Общий (генерализованный) столбняк
Различают 4 периода болезни: инкубационный, начальный, разгара и выздоровления.
Инкубационный период. Заболеванию могут предшествовать головная боль, раздражительность, потливость, напряжение и подергивание мышц в районе раны. Непосредственно перед началом болезни отмечаются озноб, бессонница, зевота, боли в горле при глотании, боли в спине, потеря аппетита. Однако инкубационный период может протекать бессимптомно. Существуют так называемые ранние симптомы столбняка, демонстрирующие судорожную готовность и позволяющие поставить диагноз ещё до клинических проявлений судорожного синдрома - симптомы Лори-Эпштейна:
• при сдавливании конечности проксимальнее зоны повреждения происходит подергивание мышечных волокон в ране;
• при простукивании молоточком (пальцем) по подбородку при полуоткрытом рте жевательные мьпнцы сокращаются, рот резко закрывается.
Начальный период продолжается до 2 дней. Наиболее ранний симптом — появление тупых тянущих болей в области входных ворот инфекции, где к этому времени может наблюдаться полное заживление раны. Практически одновременно или спустя 1-2 дня появляется тризм — напряжение и судорожное сокращение жевательных мышц, что затрудняет открывание рта. В тяжелых случаях зубы крепко стиснуты и открыть рот невозможно.
Период разгара болезни продолжается в среднем — 8-12 дней, в тяжелых случаях до 2-3 недель. Его длительность зависит от своевременности обращения к врачу, ранних сроков начала лечения, наличия прививок в период, предшествующий заболеванию. Развиваются судороги мимических мышц, вследствие чего у больного появляется «сардоническая улыбка»: брови подняты, рот растянут в ширину, углы его опущены, лицо выражает одновременно улыбку и плач. Возникает затруднение глотания из-за спазма мышц глотки и болезненная ригидность (напряжение) мышц затылка, обусловленная тоническими судорогами скелетной мускулатуры, не является менингеальным симптомом и не сочетается с другими менингеальными знаками. Сочетание тризма, «сардонической улыбки» и дисфагии характерно только для столбняка. Ригидность распространяется в нисходящем порядке, захватывая мышцы шеи, спины, живота и конечностей. Появляется напряжение мышц конечностей, живота, который становится твердым как доска. Иногда наступает полная скованность туловища и конечностей, за исключением кистей и стоп.
Возникают болезненные судороги, вначале ограниченные, а затем распространяющиеся на большие группы мышц, которые длятся от нескольких секунд до нескольких минут. В легких случаях судороги возникают несколько раз в сутки, в тяжелых — длятся почти непрерывно. Судороги появляются спонтанно или при незначительных раздражениях (прикосновение, свет, голос). В лёгких случаях заболевания наблюдают 1-2 приступа судорог в день, при тяжёлом течении столбняка они могут повторяться до десятков раз в течение часа, становятся более длительными и распространёнными. Во время судорог лицо больного покрывается крупными каплями пота, делается одутловатым, синеет, выражает страдание, боль. В зависимости от напряжения той или иной мышечной группы тело больного может принимать самые причудливые позы. Больной выгибается на постели в дугообразное положение, опираясь только пятками и затылком (опистотонус). Все мышцы настолько напряжены, что можно видеть их контуры. Ноги вытянуты в струну, руки согнуты в локтях, кулаки сжаты. Некоторые больные предпочитают лежать на животе, при этом их ноги, руки и голова не касаются постели. Больные испытывают страх, скрежещут зубами, кричат и стонут от боли. В период между судорогами расслабления мышц не происходит. Судорожный синдром развивается и усиливается при сохранении ясного сознания больного, спутанное сознание и бред появляются лишь незадолго до смерти. Больные обильно потеют. Возникает стойкая бессонница. Наблюдаются апноэ, цианоз, асфиксия. Спазмы мышц приводят к поверхностному и учащенному дыханию или полному прекращению функций дыхания, глотания, дефекации и мочеиспускания, расстройству кровообращения и развитию застойных явлений во внутренних органах, резкому усилению обмена веществ, нарушению сердечной деятельности. Температура поднимается до 41-42°С.
Период выздоровления характеризуется медленным, постепенным снижением силы и количества судорог и напряжения мышц. Может продолжаться до 2 месяцев. Этот период особенно опасен развитием различных осложнений.
Локализованная форма столбняка характеризуется отсутствием у больных тетанических судорог, клиническая картина заболевания ограничивается только локальными в месте входа инфекции проявлениями. Одним из его типичных проявлений, развивающихся после ранений лица И головы, бывает лицевой паралитический столбняк Розе. Возникают тризм, ригидность затылочных мышц, «сардоническая улыбка», к которым присоединяются парезы черепных нервов. Поражение обычно двухстороннее, более выражено на стороне ранения.
Одна из тяжелейших форм генерализованного нисходящего столбняка - головной («бульбарный») столбняк Бруннера. Он протекает с преимущественным поражением мышц лица, шеи и глотки, со спазмами глотательных и межрёберных мышц, мышц голосовой щели и диафрагмы. Обычно происходит поражение дыхательного, сосудодвигательного центров и ядер блуждающего нерва. Тяжестью течения и неблагоприятным прогнозом отличаются также гинекологический столбняк и столбняк новорождённых, являющийся одной из важных причин детской смертности в развивающихся странах. Он связан с неудовлетворительными условиями оказания акушерской помощи и отсутствием программ иммунизации женщин.
Наблюдаемый в редких случаях восходящий столбняк сначала проявляется болью, напряжением и фибриллярными подёргиваниями в одной группе мышц, в дальнейшем по мере поражения новых вышележащих отделов спинного мозга заболевание приобретает типичные черты генерализованного процесса.
При определении прогноза столбняка большое внимание уделяют периоду между появлением первых признаков болезни (тризма и др.) и возникновением судорог. Если этот период составляет менее 48 ч, прогноз заболевания крайне неблагоприятный.
Осложнения.
1. Переломы костей и компрессионные деформации позвоночника, вывихи, разрывы мышц и сухожилий, отрыв мышц от костей.
2. Ухудшение вентиляции лёгких часто способствует развитию вторичных бактериальных пневмоний, бронхитов, отека легких.
3. остановка сердца, ослабления сердечной деятельности, возможен паралич сердца, инфаркт миокарда. \
Лабораторная диагностика.
OAK: при вторичных бактериальных осложнениях возможна нейтрофилия.
Исследованию подлежит материал от больного или трупа, для анализа забирают кровь (10 . мл) и кусочки печени и селезёнки (20-30 г). Для выделения возбудителя применяют методы, общие для получения чистых культур анаэробных бактерий.
Исследование различного материала, взятого в месте ранения, в некоторых случаях исследуют слизь из носа, бронхов, глотки, налёт с миндалин.
Проводят выявление столбнячного экзотоксина в биологической пробе на мышах. Для этого материал измельчают, добавляют двойной объём физиологического раствора, инкубируют в течение часа при комнатной температуре, фильтруют. Часть фильтрата смешивают с противостолбнячной сывороткой из расчёта 0,5 мл (200 АЕ/мл) сыворотки на 1 мл экстракта и инкубируют 40 мин. Затем одной группе животных вводят экстракт без предварительной инкубации с, сывороткой, а другой группе - проинкубированную смесь. При наличии С. tetani у животных первой группы развиваются симптомы столбняка.
Лечение.
1. Больной помещается в отдельную затемненную палату, где исключается возможность воздействия внешних раздражителей (шум, свет и т. д.).
2. Питание больных в период разгара болезни очень затруднено, так как сильное напряжение мышц препятствует введению пищи через зонд и внутривенно. Рекомендуется питание жидкими продуктами (молоко, бульон и т. д.).
3. Специфическое. Инфицированную рану, даже зажившую, обкалывают противостолбнячной сывороткой (в дозе 1000-3000 ME), затем проводят тщательную ревизию и хирургическую обработку раны. Для нейтрализации столбнячного экзотоксина в кровотоке однократно вводят в/в 200 000 ME
сыворотки. Это очень большая доза чужеродного белка, поэтому введение проводят под наркозом для снижения вероятности иммунного конфликта. Предварительной проверкой индивидуальной чувствительности к ним. Эти препараты следует вводить в максимально ранние сроки, поскольку столбнячный токсин свободно циркулирует в крови не более 2-3 сут, а связанный токсин не инактивируется, что снижает терапевтический эффект. Такую дозу вводят в течение 2 суток. Затем ее снижают до 140000 ME и вводят еще 2-3 дня. В настоящее время лучшим антитоксическим средством считают противостолбнячный человеческий иммуноглабулин, полученный от людей-доноров, ревакцинированных очищенным сорбированным столбнячным анатоксином. Вводят его однократно в/м в дозе 900 ME (6 мл)
4. Борьбу с судорожным синдромом проводят применением се дативных и наркотических, нейроплегических средств (дроперидол) и миорелаксантов: диазепам по 5-10 мг внутрь каждые 2-4 ч
5. При расстройствах дыхания проводят ИВ Л, подача увлажненного кислорода.
6. Для предупреждения и лечения бактериальных осложнений применяют антибиотики широкого спектра действия - тетрациклин по 500 мг 4 раза в сутки.
7. Борьбу с гипертермией, ацидозом и обезвоживанием проводят внутривенными вливаниями реополиглюкина, альбумина, плазмы.
Критерии выписки. Полное клиническое выздоровление
Диспансеризация. При выздоровлении человек лишь через 2 месяца может приступить к работе. Не менее 2 лет он должен наблюдаться у невропатолога.
Профилактика. В соответствии с календарём прививок вакцинируют детей с 3 мес жизни 3-кратно по 0,5 мл вакциной АКДС с первой ревакцинацией через 12-18 мес и последующими ревакцинациями через каждые 10 лет ассоциированными препаратами (АДС или АДС-М).
Неспецифическая профилактика столбняка направлена на предупреждение травматизма в быту и на производстве, исключение заражения операционных, а также ран (пупочных и других), раннюю и тщательную их хирургическую обработку.
29. Бешенство - этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, исходы, осложнения,
диагностика, лечение, профилактика.
Бешенство - острое инфекционное заболевание вирусной этологии, характеризующееся развитием тяжелым прогрессирующим энцефалитом со смертельным исходом.
Этиология.
Вирус бешенства, семействорабдовирусов, род лиссавирусов. Имеет форму пули, РНКсодержащий, в диаметре 80-200 нанометров. 2 варианта: дикий - циркулирующий среди животных, патогенный для человека; фиксированный - используется для получения вакцины. Вирус устойчив к замораживанию и разрушается при кипячении (2 минуты), под действием УФО быстро разрушается и при действии дез. средств в обычных
концентрациях. Размножение вируса сопровождается формированием специфических включения (тельца Бабеша-Негри 10-25 нанометров) требуют электронной микроскопии.
Эпидемиология.
Источник инфекции - дикие плотоядные животные (лисицы, волки, енотовидные собаки, домашние животные: собаки, кошки, лошади, мелкий и крупнорогатый скот, летучие мыши, которые тоже болеют и умирают). Вирус выделяется со слюной, начиная последние 10 дней инкубационного периода и весь период болезни. Механизм связан с укусом, ослюнения поврежденной кожи и слизистых. Пути - алиментарный и трансплацетарный. Восприимчивость всеобщая. Опасны укусы в область головы, шеи и кистей.
Патогенез.
После внедрения вируса через поврежденную кожу распространяется по нервным стволам центростремительно. Достигает ЦНС, а затем обратно центробежно на периферию по ходу нервным стволов. Переневрально вирус попадает в слюнные железы и может выделятся со слюной больного. При размножении в головном мозгу, спинном мозгу, симпатических ганглиях вирус вызывает отек, кровоизлияния, дегенеративные и некротические изменения нервных клеток, особенно в коре большого мозга и мозжечке в зрительные буграх, ядрах и черепных нервов. Вокруг участков пораженных клеток формируется лимфоцитарные инфильтраты. Иммунитет не продолжительный и при развитии клинической симптоматики больной становится инкурабельный.
Клиника.
Инкубационный период от 10 дней до 1 года.
Продолжительность инкубационного периода зависит от локализации укуса, от вида животного (наиболее опасны волки) и от массы тела больного. 3 стадии:
Продромальный (стадия депрессии). Чувство жжения, зуда и боль в области зарубцевавшейся раны и по ходу ближайших от раны нервных стволов. Рубец может припухать, краснеть. Температура субфибрильная. Появляется необъяснимый страх, тревоги, тоски, депрессии, повышенная раздражительность. Больной отказывается от еды, апатичный, бессонница ночью и дневной сон с кошмарными сновидениями. Учащается пульс, дыхания, чувство стеснения в груди. Продолжительность 1-3 дня. Возбуждения. Характеризуется повышенной рефлекторной возбудимостью j • q - ко всем внешним раздражителям (фотофобия, аэрофобия, аккустофобия), г~л> 'V" / jjj гидрофобия - болезненные спастические сокращения мышц глотки и \£ ^ \ ^ Г0Ртани' измененное дыхание или даже остановка дыхания при попытки ^ $ $ питья воды, затем при виде, звуке льющейся воды, затем даже при словесно 4 Упоминании- Слуховые, зрительные галлюцинации угрожающего характера. ^ ^Cs^f Обильное и мучительные слюнотечение, не может проглатывать, ^. :> сплевывает. Зрачки расширены, взгляд устремлен в одну точку. Психомоторное возбуждение. Продолжительность 2-6 дней ^. Параличей.,Прекращение приступов гидрофобии. BJaшIнe_к£lж>тциeiгя____ улучшение] ЦНарастает вялость, апатия, параличи мышц конечностей, языка ттица, лихорадка 40° и выше. Гипитония, выраженная тахикардия. Наступает летальный исход в результате поражения дыхания и падения сердечной деятельности.
Общая продолжительность болезни от 3 дней до 2 недели.
Диагностика.
Рис. 3. Исследование подошвенного рефлекса и рефлекса Бабинского.
ГЛУБОКИЕ РЕФЛЕКСЫ
1. Пястно-лучевой рефлекс вызывается ударом молоточка по шиловидному отростку лучевой кости.В ответ на это происходят сгибание в локтевом суставе, поворот предплечья кнутри и сгибание пальцев.
2. Рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы вызывают ударом молоточка по сухожилию двуглавой мышцы при согнутом в локтевом суставе предплечье. При этом происходит сгибание предплечья в локтевом суставе.
3. Рефлекс с сухожилия трехглавой мышцы, или разгибателыю-локтевой, вызывается ударом молоточка по сухожилию трехглавой мышцы; рука при этом должна быть согнута в локтевом суставе под прямым углом. В ответ на раздражение происходит разгибание предплечья.
Рис. 5. Исследование рефлекса сухожилия трехглавой мышцы плеча и пястно-лучевого рефлекса.
4. Коленный рефлекс вызывается ударом молоточка по сухожилию четырехглавой мышцы бедра ниже коленной чашечки. При этом нога разгибается в коленном суставе.
5. Ахиллов рефлекс вызывают ударом молоточка по ахиллову сухожилию. При этом наблюдается подошвенное сгибание стопы.
5 баллов - мышечная сила сохранена;
4 балла - снижение мышечной силы;
3 балла : способность при выполнении
определенного движения преодолеть
достаточное сопротивление
исследующего;
2 балла - способность преодолеть
тяжесть конечностей и легкое
сопротивление исследующего;
1 балл - невозможность преодолеть силу
тяжести конечностей при наличии
минимальных движений;
О баллов - полное отсутствие активных
движений.
Мышечный тонус — степень непроизвольного напряжения мышц. Мышечный тонус исследуют при пассивных движениях конечностей, оценивая его как нормальный, пониженный (гипотония или атония), повышенный (гипертонию). Исследование рефлексов
При исследовании рефлексов оценивают их состояние, изменение (повышение, понижение или отсутствие) и асимметрию (когда рефлексы с одной стороны выше, а с другой ниже).
nOBEP.XHOCTHI.IF. РЕФЛЕКСЫ
1. Корнеальный рефлекс вызывается при осторожном прикосновении ваткой над радужной оболочкой глаза, а конъюнктивальный — в области конъюнктивы глазного яблока. В ответ на это происходит смыкание век.
2. Глоточный рефлекс вызывается прикосновением шпателем или ложечкой к задней стенке зева. В ответ на это возникают глотательные или рвотные движения.
3. Нёбный рефлекс, или рефлекс с мягкого нёба, вызывается прикосновением шпателем или ложечкой к мягкому нёбу. Ответной реакцией является поднятие мягкого неба и язычка.
4. Брюшные рефлексы вызываются штриховыми раздражениями кожи живота. Ответная реакция выражается в сокращении мыщц брюшного пресса.
Рис. 2.
Направления штриховых раздражений при исследовании брюшных рефлексов Брюшные рефлексы вызываются штриховыми раздражениями кожи живота ниже реберных дуг (верхний брюшной рефлекс), на уровне пупка (средний брюшной), над паховой складкой (нижний).
5. Подошвенный рефлекс возникает при штриховом раздражении кожи на наружном крае подошвы по направлению сверху вниз. При этом сгибаются пальцы стопы.
Рис. 6. Исследование коленного и ахиллова рефлексов
ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ РЕФЛЕКСЫ
Патологические рефлексы появляются при повреждении пирамидного пути на любом из его уровнен. Различают кистевые и стопные рефлексы. Наибольшее диагностическое значение имеют патологические рефлексы на стопе: рефлексы Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Россолимо, Жуковского.
При исследовании рефлексов следует учитывать, что у новорожденного и детей раннего возраста в норме обнаруживаются эти рефлексы.
Рефлекс Бабинского вызывают штриховым раздражением стопы ближе к се наружному краю. При этом происходит веерообразное разведение пальцев и разгибание большого пальца (извращенный подошвенный рефлекс) (см. рис.3).
Отчетливое разгибание большого пальца и веерообразное разведение всех других пальцев возникает при энергичном проведении рукой сверху вниз по внутреннему краю большой берцовой кости - рефлекс Оппенгейма (рис.7), нажатии на икроножную мышцу - рефлекс Гордона (рис.8), сжатии ахиллова сухожилия - рефлекс Шеффера (рис.7). Перечисленные патологические симптомы являются разгибательной группой патологических рефлексов.
Существуют также сгибательные рефлексы. При отрывистом ударе по мякоти кончиков пальцев ног происходит их сгибание - рефлекс Россолимо (рис.8). Тот же эффект наблюдается при ударе молоточком по тыльной поверхности стопы в области основания II—IV пальцев - рефлекс Бехтерева (рис.9) или посередине подошвы у основания пальцев - рефлекс Жуковского (рис.9).
Двигательные нарушения Клинические проявления нарушений двигательных функций
| парез | ослабление мышечной силы и уменьшение объема активных движений | |
| паралич(плегия) | полная утрата мышечной силы и активных движений |
В зависимости от распространенности параличей (парезов) различают:
моноплегия - паралич одной конечности; гемиплегия - паралич одной половины тела; параплегия - паралич обеих рук или ног; тетраплегия - паралич всех четырех конечностей.
В зависимости от уровня поражения нервной системы выделяют центральный парез (паралич) и периферический парез (паралич).