты: 1. Обстипационное действие на функцию кишечника.
2. Задерживают мочеотделение.
3. Несколько угнетают функцию дыхательного центра
(не назначают детям до 2 лет).
4. Развитие лекарственной зависимости (медленнее, чем от морфина) -
что является препятствием для широкого применения.
Применение: По узким показаниям (рак легких и бронхов, тяжелые травмы грудной
клетки, пневмоторакс).
Кодеин Классический эталон сравнения при исследовании новых препаратов.
Длительность противокашлевого действия - 3-4 часа (в дозе 15-20 мг).
Этилморфин В 1,5-2 раза сильнее кодеина.
Кодтерпин Кроме кодеина содержит отхаркивающие средства натрия гидрокарбонат и терпингидрат.
Другие препараты центрального действия.
Глауцин
Алкалоид растения Glaucinum flavum (Мачок желтый)
Более избирательно влияет на кашлевой центр.
По силе действия примерно равен кодеину.
Обладает спазмолитическим действием на гладкомышечные клетки полых органов.
Не препятствует секреции бронхиальных желез и отхаркиванию.
Обладает умеренной противовоспалительной активностью,
уменьшает отек слизистой бронхов.
Применяют либо короткими циклами (3-5 дней), либо более длительными (до20-30 дней)
в зависимости от характера процесса.
Лекарственной зависимости не вызывает.
Обладает умеренным гипотензивным действием.
Переносится хорошо. Может вызывать: сонливость, дисфорию, слабость.
Входит в состав сиропа Бронхолитин (глауцин+эфедрин+масло шалфея+лимонная кислота).
Тусупрекс (Окселадин)
Не оказывает угнетающего влияния на дыхательный центр.
Побочные эффекты: тошнота. боль в эпигастрии, сонливость.
П р е п а р т ы п е р и ф е р и ч е с к о г о д е й с т в и я
Источником кашлевого рефлекса является раздражение хемо- и механорецепторов вагуса в слизистой трахеи и бронхов или верхнего гортанного нерва в стенке глотки.
Пути фармакологического воздействия:
. защита слизистой оболочки (алтей, эфирные масла)
дает незначительный противокашлевой эффект
. избирательное воздействие на чувствительные окончания
Либексин (Преноксдиазин)
При пероральном приеме действие начинается через 30-40 минут и длится до 4-5 час
(дольше, чем опиатов).
Механизм действия
Сложен и включает:
1. Местноанестезирующее действие (не уступает кокаину)
2. Спазмолитическое миотропное действие на бронхи (превосходит папаверин)
3. Умеренное N-холинолитическое действие на афферентные хеморецепторы
бронхов и легких
4. Имеет незначительное действие на кашлевой центр.
Во избежание анестезии слизистой оболочки полости рта проглатывают не разжевывая.
Стоптуссин
Оказывает противокашлевое и отхаркивающее действие.
Не оказывает угнетающего влияния на дыхательный центр.
Обладает местноанестезирующим действием на рецепторы легких и бронхов.
Обладает спазмолитическим эффектом.
Оказывает противовоспалительное действие.
Не назначают детям до 12 лет.
Применение: Препараты периферического действия применяются при заболеваниях легких и
верхних дыхательных путей (катары, бронхиты, бронхопневмонии).
ОТХАРКИВАЮЩИЕ СРЕДСТВА
Эффективность мукоцилиарной очистительной функции зависит от:
. исправности работы реснитчатого эпителия слизистой бронхов,
. количества и состава слизи, выделяемой перибронхиальными
ми железами и бокаловидными клетками,
. серозного секрета, образующимся в бронхиолах.
Смысл терапевтического применения отхаркивающих средств в том, чтобы устранить элемент бронхиальной обструкции, когда кашлевой толчок и недостаточная мукоцилиарная функция приводят к неэффективному отхождению мокроты.
При острых и хронических бронхитах, а также при бронхиальной астме
образуется вязкий мукозный секрет.
В случае хронических воспалительных процессов
цилиарный транспортпрекращается из-за дегенерации реснитчатого эпителия.
При определенных условиях воздействие аллергена подавляет мукоцилиарный транспорт на несколько дней.
Отхаркивающие препараты назначаются с целью:
1. Понизить вязкость мокроты и улучшить ее отделяемость.
2. Повысить активность эпителия слизистой бронхов.
3. За счет улучшения дренажа снизить содержание в бронхах инфекта
(возбудителя инфекции) и улучшить газообмен.
4. Ослабить воспалительные явления и раздражение чувствительных окончаний
в слизистых.
Терапия отхаркивающими и муколитическими препаратами должна начинаться как можно раньше, чтобы предупредить раздражение слизистых и задержку мокроты.
В начальном периоде острых респираторных заболеваний
секретируется скудная, вязкая, преимущественно слизистая мокрота, которая трудно отделяется от поверхности бронхов и трахеи и плохо откашливается.
Основу ее составляют нити из легко набухающих кислых мукополисахаридов и гликопротеинов.
Эти нити связаны между собой.
Гликопротеины могут образовывать дисульфидные связи и формировать сетчатый конгломерат.
Для улучшения отхаркивания мокроты необходимо ее разжижение.
Разжижения можно добиться путем :
стимуляции секреции воды и электролитов,
нейтрализации кислых мукополисахаридов щелочами,
деполимеризации гликопротеинов в результате разрыва дисульфидных мостиков,
уменьшения поверхностного натяжения и липкости мокроты.
При обострении хронических заболеваний
идет образование многокомпонентной плотной, обычно гнойной мокроты с высоким содержанием белковых и нуклеиновых полимеров, детрита эпителия (кашицеобразный продукт распада тканей), воспалительных клеток, микроорганизмов.
Добиться откашливания и хорошего дренажа бронхов можно лишь при условии лизиса образующих сетчатую основу белковых составляющих мокроты и систематического активного ее удаления.
Это предупреждает деструкцию мерцательного эпителия с последующим его плоскоклеточным и
постоянным ухудшением физиологической дренажной функции, формированием бронхоэктазов
(расширений ограниченных участков бронхов вследствие воспалительно-дистрофических изменений их стенок).
ОТХАРКИВАЮЩИЕ РЕФЛЕКТОРНОГО ДЕЙСТВИЯ
Препараты растительного происхождения, содержат сапонины и алкалоиды, которые раздражают
слизистые оболочки, а в больших дозах после резорбции могут раздражать рвотный центр.
Раздражение рвотного центра всегда сопровождается усилением секреции слюнных, желудочных и бронхиальных желез, разжижением мокроты и облегчением ее откашливания - активация вагусных влияний.
Выход лизосомальных ферментов из бокаловидных клеток увеличивается незначительно, и
протеолиз белковых компонентов мокроты идет слабо.
Поэтому отхаркивающие данной группы несколько улучшают отделение умеренно вязкой мокроты слизистого характера, но при наличии в бронхах плотных сгустков, не поддающихсяпростому разжижению, они неэффективны.
ОТХАРКИВАЮЩИЕ ПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ.
Ионы йода (после ингаляций или всасываясь после приема внутрь) быстро и активно секретируются бронхиальными железами и увеличивают выделение ими воды, реально ускоряя разжижение мокроты, усиливают функцию мерцательного эпителия.
Следует иметь в виду, что к йоду у больных бывает повышенная чувствительность
(йодизм - насморк, кашель, кожные сыпи, боль в суставах, угнетением функции щитовидной железы, увеличением ее размеров).
ПРЕПАРАТЫ, РАЗЖИЖАЮЩИЕ БРОХИАЛЬНЫЙ СЕКРЕТ
Препараты осуществляют прямой активный лизис белковых компонентов мокроты.
Это приводит к снижению вязкоэластичных свойств мокроты и улучшает ее отхождение.
Ацетилцистеин=Мукосольвин=АЦЦ
Синтетический активный препарат.
Содержит сульфгидрильные группы и способен восстанавливать дисульфидные связи гликопротеинов с разрывом их и деполимеризацией белковых компонентов мокроты до легко отделяемых или растворимых обрывков. Препарат разжижает также гной.
Одновременно увеличивается секреция жидкого компонента эпителием бронхов и пневмоцитами.
Не обладает агрессивным действием на ткани и не расширяет имеющихся дефектов слизистой в отличие от протеолитических ферментов.
В одном растворе совместим только с канамицином и левомицетином, с другими антибиотиками несовместим, так как происходит инактивация препарата.
Необходимо избегать соприкосновения растворов ацетилцистеина с металлами и резиной, так как образуются сульфиды.
Рассматривается в качестве основного муколитического препарата при хронических бронхитах и пневмониях, бронхоэктатической болезни, при проведении бронхоскопических исследований.
Назначают в форме аэрозольных ингаляций, внутрь или внутримышечно.
Аэрозольные ингаляции 4-8 мл 10% раствора
(ампульный раствор разводят в 2 раза солевым раствором).
До 3-6 раз в сутки (в зависимости от тяжести процесса)
Затем 1-2 ингаляции в неделю или в виде «горячего напитка»
из порошка, растворенного в горячей воде 1-3 раза в день.
Внутривенно или внутримышечно вводится по специальным
показаниям (в случае невозможности ингаляций - кома, детская практика).
! Препарат иногда провоцирует бронхоспазм
(противопоказан больным с астматическим бронхитом)
Осторожно применять при склонности к легочным кровотечениям,
заболеваниям печени, почек, надпочечников, в 1 триместре беременности.
Трипсин Протеолитические ферменты.
Химотрипсин Непосредственно растворяют белковые компоненты гноя, отложения фибрина.
Применяются редко. Применяют осторожно, так как могут усугубить свежие морфологические изменения в бронхах и легочной ткани, провоцировать кровотечения и аллергические реакции, в том числе бронхоспазм и анафилактический шок.
ПРЕПАРАТЫ, УМЕНЬШАЮЩИЕ ВНУТРИКЛЕТОЧНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ СЛИЗИ.
Карбоксиметилцистеин=Мукодин
Уменьшает образование слизи и уменьшает обтурацию (закрытие просвета полого органа) просвета бронхов.
Применяется при хронических заболеваниях бронхов и легких.
ПРЕПАРАТЫ, СТИМУЛИРУЮЩИЕ ОБРАЗОВАНИЕ СУРФАКТАНТОВ.
Препараты увеличивают число и секреторную активность лизосом бокаловидных клеток эпителия с освобождением ферментов, гидролизующих белковые компоненты мокроты, кислые мукополисахариды, повышают секрецию воды.
В механизме действия важную роль играет усиление образования эндогенных сурфактантов.
Это поверхностно-активное вещество липидо-белково-мукополисахаридной природы, синтезирующееся в альвеолярных клетках и выстилающее внутреннюю поверхность легких, обеспечивающее стабилизацию альвеолярных клеток и выстилающее внутреннюю поверхность легких. обеспечивающее стабилизацию альвеолярных клеток в процессе дыхания.
Сурфактант способствует регулированию реологических свойств бронхолегочного секрета, улучшает его продвижение по эпителию и облегчает выделение мокроты из дыхательных путей.
Бромгексин
Применяют в форме аэрозольной ингаляции (2 мл 0,2% раствора разводятся солевым раствором).
при острых инфекциях и обострениях хронических заболеваний.
Смягчение кашля и разжижение мокроты уже через 10-15 минут.
Эффект сохраняется несколько часов.
Применяют также в виде раствора и таблеток (эффект через 24 часа, пик через 5-10 дней).
Используется и в сочетании перорально+ингаляционно.
Хорошо переносится, нет астматических реакций.
В печени бромгексин превращается в активное вещество амброксол.
Амброксол
Применяют внутрь, ингаляционно, внутримышечно или внутривенно.
Оказывает также слабое противокашлевое действие.
Внутрь по 30 мг 3 раза в день
Ингаляционно раствор (15 мг в 2 мл)
Внутривенно или внутримышечно по 30-45 мг 2-3 раза в день
РЕГИДРАТАНТЫ БРОНХИАЛЬНОГО СЕКРЕТА, ЭФИРНЫЕ МАСЛА.
Применяют в виде ингаляций.
Увеличивают содержание воды в секрете, мокрота становится более жидкой и легче отходит.
Гидрокарбонат натрия
Оказывает прямое нейтрализующее и разрыхляющее действие на кислые мукополисахариды мокроты и уменьшает ее вязкость.
Эфирные масла - Анисовое, Эвкалиптовое.
Оказывают на воспаленные слизистые мягчительное и противовоспалительное действие.
В начале заболевания со скудным отделяемым
БРОНХОСПАЗМОДИЛАТАТОРЫ
Тонус гладких мышц бронхов регулируется различными рецепторами:
Бета-2 адренорецепторы.
Их активация приводит к расширению бронхов.
Бета-2 рецепторы функционируют через активацию аденилатциклазы, что приводит к увеличению в гладкомышечной клетке уровня цАМФ, снижению поступления в клетку ионов кальция и расслаблению гладких мышц бронхов.
При бронхиальной астме имеет место т.н. «функциональная бета-адреноблокада»:
снижение количества бета-2 рецепторов
функциональная переориентировка бета-2 рецепторов в альфа-рецепторы.
М3-холинорецепторы.
Их активация выделяющимся из окончаний блуждающего нерва ацетилхолином приводит к активации гуанилатциклазы, которая переводит гуанилаттрифосфат в цАМФ.
В результате повышается вход кальция в клетку, активируются протеинкиназы с фосфорилированием внутриклеточных белков, усиливается взаимодействие актина и миозина и возникает бронхоспазм.
Функционально М-холинорецепторы в бронхах связаны с холодовыми рецепторами и ирритантными рецепторами.
Эти воздействия при астме также провоцируют бронхоспазм.
Рецепторы медиаторов аллергии и воспаления.
(гистамин, серотонин, пептидолейкотриены)
Бронхиальная астма может рассматриваться как вариант воспаления с аллергическим компонентом.
Различные аллергены (экзо- и эндогенные) стимулируют выработку В-лимфоцитами иммуноглобулинов класса Е (реагины), которые фиксируются на мембране тучных клеток (мастоциты) в бронхах и вызывают увеличение входа кальция в эти клетки с последующей их дегрануляцией (выброс спазмогенных веществ - гистамина, серотонина, лейкотриенов).
Гистаминовые Н1-рецепторы.
Их активация гистамином приводит к увеличению образования в клетке цГМФ и
повышению концентрации свободных ионов кальция,
что приводит к спазму бронхов.
Гистамин также расширяет легочные сосуды, увеличивает проницаемость эндотелия с
транссудацией белков и других компонентов плазмы,
что приводит к отеку слизистой бронхов.
На мембране тучной клетки имеется также Н2-рецептор (ауторецептор),
который уменьшает выброс гистамина
(при бронхиальной астме этот механизм не функционирует).
Серотониновые рецепторы.
Также вызывают бронхоспазм и отек слизистой бронхов.
Лейкотриеновые рецепторы.
Пептидолейкотриены (ЛТD4, С4, Е4) в бронхах действуют через Cys LT1 рецепторы с
увеличением входа кальция в гладкомышечную клетку, что приводит к бронхоспазму (в 1000
раз активнее, чем гистамин), повышению секреции слизи и отеку.
Аденозиновые рецепторы (пуриновые рецепторы).
Аденозин - продукт разрушения цАМФ фосфодиэстеразой.
Действуя через свои рецепторы в бронхах аденозин модулирует активность аденилатциклазы и вызывает бронхоспазм.
Аденозин также увеличивает выброс гистамина из тучных клеток и уменьшает высвобождение норадреналина из симпатического нерва.
АДРЕНОМИМЕТИКИ
Ведущая роль в регуляции бронхов принадлежит альфа- и бета-адренорецепторам мембран гладкомышечных клеток бронхов, а также холинорецепторам.
В настоящее время наиболее аргументированной гипотезой патогенеза бронхиальной астмы считается развитие «функциональной бета-адреноблокады».
Распределение бета-адренорецепторов по органам и тканям неравномерное.
В бронхах преимущественно содержатся бета 2 -адренорецепторы.
Бета-рецептор находится во взаимодействии с аденилатциклазой.
При его стимуляции эндогенными катехоламинами аденилатциклаза активируется, что запускает процесс образования циклического АМФ (ц-АМФ) из АТФ.
Ц-АМФ выполняет функцию эндогенного посредника бронходилятации, так как в результате его образования закрывается кальциевый канал в мембране и тем самым тормозится поступление ионизированного кальция (Са2+) в клетку, активируется связывание внутриклеточного Са2+ в саркоплазматическом ретикулуме.
Уменьшение содержания Са2+ приводит к снижению активности АТФ-азы и прекращению выработки энергии для мышечного сокращения.
Этим обеспечивается эффективное расслабление гладкой мышцы.
Образовавшийся ц-АМФ гидролизуется фосфодиэстеразой с образованием биологически неактивного соединения 51-АМФ, который идет вновь на образование АТФ.
«Функциональная бета-адреноблокада» выражается в нарушении чувствительности рецепторов к катехоламинам, уменьшении количества этих рецепторов на эффекторных клетках,
функциональной «переориентации» бета-рецепторов в альфа-рецепторы.
Возникает нарушение равновесия между альфа- и бетарецепторами бронхов.
Повышение активности альфа-адренорецепторов при бронхиальной астме связывают с конкуренцией аденилатциклазы и аденозинтрифосфатазы за один и тот же субстрат - АТФ,
что приводит к снижению уровня ц-АМФ и бронхоспазму.
Эндогенные катехоламины, особенно норадреналин, стимулируя в этих альфа-адренорецепторы, усиливают бронхоконстрикторные реакции.
Общее в действии всех адреномиметиков - их способность взаимодействовать с бета 2 - адренорецепторами бронхов.
Адреномиметики действуют и на иммунологические реакции: подавляют реакцию антиген-антитело, уменьшают синтез и выход из тучных клеток медиаторов анафилаксии.
Адреномиметики, действующие на оба типа рецепторов, снижают сосудистую проницаемость,
что является дополнительным компонентом их лечебного действия при приступах бронхиальной астмы.
Длительное лечение бета-адреномиметиками приводит к постепенному снижению чувствительности бета 2 -адренорецепторов и ослаблению лечебного эффекта.
Попытка увеличения дозы опасна развитием нежелательных реакций.
Адреналина гидрохлорид
Адреналин быстро разрушается в желудке, поэтому вводится только парэнтерально.
Не проникает через гематоэнцефалический барьер.
Оказывает быстрое бронхорасширяющее действие.
Эффект непродолжителен вследствие быстрой инактивации.
После подкожного или внутримышечного введения бронхи начинают расширяться уже через 3-10 минут, длительность действия 40 минут.
Применение:
При бронхоспазме в настоящее время крайне ограничено в связи с большим числом побочных реакций (повышение АД, гипергликемия, задержка мочи, увеличение ЧСС, расширение зрачка).
Чаше всего применяют при анафилаксии.
Бета 2-адреномиметики
Наиболее часто для лечения бронхоспазма применяют ингаляционные адреномиметики, особенно селективные по отношению к бета 2-адренорецепторам.
Они эффективно устраняют практически все виды бронхоспазма.
Чаще используются в виде ингаляций.
Применение:
Купирование приступов удушья.
Профилактика приступов
Оптимальная дозировка - 2 ингаляционные дозы препаратов.
Значительно меньше, чем адреналин и эфедрин увеличивают частоту сердечных сокращений,
лишь кратковременно повышают АД.
При передозировке появляются аритмии, увеличивается потребность миокарда в кислороде.
Характерно развитие синдрома «рикошета».
Клинически проявляется вначале уменьшением времени эффективной
бронходилятации, в последующем - бронхоспазмом на фоне ингаляции этих
препаратов.
Появление «синдрома рикошета» обусловлено десенситизацией бета-
адренорецепторов бронхов в результате действия больших доз препаратов.
При этом повышается активность КОМТ (которая мало участвует в процессах
деактивации препаратов этой группы и усиливается ацидоз.
В итоге образуются эндогенные бета-блокирующие соединения,
число которых увеличивается с увеличением дозы адреномиметиков.
Активность альфа-адренорецепторов в этих условиях возрастает,
что усиливает бронхоконстрикцию
Для профилактики подобных осложнений не следует превышать дозировку адреномиметиков
(4-6 ингаляционных доз).
При длительном применении они вызывают «синдром запирания легких».
Клинически проявляется одышкой из-за нарушения дренажной функции бронхов.
Появление этого осложнения связано с вазодилятацией сосудов подслизистого слоя
бронхов, где также имеются бета-2 адренорецепторы, стазом крови, заполнением
мелких бронхов экссудатом из плазмы.
Не назначают препараты пациентам с нестабильной стенокардией, аритмиями, со стойкой артериальной гипертензией, выраженной сердечной недостаточностью, при тиреотоксикозе.
СИМПАТОМИМЕТИКИ
Эфедрина гидрохлорид
Вызывает высвобождение норадреналина из пресинаптических окончаний, в результате чего стимулируются все виды адренорецепторов.
По сравнению с адреналином меньше активируют альфа-адренорецепторы, соответственно меньше повышает АД.
После приема внутрь действие наступает через 30-50 минут, длительность действия 2-6 часов.
Хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер.
Может вызывать привыкание и пристрастие..
Применение:
Купирование и профилактика приступов удушья при всех вариантах бронхиальной астмы.
Эфедрин редко используется самостоятельно из-за побочных эффектов.
Входит в состав различных комбинированных препаратов:
Теофедрин, Солутан, Бронхолитин.
ПРЕПАРАТЫ МИОТРОПНОГО ДЕЙСТВИЯ= ИНГИБИТОРЫ ФОСФОДИЭСТЕРАЗЫ
= МЕТИЛКСАНТИНЫ
В механизме их бронхолитического действия важную роль играет ингибирование фосфодиэстеразы, приводящее к накоплению ц-АМФ в гладких мышцах, что сопровождается снижением сократительной способности мышц, уменьшением содержания ионов кальция внутри клеток, расслаблением бронхов и снятием бронхоспазма.
Кроме того, ксантины блокируют аденозиновые рецепторы, выполняющие в бронхах спазмогенную функцию.
Ксантины оказывают также стабилизирующее действие на мембраны тучных клеток и уменьшают высвобождение медиаторов аллергических реакций, способствующих бронхоспазму.
Теофиллин
Назначается для систематического лечения бронхиальной астмы и для профилактики приступов бронхоспазма внутрь в таблетках (4 раза в сутки).
Лучший эффект часто наблюдается при применении препарата в виде ректальных свечей, так как при этом пути введения он в малой степени подвергается метаболизму в печени.
При передозировке препарата могут возникнуть эпилептоидные припадки.
Для предупреждения подобных побочных явлений не рекомендуется применять препарат длительно.
Применение:
Как лечебное и профилактическое средство при бронхиальной астме.
Аминофиллин = Эуфиллин
Содержит 80% теофиллина и 20% этилендиамина.
Этилендиамин усиливает спазмолитическую активность и способствует растворению препарата.
Применяется внутрь 3-4 раза в сутки.
В отличие от теофиллина растворим в воде и может вводится внутривенно.
Внутримышечно и подкожно препарат не вводят из-за медленного появления эффекта, малой концентрации препарата в крови и болезненности в месте ведения.
При внутривенном струйном введении бронходилятирующий эффект эуфиллина развивается через 10-15 минут, терапевтическая концентрация сохраняется в течение 2 часов.
При приеме таблетки внутрь эффект отмечается через 30 минут, продолжительность 5 часов.
Применение:
Внутривенно (медленно) эуфиллин вводят для купирования приступа бронхоспазма при астматическом статусе.
При бронхиальной астме препараты принимают внутрь.
При приеме внутрь ксантины вызывают следующие побочные эффекты:
раздражение слизистой оболочки желудка, головные боли, бессонницу, тахикардию, аритмии.
Выпускаются препараты пролонгированного действия.
СРЕДСТВА, ПРЕДУПРЕЖДАЮЩИЕ ВЫСВОБОЖДЕНИЕ «МЕДИАТОРОВ АЛЛЕРГИИ» = СТАБИЛИЗАТОРЫ МЕМБРАН ТУЧНЫХ КЛЕТОК
Эти препараты не обладают непосредственным бронхорасширяющим действием.
Они уменьшают выход биологически активных веществ в кровь из «депо» и тем самым предупреждают возникновение бронхоспазма.
Применение:
Только для профилактики приступов бронхоспазма, систематического лечения бронхиальной астмы в основном аллергической природы.
Кромоглициевая кислота = Интал = Кромолин
Препятствует дегрануляции мастоцитов и выходу из них биологически активных веществ.
Стабилизирует мембрану, обладая противокальциевым действием.
Препарат препятствует формированию гиперчувствительности замедленного типа.
Применяется ингаляционно.
Применение:
Назначают при бронхиальной астме, при аллергическом рините.
Наиболее неприятный побочный эффект - раздражение слизистой оболочки верхних дыхательных путей, что проявляется сухим кашлем.
Недокромил = Тайлед
Применяется ингаляционно.
Близок к предыдущему по строению и свойствам.
Применение:
Профилактика и лечение разных форм бронхиальной астмы, астматических бронхитов.
Кетотифен = Задитен
Препарат обладает антианафилактической активностью за счет стабилизации мембран тучных клеток и базофилоцитов.
Кроме того, он активирует гистаминазу печени, ускоряя разрушение гистамина, частично блокирует Н 1 -гистаминорецепторы.
Назначается внутрь.
Начало действия - через 2 часа и до 12 часов.
Применение:
Специфическая область применения препарата - атопическая форма бронхиальной астмы с экстрапульмонарными проявлениями аллергии, например пищевой (крапивница, дерматит).
Возможно длительное поддерживающее лечение этим препаратом.
М-ХОЛИНОЛИТИКИ
В регуляции бронхиального тонуса большое значение имеет парасимпатическая нервная система.
По блуждающему нерву передаются влияния, вызывающие сокращения гладких мышц бронхов.
Холинергический рецептор связан с гуанилатциклазой.
Ацетилхолин, взаимодействуя с рецептором, активирует этот фермент,
что усиливает образование циклического ГМФ из ГТФ.
В результате стимулируется поступление Са 2+ в клетку,
то есть развивается эффект, прямо противоположный эффекту ц-АМФ.
Ионизированный кальций, содержание которого в клетке возрастает, активирует протеинкиназы
и способствует фосфорилириванию белков.
В результате этих процессов развивается бронхоспазм.
Холинергические рецепторы тесно связаны с ирритантными, холодовыми и другими рецепторами.
Поэтому при их блокаде происходит не только бронходилятация,
но и предупреждается появление бронхоспазма в ответ на вдыхание мелкодисперсной пыли,
при контрастном изменении температуры вдыхаемого воздуха.
Наиболее часто применяют ингаляционные холинолитики.
Препараты плохо растворимы в липидах, практически не проникают через биологические мембраны и не всасываются с поверхности слизистой оболочки бронхов.
Ипратропиума бромид = Атровент
Начало действия через 30 минут, продолжительность действия 5 часов.
Применение:
Профилактика и лечение бронхоспастического синдрома при хроническом обструктивном бронхите, острой и хронической пневмонии.
Атропин был первым эффективным средством фармакотерапии бронхиальной астмы.
Сейчас от применения этого препарата отказались из-за многочисленных побочных эффектов.
Атропин назначают в случае бронхоспазма, в патогенезе которого ведущую роль играет интоксикация антихолинэстеразными и М-холиномиметическими веществами, вдыханием раздражающих паров.
ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ
Все бронходилататоры эффективны при легких и средней тяжести формах бронхиальной астмы, но часто малоэффективны при тяжелом ее течении.
В этих случаях назначают гормональные глюкокортикоидные препараты.
Глюкокортикоидная недостаточность может быть одной из причин развития или обострения аллергического воспаления в бронхах и легких.
Снижение функции коры надпочечников обнаруживается у 25-40% больных бронхиальной астмой.
Основными эффектами глюкокортикоидов, используемыми для коррекции бронхообструктивного синдрома, являются противовоспалительное, иммуносупрессивное действие.
Противовоспалительное действие глюкокортикоидов заключается в подавлении всех фаз воспаления, в особенности фазы пролиферации.
Подавление воспаления обеспечивается стабилизацией клеточных и субклеточных мембран.
Глюкокортикоиды уменьшают выход протеолитических ферментов из лизосомы, тормозят образование свободных радикалов и нормализуют перекисное окисление липидов в мембранах.
Глюкокортикоиды подавляют высвобождение медиаторов воспаления.
Ограничивая попадание моноцитов в очаг, глюкокортикоиды препятствуют их участию в пролиферативной фазе воспаления.
Важным компонентом лечебного действия глюкокортикоидов при бронхообструктивном синдроме, связанном с аллергией, является их иммунодепрессивное дейстаие.
Оно заключается в снижении количества Т-лимфоцитов в крови, чем ограничивается влияние Т-хелперов на В-лимфоциты и продукцию иммуноглобулинов класса Е.
Глюкокортикоиды снижают чувствительность тканей к гистамину, стабилизируют мембраны тучных клеток, предотвращая клетки от дегрануляции, снижают образование иммунных комплексов.
Лечение бронхообструктивного синдрома проводится глюкокортикоидами в дозах намного превосходящих физиологическую потребность организма в этих гормонах.
Этим добиваются преодоления резистентности органов и тканей к эндогенным гормонам, подавления аллергического воспаления на клеточном и органном уровне.
Побочные эффекты глюкокортикоидов: угнетение функции коры надпочечников, ульцерогенный эффект, развитие синдрома Иценко-Кушинга, синдром отмены, нарушения водно-электролитного баланса в виде гипокалиемии и задержки натрия и воды, активация инфекции, остеопорозы.
Применение препаратов ингаляционно позволяет избежать побочных эффектов.
Беклометазон= Бекотид
У больных с бронхиальной астмой чаще всего развивается тканевой тип глюкокортикоидной недостаточности.
В этом случае местное применение глюкокортикоидов ведет к нормализации нарушенного кортизолзависимого процесса в месте аллергического воспаления.
При этом способе введения системные побочные эффекты, как правило, не возникают.
Эффект препарата развивается постепенно.
При длительном применении может развиться кандидоз полости рта.
Применение:
При бронхиальной астме (когда неэффективны обычные бронходилятаторы и кромолин-натрий), аллергических ринитах.
Флунизолид = Ингакорт
Ингаляционная форма.
Применение:
Для местной терапии бронхиальной астмы.
АНТИЛЕЙКОТРИЕНОВЫЕ СРЕДСТВА
В последние годы были синтезированы 4 класса антилейкотриеновых препаратов:
1. Прямые ингибиторы 5-липооксигеназы (Зилеутон).
2. Ингибиторы активирующего протеина, предупреждающие связывание этого
мембраносвязанного белка с арахидоновой кислотой.
3. Антагонисты рецепторов сульфидопептидых лейкотриенов (С4, D4, E4)
(Зафирлукаст, Монтелукаст, Пранлукаст).
4. Антагонисты рецепторов лейкотриенов.
В России в качестве препаратов для лечения бронхиальной астмы зарегистрированы Зафирлукаст и Монтелукаст.
Зилеутон
Селективный и обратимый ингибитор 5-липооксигеназы, уменьшает образование сульфидопептидных лейкотриенов.
Установлено, что этот препарат оказывает бронхорасширяющее действие.
Начало действия через 2 часа. Длительность действия - 5 часов.
Препарат предупреждает развитие бронхоспазма, вызванного аспирином и холодным воздухом.
Препарат выпускается в таблетках по 300 и 600 мг.
Особенность - короткий период полувыведения, что требует 4-х кратного приема в течение суток.
Зафирлукаст=Аколат
Высокоселективный конкурентный и обратимый блокатор лейкотриеновых рецепторов ЛТД4.
Наиболее изученный препарат этой группы.
Предотвращает повышение проницаемости сосудов и проникновение эозинофилов в дыхательные пути (вызываемое лейкотриенами).
Снижает содержание клеточных и внеклеточных факторов воспалительной реакции в дыхательных путях, индуцированной антителами.
Препарат предотвращает или уменьшает бронхоспазм, вызываемый различными видами провокаций: физической нагрузкой, холодным воздухом, различными антителами (пыльца).
Препарат эффективен у больных аллергическим ринитом.
Хорошо всасывается при приеме внутрь (2 раза в сутки).
Выпускается в виде таблеток по 0,02 г.
Начало действия через 2 часа. Длительность действия - 4-5 часов.
Препарат обычно переносится хорошо.
Безопасность у детей в возрасте до 12 лет пока не установлена.
Применяют для профилактики приступов бронхиальной астмы и поддерживающей терапии.
Монтелукаст=Сингуляр
Существенно улучшает течение заболевания у больных аспириновой астмой, которая плохо контролируется ингаляционными и пероральными глюкокортикоидами.
Выпускается в виде таблеток по 0,01 г и жевательных таблеток по 0,005 г (1 раз в сутки).
Препарат обычно хорошо переносится.
Детям до 5 лет препарат не назначают (нет данных).
Применяют для профилактики и длительного лечения бронхиальной астмы.
Таким образом, антилейкотриеновые соединения обладают противовоспалительным и бронхорасширяющим действием.
Рекомендуется использовать их в качестве базисных средств первого ряда при лечении астмы легкого течения.
Рекомендуется назначать их больным БА средней тяжести и тяжелого течения для снижения дозы и уменьшения числа побочных эффектов глюкокортикоидов.
Другие показания: аспириновая астма, астма физического усилия.
Дополнительное преимущество - таблетированные формы (прием 1-2 раза в сутки), что позволяет использовать их у больных с низкой техникой ингаляций (дети, пациенты пожилого возраста).
ФАРМАКОТЕРАПИЯ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА
Усиление и учащение приступов удушья может быть предшественником развития опасного для жизни состояния - астматического статуса.
Астматический статус может сохраняться от нескольких часов до трех-пяти суток.
Ингаляционная терапия дает медленный эффект.
Оптимальный способ введения препаратов - инъекции в вену, под кожу.
Используются растворы Орципреналина, Сальбутамола, Тербуталина, Эуфиллина
Глюкокортикоиды: Преднизолон, Гидрокортизон
ФАРМАКОТЕРАПИЯ БРОНХИТА
Острый бронхитХронический бронхит
1. Паровые ингаляции 1. Химиотерапия инфекции
с добавлением эфирных масел 3-4 раза в день
по 15-20 минут 2. Аэрозольные солевые ингаляции
с добавлением муколитических препаратов
2. Либексин (АЦЦ, бромгексин) поочередно
Глауцин 3-6 раз в день по 15-20 минут
Стоптуссин
3. Бронхолитики в составе ингаляций или
3. Бромгексин внутрь дополнительно
(или аэрозольные ингаляции при тяжелых формах)
4. Либексин в малых дозах
4. При повышенном тонусе бронхов - или стоптуссин
бронхолитики (в составе ингаляций) только при перераздражени кашдевого
центра
5. По показаниям - химиотерапия
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
Для этого заболевания характерны явления бронхоспазма.
Хроническое заболевание.
Клинически проявляется приступами удушья вследствие сужения (обструкции) бронхов.
Формы бронхиальной астмы: инфекционно-аллергическая
неинфекционно-аллергическая (атопическая)
Роль в патогенезе принадлежит биологически активным веществам.
Используются вещества, расширяющие бронхи.
При бронхоспастических состояниях предпочтительнй ингаляционный путь введения
Спрей-баллоны обеспечивают дозированное поступление препарата.
БРОНХОСПАСТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ дыхательных путей наблюдаются при:
хронических бронхитах
хронических пневмониях
вдыхании раздражающих паров и газов