КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Острый вирусный гепатит А, желтушная форма, средне тяжёлое течение..

На основании Жалоб: Жалобы на желтушность склер, кожных покровов, головную боль, потемнение мочи и обесцвечивание кала.
На основании Анамнеза болезни: Считает себя больной с 4 марта 2005 года, когда после выписки из ЦРБ Ленинского района, где находилась по поводу обследования и лечения впервые выявленной Язвенной болезни 12 пёрстной кишки, повысилась температура до 38,9 С, и продержалась 1 день. Ощущала небольшое першение в горле, был незначительный насморк, отмечала слабость, небольшую ломоту в мышцах ног и снижение аппетита (гриппоподобный синдром). За медицинской помощью не обратилась, посчитав, что заболела ОРЗ. Следующие пять дней находилась дома, не принимала никаких лекарственных средств, придерживаясь лишь диеты по предписанию гастроэнтеролога. В течении этих 5 дней постепенно потемнела моча, начал обесцвечиваться кал. 9 марта в 9.00 отправилась на ФГДС по направлению из ЦРБ Ленинского района в ТОБ. Там врач отказался проводить исследование, так как заметил желтушное окрашивание кожи и склер, и дал направление в инфекционное отделение МСЧ№1.
На основании физикальных данных: при общем осмотре – желтушность кожи и склер; при перкуссии и пальпации печени – увеличение её размеров в среднем на 3 см., край печени плотноэластический, закруглённый.
На основании данных лабораторных исследований: 09.03.05 Биохимический анализ крови: биллирубин 93,3 (прямой 71,1); АЛТ 4,2 АСТ 1,9 Холестерин 6,6 Тимоловая проба 32,0; 22.03.05 Биохимический анализ крови: биллирубин 44,4 (прямой 30,0); АЛТ 1,4 АСТ 0,8 Тимоловая проба 22,0 10.03.05 ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ: объём 200 мл, цвет – светло-жёлтый, прозрачная, белка нет, сахара нет, Эр – нет, L-еденич, Эпителий – плоский 3-6 в п/з, pH – кислая, плотность 1018, уробелин и биллирубин в поле зрения.

ЛЕЧЕНИЕ

Режим палатный.

Диета: стол №4. Обильное щелочное питьё.

Аскорбиновая кислота по 2 драже 3 раза в день.

Рибоксин по 0,2 г 4 раза в день

Легалон-70 по 1 драже 3 раза в день

Виферон 1000000 ЕД по ректальной 1 свече на ночь

Витрум по 1 капсуле 1 раз в день

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

Выписана 09.04.05

Ф.И.О. больной: Ракова Ольга Валентиновна.

Время поступления: .09.03.05, 09:45

Пол: жен.

Возраст: 17 лет. 23.01.88 г.

Профессия: нет.

Место работы: не работает.

Домашний адрес: Ленинский район, ул. Механизаторов, Дом 20, кв.34.

Семейное положение: не замужем.

Кем направлен: ЦРБ ленинского района.

Клинический диагноз:

Основной: Острый вирусный гепатит А, желтушная форма, средне тяжелое течение

Основные жалобы при поступлении: на желтушность склер, кожных покровов, головную боль, потемнение мочи и обесцвечивание кала.

Основные анамнестические данные:

Считает себя больной с 4 марта 2005 года, когда после выписки из ЦРБ Ленинского района, где находилась по поводу обследования и лечения впервые выявленной Язвенной болезни 12 пёрстной кишки, повысилась температура до 38,9 С, и продержалась 1 день. Ощущала небольшое першение в горле, был незначительный насморк, отмечала слабость, небольшую ломоту в мышцах ног и снижение аппетита. За медицинской помощью не обратилась, посчитав, что заболела ОРЗ. Следующие пять дней находилась дома, не принимала никаких лекарственных средств, придерживаясь лишь диеты по предписанию гастроэнтеролога. В течении этих 5 дней постепенно потемнела моча, начал обесцвечиваться кал. 9 марта в 9.00 отправилась на ФГДС по направлению из ЦРБ Ленинского района в ТОБ. Там врач отказался проводить исследование, так как заметил желтушное окрашивание кожи и склер, и дал направление в инфекционное отделение МСЧ№1.

Перенесенные инфекционные и не инфекционные заболевания: ОРЗ, ОРВИ, часто микроспория (более 2 раз в год), ветряная оспа, краснуха, пневмония, хронический тонзиллит, хронический бронхит, хронический пиелонефрит, дискинезия желчных путей, язвенная болезнь 12 пёрстной кишки. Туберкулез, венерические заболевания, сахарный диабет, алкоголизм, злокачественные опухоли отрицает. Лекарственный и аллергологический анамнез: не отягощён.

Эпидемиологический анамнез: выезд за пределы области, контакт с приезжими людьми, отрицает. 04.03.05 была выписана из ЦРБ Ленинского района, о случаях возникновения заболеваний там не знает. Контакт с инфекционными больными отрицает. Проживает в 3-х комнатной квартире с родителями и младшей сестрой, на 2-ом этаже 4-х этажного дома. Помещение сухое, теплое, светлое. Наличие паразитов, мух отрицает. Уборная находится в квартире, канализованная, содержится в чистоте. Туалет и ванная раздельная. Питается 2 раза дома (обед и ужин), на завтрак выпивает чашку кофе. Прием пищи регулярный, употребляет горячую пищу. Употребление в пищу не мытых овощей, фруктов, не кипяченного молока, не доброкачественных продуктов отрицает. Руки перед едой моет. Контактирует с домашней собакой и волнистым попугаем. Какая и когда была сделана последняя прививка не помнит. Иммунопрофилактика донорским иммуноглобулином не проводилась.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

10.03.05 Общий анализ крови: Hb - 143, Эр – 4.4, ЦП – 0.95, L – 5,0 П – 1, С – 45, Э – 1, М – 3, Л – 50. СОЭ – 10.

09.03.05 Биохимический анализ крови: биллирубин 93,3 (прямой 71,1); АЛТ 4,2 АСТ 1,9 Холестерин 6,6 Тимоловая проба 32,0

22.03.05 Биохимический анализ крови: биллирубин 44,4 (прямой 30,0); АЛТ 1,4 АСТ 0,8 Тимоловая проба 22,0

09.03.05. Протромбиновый индекс 90%

22.03.05. Протромбиновый индекс 80%

10.03.05 ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ: объём 200 мл, цвет – светло-жёлтый, прозрачная, белка нет, сахара нет, Эр – нет, L-еденич, Эпителий – плоский 3-6 в п/з, pH – кислая, плотность 1018, уробелин и биллирубин в поле зрения.

10.03.05 ЭКГ: ЭОС вертикально, ритм синусовый, ЧСС 78 уд/мин.

10.03.05 Антитела к ВИЧ, геп D не обнаружены, RW, Анти-HCV-Ag, Анти-Hbs-Ag отрицательны, антитела к геп А обнаружены оп 1,3530 ед.

Проведённое в стационаре лечение: