Подвижность нижних краёв лёгких
Формальные данные
1. Ф.И.О.: Мирсков Сергей Александрович.
2. Время поступления: .10.03.05, 09:45
3. Пол: муж.
4. Возраст: 37 лет. 26.01.68 г.
5. Профессия: сантехник.
6. Место работы: не работает.
7. Домашний адрес: Ф. Энгельса, Дом 16, кв.7.
8. Семейное положение: не женат.
9. Кем направлен: Поликлиника №3.
10. Клинический диагноз:
· Основной: Острый вирусный гепатит А, желтушная форма, средне тяжелое течение
СУБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ЖАЛОБЫ
Жалобы на головную боль, желтушность кожных покровов, потемнение мочи, обесцвечивание кала.
АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ
Считает себя больным с 6 марта 2005 года, когда через два дня после празднования дня рождения, повысилась температура до 39,1 С, и продержалась 1 день. Затем появилось небольшое першение в горле, был лёгкий насморк, слабость, небольшую ломоту в мышцах ног и снижение аппетита. За медицинской помощью не обратился, посчитав, что заболел ОРЗ. Следующие три дня находился дома, самостоятельно никаких лекарственных средств не принимал. В течение этих 3 дней постепенно потемнела моча, начал обесцвечиваться кал. 10 марта в 8.00 обратился за помощью в Поликлиника №3, врач при осмотре обратил внимание на желтушное окрашивание кожи и склер, и дал направление в инфекционное отделение МСЧ№1.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Выезд за пределы области, контакт с приезжими людьми, отрицает. Контакт с инфекционными больными отрицает. Проживает в 2-х комнатной квартире с сожительницей. Помещение сухое, теплое, светлое. Наличие паразитов, мух отрицает. Уборная находится в квартире, канализованная, содержится в чистоте. Туалет и ванная раздельная. Питается 2 раза дома (обед и ужин). Прием пищи регулярный, употребляет горячую пищу. Употребление в пищу не мытых овощей, фруктов, не кипяченного молока, не доброкачественных продуктов отрицает. Руки перед едой моет. Домашних животных нет. Какая и когда была сделана последняя прививка не помнит. Иммунопрофилактика донорским иммуноглобулином не проводилась.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Родился в 1968 году, 26 января, в городе Туле, в семье рабочих. Матери было 23 года, отцу 26 лет, родился в срок, в физическом и умственном развитии от сверстников не отставал. Социально-бытовые условия хорошие: проживает в 2-х комнатной квартире со всеми удобствами, в школу пошёл в 7 лет, учеба давалась тяжело. В настоящее время не работает, не учится. Семейное положение - не женат. Употребление алкоголя умеренное (со слов больного) и не курит. Употребление наркотиков отрицает. Перенесенные инфекционные и не инфекционные заболевания: ОРЗ и ОРВИ редко, не более 2-х раз в год. Туберкулез, венерические заболевания, сахарный диабет, алкоголизм, злокачественные опухоли отрицает. Лекарственный и аллергологический анамнез: не отягощён.
.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО
(Status praesens)
ОБЩИЙ ОСМОТР 15 день болезни
Общее состояние больного удовлетворительное. Выглядит соответственно годам. Сознание ясное. Положение больной активное. Выражение лица спокойное.
Рост 175, вес 76 кг, астенического телосложения. Осанка сутулая.
Окраска кожных покровов и склер желтушная. Сыпь между лопатками, грудине, кровоизлияния, изъязвления, шелушение, расчёсы, пигментация, депигментация не обнаружены. Тургор кожи и влажность нормальные. Ногти: обычной окраски, не изменённой конфигурации, признаков грибкового поражения не выявлено. Подкожная клетчатка развита нормально. Отёков нет. Лимфатические узлы не пальпируются.
Мускулатура симметрична, хорошо развита. Дрожания и судорог нет, тонус слева и справа нормальный, болезненность при пальпации мышц обеих рук, мышечная сила в обеих руках высокая. Походка нормальная.
Патологических изменений, искривления, деформации, укорочения и болезненности костей не выявлено.
Суставы симметричны, не деформированы, нормальных размеров и формы. Изменения кожи над суставами не обнаружены, температура нормальная, болезненности при пальпации нет. Флуктуации нет. Хруст при активных и пассивных движениях в суставах конечностей отсутствует. Движения в суставах активные сохранены, без ограничением амплитуды.
Патологических искривлений позвоночника не выявлено. Болезненность при пальпации остистых отростков и паравертебральных зон не выявлена. Подвижность позвоночника не ограничена.
Голова средних размеров. Форма черепа правильная. Дрожания и деформации головы нет. Величина глаз, зрачков нормальная, окраска склер желтушная. Патологических изменений роговой оболочки не обнаружено. Нос правильной формы, герпес не обнаружен, крылья носа в акте дыхания не участвуют. Губы нормальной окраски, без рубцов и трещин, язык по средней линии.
Шея: щитовидная железа не увеличена, нормальной консистенции, безболезненна. Видимой пульсации сонных артерий и наружных ярёмных вен нет.
Температура тела в момент исследования равна 37,4 град С.
ОБСЛЕДОВАНИЕ ПО СИСТЕМАМ
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
ОСМОТР
Дыхание через нос свободное, носового отделяемого и кровотечения нет.
Гортань не деформирована, припухлости нет, голос чистый, звучный.
Грудная клетка конической формы. Над- и подключичные ямки выражены нормально, ширина межрёберных промежутков нормальная, эпигастральный угол прямой, положение лопаток и ключиц симметричное, лопатки выступают умеренно, грудная клетка в целом симметрична, без локального выпячивания и западения.
Патологического искривления позвоночника не выявлено.
Окружность грудной клетки 102 см, при максимальном вдохе – 103 см, при максимальном выдохе – 100 см, экскурсия грудной клетки 3 см.
Дыхание грудного типа, ритмичное, средней глубины, дыхательные движения симметричны, вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Объективных признаков затруднения вдоха и выдоха нет.
ПАЛЬПАЦИЯ
Болезненных при пальпации участков на грудной клетке не обнаружено. Грудная клетка эластична.
Голосовое дрожание нормальное, на симметричных участках одинаковое.
ПЕРКУССИЯ
Сравнительная перкуссия: над симметричными участками грудной клетки – ясный лёгочный звук (нормальный).
| Результаты топографической перкуссии лёгких | |||||
| Этапы исследования | Слева больной, см. | Слева норма, см | справа больной, см | справа норма, см | |
| выстояние верхушек | Спереди 3 | 3-4 над ключицей | 3-4 над ключицей | ||
| сзади 4 | С7 | С7 | |||
| ширина перешейков полей Кренига | 6-8 | 6-8 | |||
| Нижняя граница лёгких | |||||
| Окологрудинная | - | - | 6 ребро | 5 межреберье | |
| Среднеключичная | - | - | 7 ребро | 6 ребро | |
| Передняя подмышечная | 7 ребро | 7 ребро | 8 ребро | 7 ребро | |
| Средняя подмышечная | 9 ребро | 8 ребро | 9 ребро | 8 ребро | |
| Задняя подмышечная | 10 ребро | 9 ребро | 9 ребро | 9 ребро | |
| Лопаточная | 10 ребро | 10 ребро | 10 ребро | 10 ребро | |
| Околопозвоночная | 10 ребро | Ост. Отр. Th-11 | 10 ребро | Ост. Отр. Th-11 | |
| Сравнительная перкуссия грудной клетки | |||||
| Топографические линии | место перкуссии | Перкуторный звук | |||
| Слева | Справа | ||||
| Надключичные ямки | ясный лёгочный | ясный лёгочный | |||
| Ключицы | ясный лёгочный | ясный лёгочный | |||
| Среднеключичная | Подключичные обл. 1-ое межреберье | ясный лёгочный | ясный лёгочный | ||
| Среднеключичная | 2-ое межреберье | ясный лёгочный | ясный лёгочный | ||
| Среднеключичная | 3-ое межреберье | ясный лёгочный | ясный лёгочный | ||
| Среднеключичная | Надлопаточная область | ясный лёгочный | ясный лёгочный | ||
| Околопозвоночные | Межлопаточная область вверху | ясный лёгочный | ясный лёгочный | ||
| Околопозвоночные | Межлопаточная область внизу | ясный лёгочный | ясный лёгочный | ||
| Лопаточная | Подлопаточная обл. | ясный лёгочный | ясный лёгочный | ||
Подвижность нижних краёв лёгких
| Топографическая линия | Подвижность нижнего края лёгкого, см. | |||||
| Правого, см | Левого, см | |||||
| На вдохе | На выдохе | Суммарная | На вдохе | На выдохе | Суммарная | |
| Среднеключичная | ||||||
| Средняя подмышечная | ||||||
| Лопаточная |
АУСКУЛЬТАЦИЯ
Дыхание везикулярное.
Хрипы не выслушиваются.
Бронхофония одинакова с обеих сторон.
СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ
ИССЛЕДОВАНИЕ ОБЛАСТИ СЕРДЦА
ОСМОТР
Выпячивание области сердца (сердечный горб) не обнаружено.
Пульсация в эпигастральной области не обнаружена.
Атипичная пульсация в области сердца не обнаружена.
ПАЛЬПАЦИЯ
Верхушечный толчок ограниченный, низкий, не усиленный, определяется в V межреберье, на среднеключичной линии. Ширина верхушечного толчка 1,5 см.
Сердечный толчок не определяется.
Локальной эктопической пульсации в прекардиальной области не выявлена.
Дрожание в прекардиальной области не обнаружено.
Местной болезненности при пальпации не выявлено.
Пульсации в эпигастрии нет.
Пульсация печени (симптом Плеша) не определяется.
Феномен качелей отсутствует.
ПЕРКУССИЯ
Относительная тупость сердца
| Границы относительной тупости сердца. | |
| Правая | По IV межреберью – 1 см. кнаружи от правого края грудины |
| Левая | По V межреберью – на 1,5 см вправо среднеключичной линии |
| Верхняя | По III ребру |
Поперечник относительной тупости сердца равен 9,5 см.
Ширина сосудистого пучка (по II межреберью) 5 см.
Конфигурация относительной сердечной тупости сердца расширена влево.
Абсолютная тупость сердца.
| Границы абсолютной тупости сердца | |
| Правая | IV межреберье по левому краю грудины |
| Левая | V межреберье – 2 см кнутри от левой среднеключичной линии |
| Верхняя | На IV ребре |
Ширина абсолютной тупости сердца 6,5 см.
АУСКУЛЬТАЦИЯ
ЧСС – 76 в минуту, ритм правильный.
Первый тон: нормальной звучности, без расщепления и удвоения.
Второй тон: на аорте и легочной артерии звучный, без расщепления и удвоения, нормальной громкости.
Дополнительные тоны не выслушиваются.
Систолический шум на верхушке, мягкий дующий.
Шум трения перикарда не выслушивается.
ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ
При осмотре и пальпации височных, сонных, подколенных артерий и артерий тыла стоп патологий не выявлено, стенки артерий эластичные, гладкие, нормальной плотности. Пульсации в ярёмной ямке не обнаружено. Двойной тон Траубе и двойной шум Виноградова-Дюрозье не выслушивается.
Пульс на сонных артериях ритмичен, величина пульсовых волн одинакова, пульс равномерный, дефицита пульса нет, полного наполнения и напряжения, частота пульса 72 в минуту. Артериальное давление 120/80 мм рт ст.
Расширения вен грудной клетки, брюшной стенки и конечностей не выявлено.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
ОСМОТР
Живот симметричен, нормальных размеров и формы, отложение жира развито по мужскому типу, симметрично участвует в акте дыхания, венозная сеть не расширена, видимой перистальтики желудка и кишечника не обнаружено, полос пигментации нет, расхождения прямых мышц живота нет, пупок втянут, не воспалён, венозная сеть вокруг пупка не расширена, окружность живота – 80 см.
ПАЛЬПАЦИЯ
Поверхностная ориентировочная: Живот безболезненный, мягкий. Расхождения прямых мышц живота нет, грыжы белой линии не обнаружены, перитониальные симптомы отрицательны.
Методическая глубока скользящая пальпация по Образцову-Стражеско: большая кривизна желудка (нижняя граница перкуторно – L. bicostalis) и привратник не пальпируются; сигмовидная кишка – пальпируется в левой подвздошной области в виде плотного без болезненного тяжа цилиндрической формы, с гладкой поверхностью, смещаемого в пределах 2 см. и размером с большой палец, медленно перистальтирующего и не урчащего при надавливании; слепая кишка пальпируется на границе средней и наружной третей подвздошно-пупочной линии в виде умеренно напряжённого и без болезненного цилиндра с закруглённым дном, урчащего при надавливании, умеренно подвижного; поперечная часть ободочной – в виде дугообразного цилиндра умеренной плотности, толщиной 3 см, легко смещаемого вверх/вниз, без болезненного, располагающегося на 3 см ниже нижней границы желудка.
ПЕРКУССИЯ
Тимпанический звук в местах проекции кишечника.
АУСКУЛЬТАЦИЯ
Периодические урчащие звуки. Шума трения брюшины и сосудистые шумы не выслушиваются.
ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ
ОСМОТР
Выпячивания в правом подреберье и отставания в акте дыхания этой области не обнаружено.
ПЕРКУССИЯ
Границы абсолютной тупости печени по Образцову-Стражеско.
| Верхняя граница | |
| По правой окологрудинной линии | верхний край VI ребра |
| По правой среднеключичной линии | на VI ребре |
| По правой передней подмышечной линии | на VII ребре |
| Нижняя граница | |
| По правой передней подмышечной линии | На уровне XII ребра |
| По правой среднеключичной линии | + 3 см от нижнего края правой рёберной дуги |
| По правой окологрудинной линии | На 5 см. ниже нижнего края правой дуги |
| По передней срединной линии | На 7 см. ниже от нижнего края мечевидного отростка |
Симптомы Ортнера, Калька, Кера – отрицательны.
ПАЛЬПАЦИЯ
Нижний край печени пальпируется на 3 см. ниже края правой рёберной дуги, плотно-эластический, закруглённый, ровный, безболезненный.
Размеры печени по Курлову:
Желчный пузырь не пальпируется, симптомы Курвуазье, френикус, Мюсси-Георгиевского отрицательны.
АУСКУЛЬТАЦИЯ
Шума трения брюшины в области правого подреберья не выявлено.
СЕЛЕЗЁНКА
ОСМОТР
Ограничения дыхательных движений и ограниченного выпячивания нет.
ПАЛЬПАЦИЯ
Селезёнка не пальпируется.
ОРГАНЫ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
ОСМОТР
Поясничная область: покраснения, припухлости, отёчности нет.
Надлобковая область: выбухания нет.
ПЕКУССИЯ
Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.
ПАЛЬПАЦИЯ
Почки не пальпируются. Дно мочевого пузыря безболезненно, пальпируется на 2 см. выше верхнего края лобковой кости. Болезненности при пальпации в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников не выявлено.
Неврологический статус
ПСИХИКА БОЛЬНОГО
Состояние сознания: ясное, ориентирована во времени и месте, бредовых высказываний и галлюцинаций не выявлено, отношение к собственному состоянию критическое, поведение при обследовании адекватное, настроение хорошее, возможность говорить и понимать разговорную речь сохранена в полном объёме.
Состояние интеллекта: память, внимание, сообразительность – в норме.
Менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптом Брудзинского, брадикардия, тошноты и рвота не выявлены.
Черепные нервы без особенностей.
Двигательные функции.
Активные движения: объёма и скорость движений верхних и нижних конечностей в норме.
Сила мышц рук и ног справа и слева: хорошая. Мышечной атрофии нет. Фибриллярные и фасцикулярные подёргивания не выявлены. Тонус мышц конечностей в норме с обеих сторон во всех группах. Синкинезии не выявлены. Гиперкинезы: дрожание, атетоз, хорея, хореоатетоз, судороги, тики, торсионные спазмы, миоклония не выявлены. Амимии нет. Координация движений: пальценосовая проба в норме слева и справа, в пробе Ромберга устойчив, коленно-пяточная проба слева и справа в норме. Гипертерми, интенционный тремор, адиадохокинез, асинергия, астазая и абазия не выявлены. Неуклюжесть и неловкость движений не отмечается. Атаксия не выявлена. Походка нормальная. Речь нормальная, без изменений.
Чувствительность не нарушена.
Рефлексы.
Сухожильные и периостальные рефлексы: с обеих рук и ног явные, равные. Клонус стопы и коленной чашечки справа и слева отсутствует.
Кожные рефлексы: брюшные (верхние, средние, нижние) справа и слева в норме; подошвенные патологические рефлексы не выявлены; патологические рефлексы – Бабинского, Оппенгейма, Россолимо, Бехтерева справа и слева отрицательны. Рефлексы спинального автоматизма справа и слева отрицательны. Сосательные рефлексы (оральные автоматизмы) не выражены. Хватательный рефлекс не определяется.
Тазовые органы.
Задержку и недержание мочи и кала отрицает. Императивные позывы отрицает. Повышенное половое влечение отрицает.
Вазомоторные, секреторные и трофические расстройства.
Трофические расстройства кожи не выявлены. Кожных высыпаний, дерматозов, лейкоплакии, акроцианоза, локальной асфиксии не выявлено. Пульсация тыльной артерии стопы и задней большеберцовой артерии одинаковы, не снижены. Температура кожи в норме. Дермографизм местный – красный, рефлекторный в норме, с обеих сторон одинаковый. Нейрогенный отёк отсутствует. Пролежней не крестце и стопах, артропитий, гейромегалии, атрофии, локальных гипертрихозов не выявлено. Потоотделение, салоотделение, пиломоторная реакция в норме. Глазо-сердечный рефлекс – урежение ЧСС на 5 уд/мин при надавливании на глазные яблоки.
Позвоночник.
Ограничение подвижности в позвоночнике нет, болезненность при пальпации остистых отростков и болезненность при пальпации паравертебральных точек отсутствует.