Сердечно-сосудистая система
Эпидемиологический анамнез
Донором не является. Прямых переливаний крови, а также гемотрансфузий консервированной крови за последние полгода не имел. За последние 3 месяца эпидемиологически неблагополучные регионы не посещал. При активном расспросе удалось выяснить, что около 2х месяцев назад посещал стоматологическую поликлинику. Так же больной не отрицает, что 3 месяца назад была половая связь без средств контрацепции. Предохранительных прививок от гепатита не делал. Сифилисом и другими венерологическими болезнями не болел. На диспансерном учете по поводу туберкулеза не состоит. Малярией, брюшным и сыпным тифом не болел и с больными контакта не имел.
Общий анамнез (история жизни больного)
Общие данные:
Родился в срок. Рос и развивался нормально, от сверстников в физическом и умственном развитии не отставал. Родители здоровы, был единственным ребенком. В возрасте 7 лет пошел учиться в школу, учеба особых трудностей не вызывала, после получил высшее образование. В настоящее время работает руководителем.
Семейный анамнез:
Холост. Живет в отдельной 2-х комнатной квартире центрального отопления. Питание регулярное (3-4 раза в день), домашнее. Сон 8-9 часов в сутки.
Вредные привычки:
Отрицает.
Перенесенные (сопутствующие) заболевания:
Детские инфекции: ветряная оспа, корь, краснуха.
1-2 раза в год болеет ОРВИ в осенне-зимний период.
В анамнезе хронический тонзиллит, фарингит, гайморит.
В 2000г был оперирован по поводу аппендицита.
Год назад был госпитализирован в инфекционную больницу №2 с диагнозом «аденовирусная инфекция». После лечения больному было рекомендовано сдавать анализ крови раз в год.
Аллергологический анамнез:
На эритромицин и димедрол в виде кожного зуда, тошноты.
Наследственность: не отягощена
Настоящее состояние больного на 15 марта (30 день болезни)
На момент осмотра общее состояние больного удовлетворительное. В сознании, ориентирован, контактен нормостенической конституции.
Кожные покровы:
На момент поступления: Определить окраску кожных покровов не возможно из-за загара больного. Отмечается краевая иктеричность склер.
На момент осмотра: Определить окраску кожных покровов не возможно из-за загара больного. Сыпей и пятнистости на коже не выявляется. Тургор кожи достаточный. Имеются послеоперационные рубцы: в типичном месте – операция по поводу аппендицита. Расчесы, кровоизлияния, телеангиоэктазии отсутствуют. Дермографизм белый, нестойкий. Ногти овальной формы, расслоения не имеют. Сосудистое пятно при надавливании на ногтевые ложа исчезает быстро. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, толщина кожно-жировой складки на животе 2 см. Визуально подкожные вены не выявляются. Отмечается краевая иктеричность склер.
Лимфатическая система:
Визуально периферические лимфоузлы не выявляются. Пальпаторно лимфоузлы безболезненные, кожа над ними не гиперемирована, узлы подвижны, с кожей не спаяны.
Мышечная система:
Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус сохранен. Атрофии и гипертрофии отдельных мышц нет.
Костная система и суставы:
Телосложение пропорциональное. Деформации костей нет. Осанка правильная, походка без особенностей. Симптомы «барабанных палочек» и оссалгии отрицательные. Утолщения и неровностей надкостницы не обнаруживается. Стопы нормальные.
Система дыхания
Жалобы:
Отсутствуют.
Верхние дыхательные пути:
Дыхание через нос свободное. Голос чистый, громкий. Болей при разговоре и глотании не возникает. Кашля нет. Гортань при пальпации безболезненна. Носовых кровотечений не наблюдалось.
Осмотр грудной клетки:
Грудная клетка: нормостенического типа, конической формы. Деформации грудной клетки не отмечается.
Грудная клетка симметрична: лопатки и ключицы расположены на одном уровне по отношению друг к другу. При дыхании движения грудной клетки синхронны, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Дыхание смешанного типа с преобладанием брюшного. ЧДД 20 в 1 мин. Одышки не наблюдается. Ритм дыхания правильный.
Пальпация:
При пальпации болезненности не выявлено, эластичность грудной клетки нормальная, голосовое дрожание нормальное, неизменное с обеих сторон.
Перкуссия:
Над всем легочным полем слышен ясный легочный звук, границы легких в норме.
Аускультация:
Над всем легочным полемнаблюдаетсявезикулярное дыхание с жестким оттенком. Хрипов, крепитации, шума трения плевры не определяется. Бронхофония нормальная, одинакова с обеих сторон.
Сердечно-сосудистая система
Жалобы:
Отсутствуют.
Тоны сердца ритмичные. ЧСС – 76 .в минуту. Патологические шумы отсутствуют. На момент осмотра АД 110/70 мм. рт. ст. Пульс одинаковый на правой и левой лучевой артерии. Ритм правильный, 76 удара в минуту, полного наполнения, умеренного напряжения, нормальной высоты и скорости
Система пищеварения
Жалобы:
На момент осмотра больной предъявил жалобы на сниженный аппетит.
Объективно: Аппетит на момент осмотра снижен, жажды нет. Жевание и глотание пищи не нарушено. Отрыжки, изжоги, тошноты рвоты нет. Стул ежедневный, не изменен. Действие кишечника самостоятельное.
Осмотр полости рта
Слизистая оболочка внутренней поверхности ротовой полости розовой окраски; высыпания изъязвления отсутствуют, запах обычный. Десны нормальной окраски, не кровоточат. Язык влажный, не увеличен, полностью помещается в ротовой полости. География языка без видимой патологии, центральная борозда выражена не сильно, не рифленая, доходит до кончика языка. Пятнистости на языке нет. Сосочки выражены достаточно.
Осмотр живота
Живот не вздут, округлой формы, участвует в акте дыхания, симметричен. Пупочное кольцо втянуто. Подкожные вены на передней поверхности живота не ярко выражены. Локальных выбуханий на передней стенки живота не определяется.
Пальпация живота.
Поверхностная пальпация:
Симптомов раздражения брюшины нет, симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен. При поверхностной ориентировочной пальпации по Образцову и Стражеско над симметричными участками живот мягкий, безболезненный. При исследовании слабых мест передней брюшной стенки (пупочного кольца, апоневроза белой линии живота, паховых колец), грыжевых выпячивания не наблюдается.
Глубокая методическая пальпация по Образцову-Стражеско-Василенко:
Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется. Печень пальпируется на +1,5 см от нижнего края реберной дуги (по правой среднеключичной линии), край печени плотноватый, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заостренный, легко подворачивающийся, безболезненный. Палипируется края селезенки – слабо болезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Мерфи, Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи, Георгиевского-Мюсси, френикус - отрицательные. Селезенка не пальпируется.
Аускультация живота.
При аускультации кишечная моторика активная, шума плеска нет.
Перкуссия живота
Безболезненная, в латеральных каналах притупления не определяется, свободной жидкости в брюшной полости нет.
Исследование печени и желчного пузыря:
ГРАНИЦЫ И РАЗМЕРЫ ПЕЧЕНИ
| Линии | Верхняя граница | Нижняя граница | Высота печеночной тупости | |
| Передне-подмышечная правая Средне-ключичная правая Окологрудинная правая Передняя срединная | VII межреберье VI межреберье IV межреберье V межреберье | X ребро По краю реб. дуги 2 см. ниже р. дуги 3,5 см. ниже осн. мечевидн. отр-ка | 10 см. 11 см. 9 см. ---------------------- | |
| Граница левой доли | Не выступает за левую окологрудинную линию | |||
| ПО КУРЛОВУ | ||||
| I размер (прямой) | II размер (прямой) | III размер (косой) | ||
| Размеры | 11,5 см. | 10,5 см. | 9 см. | |
Перкуссия селезенки: 7´6 см.
Мочевыделительная система
Жалобы:
Жалоб нет. Симптом поколачивания с обеих сторон, отрицательный. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек, а также поясничных мышц отсутствует. Мочевой пузырь перкуторно не выступает на лонным сочленением. При пальпации мягкий, безболезненный. Мочеиспускание самостоятельное, активное, безболезненное.
Эндокринная система
Жалоб нет. При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага – отрицательные. При осмотре области щитовидной железы асимметрии, отклонения трахеи, выпячивания, изменения вен не наблюдается. Щитовидная железа пальпаторно определяется – мягкая, безболезненная, эластичная, не спаянная с кожей.
Нервно-психическая сфера
Больной правильно ориентирован в пространстве, времени, собственной личности. Контактен. Интеллект соответствует возрасту и образованию. Восприятие не нарушено, внимание не ослаблено. Память сохранена, поведение адекватное. Парезов и параличей нет. Тактильная и болевая чувствительность локальная и общая не нарушена. Менингиальных симптомов нет.