Согласие на обработку персональных данных иных субъектов персональных данных в Управление молодёжной политики администрации Города Томска
Приложение 4
Заявка
на участие в программе по вовлечению подростков и молодёжи
в деятельность по профилактике наркомании
и популяризации здорового образа жизни
«Осенний марафон здоровья»
| Образовательное учреждение | |
| Полное наименование волонтёрской организации | |
| Адрес группы Волонтёрской организации в соцсети ВКонтакте (если имеется) | |
| ФИО (полностью) руководителя Волонтёрской организации | |
| Контакты руководителя команды | |
| Мобильный телефон | |
| Страница в соцсети ВКонтакте | |
| Количество участников команды без учёта руководителя: |
К заявке прилагается заполненное Согласие на обработку персональных данных.
Согласие на обработку персональных данных иных субъектов персональных данных в Управление молодёжной политики администрации Города Томска
Я, ___________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)
проживающий(ая) по адресу:
_____________________________________________________________________________,
(адрес места жительства субъекта персональных данных)
основной документ, удостоверяющий личность:
_____________________________________________________________________________
(наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность,
_____________________________________________________________________________
сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)
даю своё согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно: совершение, в том числе, следующих действий: обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), при этом общее описание вышеуказанных способов обработки данных приведено в ФЗ №152 от 27.07.2006 г., а также на передачу такой информации третьим лицам, в случаях, установленных нормативными документами вышестоящих органов и законодательством.
Перечень персональных данных, на обработку которых даётся согласие:
| № п/п | Персональные данные | Согласие | |
| Да | Нет | ||
| Фамилия, имя, отчество (прежние Ф.И.О), причина изменения, если изменялись | Х | ||
| Дата и место рождения | Х | ||
| Гражданство (прежнее гражданство, если изменялось) | Х | ||
| Владение иностранными языками (при владении) | Х | ||
| Классный чин (при его наличии) | Х | ||
| Сведения о судимостях (при их наличии) | Х | ||
| Сведения о допуске к государственной тайне (в случае, если был оформлен) | Х | ||
| Сведения о стаже и предыдущих местах работы (время поступления, ухода, должность с указанием организации) | Х | ||
| Сведения о государственных наградах, иных знаках отличия (в случае их наличия) | Х | ||
| Сведения о близких родственниках (степень родства, Ф.И.О. родственника, дата рождения, место учёбы, место работы, должность, домашний адрес, сведения о проживании за границей) | Х | ||
| Пребывание за границей (цель, дата пребывания) | Х | ||
| Данные об основном документе, удостоверяющем личность государственного служащего (претендента на замещение должности государственной гражданской службы) | Х | ||
| Данные о прописке и фактическом месте жительства Сведения о состоянии здоровья | Х | ||
| Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования | Х | ||
| Номер свидетельства о постановке физического лица на учёт в налоговом органе по месту жительства на территории Российской Федерации | Х | ||
| Документы воинского учёта - для военнообязанных и лиц, подлежащих призыву на военную службу | Х | ||
| Сведения об образовании, в том числе о профессиональной переподготовке и повышении квалификации, стажировке | Х | ||
| Сведения о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера государственного гражданского служащего (претендента на замещение вакантной должности) и членов его семьи | Х | ||
| Данные о заграничном паспорте | Х | ||
| Сведения о листах временной нетрудоспособности | Х | ||
| Сведения о гражданском состоянии | Х | ||
| Иные персональные данные, сообщённые о себе дополнительно (указать ниже) | Х |
1. Настоящее согласие вступает в силу с момента его подписания и действует до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих вышеуказанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
2. Согласие может быть отозвано по личному заявлению субъекта персональных данных.
«____» ______________ 20 ___ г. ______________ ___________________________
Подпись ФИО прописью полностью