ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Острая дыхательная недостаточность осложняет течение многих инфекционных заболеваний за счет нарушения легочной вентиляции в результате ларингоспазма (столбняк, бешенство) и острого воспаления гортани (дифтерийный, вирусный крупы), паралича дыхательных мышц (ботулизм, дифтерия), обтурирующего трахеобронхиального и альвеолярного воспалительного отека (грипп, острые респираторные заболевания, корь и др.).
Острая дыхательная недостаточность при столбняке
Диагностика
В анамнезе - связь заболевания с внесением в рану промышленной или почвенной грязи при инкубационном периоде от 1 до 30 дней (чаще 1-2 нед), продромальные явления в виде слабости, потливости, парестезии и гипертонуса мышц и области раны. Входными воротами у новорожденных обычно служит пупочная ранка при дефектах ее обработки.
Характерные симптомы: тризм жевательной и тонический спазм мимической мускулатуры ("сардоническая улыбка") с распространением тонического напряжения на мышечные группы конечностей и туловища и проявлением опистотонуса.
На фоне тонического сокращения мышц при незначительных внешних раздражениях (свет, прикосновение, шорох) возникают приступы клонических судорог. Умеренная гипертермия или субфебрилитет. Сознание сохранено. Потливость. Тахикардия. Задержка мочи и стула. При вовлечении в судорожный процесс дыхательной мускулатуры - межреберных мышц и диафрагмы - может наступить асфиксия и смерть.
Дифференциальная диагностика
Должна проводиться от судорожных состояний и заболеваний, сопровождающихся судорожной и мимической манифестацией, (отравлениями нейролептиками, стрихнином, бешенством). При отравлениях стрихнином судороги легко возникают под воздействием внешних раздражителей, но распространяются в восходящем порядке от мышц нижних конечностей через мышцы туловища на мышцы головы. В промежутках между приступами мышцы полностью расслабляются.
При бешенстве в анамнезе присутствуют укус или ослюнение домашними или дикими животными (птицами), судороги провоцируются звуками и видом льющейся поды на фоне резкого психомоторного возбуждения при обильной саливации, которой не бывает при столбняке.
Неотложная помощь:
Основное мероприятие - обеспечение безопасной доставки в стационар силами реанимационно-анестезиологической бригады, способной по экстренным показаниям перевести больного на ПВЛ в процессе транспортировки.
Перед транспортировкой - экстренное введение 100000 МЕ противостолбнячной сыворотки внутримышечно (при тяжелых случаях - эндолюмбально) и параллельно в другой участок тела - 0,5 (1) мл противостолбнячного анатоксина.
При частых и сильных судорогах с расстройствами дыхания - нейролептическая смесь в дозах для взрослых: аминазина 2,5% раствор - 2 мл; промедола 2% раствор - 2 мл; димедрола 1% раствор 2 мл; скополамина 0,005% раствор - 0,5 мл. При распространении судорог на дыхательные мышцы и угрозе асфиксии вводят релаксанты короткого действия (1-2 мл 2% раствора дитилина) и немедленно переводят больного на ИВЛ. При остановке дыхания и сердца в пути проводят комплекс сердечно-легочной реанимации.
Детям вводят все перечисленные препараты в соответствии с возрастными дозами.
Острая дыхательная недостаточность при ботулизме
Диагностика
В анамнезе - групповое заболевание у употреблявших в пищу один и тот же продукт (чаще копчености, баночные консервы, вяленую рыбу, соки домашнего приготовления).
Инкубационный период длится от нескольких часов до 15 сут. Заболевание начинается тошнотой, рвотой, диареей, которая быстро сменяется паралитическим запором; в течение суток от начала заболевания появляется офтальмоплегический синдром (двусторонний мидриаз, вялая фотореакция, спонтанный вертикальный и горизонтальный нистагм, субъективно - диплопия). Параллельно развиваются парезы и параличи мышц гортани, глотки, мягкого неба, в результате чего появляется дисфагия. Температура тела обычно нормальная. В процесс парезов и параличей вовлекаются дыхательные мышцы, что вызывает развитие дыхательной недостаточности с внезапным переходом в асфиксию на фоне сравнительно нетяжелого течения болезни. Больной с острой дыхательной недостаточностью испуган, суетлив, ищет удобную позу для включения дыхательной мускулатуры, лицо гиперемировано, кожа влажная. Непременными компонентами ОДН служат тахипноэ (свыше 36 в 1 мин) и тахикардия. Иногда причиной смерти становится внезапная остановка сердца.
Дифференциальный диагноз
В ранние сроки (до появления офтальмоплегического и дисфагического синдрома) ботулизм необходимо выделить среди других острых кишечных инфекций и дифференцировать от пищевой токсикоинфекции, а позднее - от острого нарушения мозгового кровообращения, острых экзогенных отравлений, в первую очередь, атропином и атропиноподобными препаратами.
Неотложная помощь
Промывание желудка через зонд вначале кипяченой водой с отбором проб на исследование, затем 2% раствором натрия гидрокарбоната с последующим введением через зонд перед его удалением 30 г сернокислой магнезии в двух стаканах воды в качестве солевого слабительного. Внутривенная капельная инфузия кристаллоидного раствора с одновременным введением 4-8 мл 1% раствора лазикса (фуросемида). При острой дыхательной недостаточности масочная искусственная вентиляция легких, при остановке дыхания - интубация трахеи и искусственная вентиляция легких. При невозможности интубации - трахеостомия.
Основные опасности и осложнения
Нераспознавание ботулизма в ранние сроки после заражения в период нерезко выраженных явлений офтальмоплегии и дисфагии и опоздание с детоксикационной терапией.
Механическая аспирационная асфиксия с возникновением аспирационной гнойной пневмонии и ателектазов. Внезапная остановка сердца.
Острая дыхательная недостаточность при дифтерии
Диагностика
Для дифтерии характерно специфическое воспаление в виде кожистых, плохо снимающихся, оставляющих осадненный след пленок на зеве. Пленки тонут в стакане с водой ("водяная проба"), при растирании ложечкой на блюдце не крошатся, сохраняют кожистый вид ("проба с растиранием"), развивается отек шеи, гипертермия (см. выше стандарт "Инфекционно-токсический шок").
Причины развития ОДН при дифтерии - дифтерийный круп на фоне токсической дифтерии и инфекционно-токсического шока и дифтерийный полиорадикулоневрит (6 - 8-я неделя заболевания у больных не получивших противодифтерийную сыворотку).
Признаки дифтерйного крупа:
I стадия - лающий кашель, осиплость голоса;
II стадия - шумное "пилящее" дыхание, афония, включение вспомогательной мускулатуры, инспираторная одышка;
Ш стадия - асфиксия, возбуждение с переходом в кому, бледность, тахикардия, выпадение пульсовой волны во время вдоха, декомпенсированный инфекционно-токсический шок.
Признаки дифтерийного полирадикулоневрита:
- парез и паралич мягкого неба;
- поперхивание и дисфагия;
- поиск фиксации плечевой мускулатуры для обеспечения дыхания, остановка дыхательных движений.
Дифференциальный диагноз
Проводится от ангины, острых респираторных заболеваний, гриппа, ожогов глотки прижигающими жидкостями.
Неотложная помощь:
- экстренная доставка в стационар для специфического лечения противодифтерийной сывороткой. На догоспитальном этапе - патогенетическая терапия гипертермии и инфекционно-токсического шока (см. выше);
- при асфиксической (III) фазе крупа - интубация трахеи;
- при локализованном крупе - продленная назофарингеальная интубация, при дифтерии гортани и трахеи - трахеостомия с удалением пленок электроотсосом;
- при ОДН, осложнившей полиорадикулоневрит, - ИВЛ тугой маской или посредством интубации трахеи.
Основные опасности и осложнения
Ошибочная диагностика ангины, гриппа у больных дифтерией. Просмотр начала развития острой дыхательной недостаточности - игнорирование афонии, поперхиваний, пареза и паралича мягкого неба, клинической картины полиорадикулоневрита. Отказ от комплексной терапии инфекционно-токсического шока на догоспитальном этапе. Лечение больных на дому, позднее введение противодифтерийной сыворотки, развитие анафилактических реакций на ее введение вне стационара.