Правила проведения рациональной инфузионно-трансфузионной терапии во время анестезии с учетом особенностей детского возраста, состояния больного.
ЦЕЛИ СОВРЕМЕННОЙ ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ
• Восстановление, поддержание объема и качественного состава
во всех водных секторах организма: сосудистом, интерстициальном,
клеточном (соблюдение принципа дозированного
объемного и секторального возмещения).
• Оптимизация параметров центральной и периферической
гемодинамики.
• Коррекция параметров гомеостаза: поддержание кислотноосновного
и ионного равновесия, осмолярности, онкотическо-
го давления.
• Обеспечение адекватного транспорта кислорода к органам и
тканям (главное условие правильной ИТТ).
• Профилактика реперфузионных повреждений.
• Поддержание гемодинамики.
• Парентеральное питание.
КЛИНИКО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ основы
РАЦИОНАЛЬНОЙ ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННОЙ
ТЕРАПИИ
Передвижение воды в жидкостных средах организма регулируется
физиологическими принципами.
Осмотическое давление — это связывающая способность водных
растворов, зависящая от количества растворенных частиц, но не от
природы растворенного вещества или растворителя. Осмотическое
давление плазмы равно сумме осмотических давлений содержащихся
в ней ингредиентов (в норме — 296-300 мосм/л). Осмотическую
концентрацию обозначают термином «осмолярность» — количество ммоль, растворенных
в 1 л жидкости.
Осмотическое давление, создаваемое высокомолекулярными коллоидными
веществами, называется коллоидно-осмотическим давлением (КОД). В норме оно
составляет 25 мм рт.ст., зависит от молекулярной массы растворенного вещества и
его концентрации.
Водные среды организма
• Внеклеточное водное пространство — это жидкость, окружающая клетки. Ее
объем и состав поддерживается с помощью сложных регулирующих механизмов.
Основной катион — натрий, основной анион — хлор. Они играют
главную роль в поддержании осмотического давления и этого пространства.
Клетка активно взаимодействует с окружающей ее средой: потребляет транспорт
кислорода и питательные вещества, выводит продукты метаболизма.
Внеклеточное пространство состоит из следующих компонентов.
Внутрисосудистый сектор — плазма с постоянным анионно-катионным
составом (4-5% массы тела).
Интерстициальный сектор — своего рода буфер между внутрисосудистым
и клеточным секторами. Объем интерстициального сектора составляет
25% всей жидкости организма (15% массы тела). Через интерстициальный
сектор осуществляется транзит ионов, кислорода, питательных веществ
внутрь клетки и обратное движение продуктов метаболизма в сосуды. Его
объем значительно варьирует при гипер- и дегидратации. За счет жидкости
интерстициального сектора компенсируется объем плазмы при острой
кровопотере. Трансфузия значительного количества кристаллоидных растворов
не сопровождается значительным увеличением ОЦК, потому что
переливаемые препараты проникают через сосудистые мембраны в межт-
каневую жидкость.
Трансцеллюлярный сектор — жидкость, располагающаяся в полостях
организма. Ее объем составляет около 2,3% массы тела.
• Внутриклеточное водное пространство. Вода в клетках — составная часть
протоплазмы — окружает внутренние структуры и обеспечивает их жизнедеятельность.
Содержит более высокие количества калия и белка, основной
анион — фосфат. Калий составляет около 2/ 3 активных клеточных катионов,
около ‘/ 3 приходится на долю магния. Изменения концентрации калия и
магния в сыворотке крови не полностью соответствуют изменениям концентрации
этих ионов в клеточной жидкости. Снижение концентрации калия в
сыворотке крови при ацидемии свидетельствует о его дефиците не только в
плазме, но и в клетках. Однако нормальный уровень калия в сыворотке крови
не всегда соответствует его нормальному содержанию в клетках.
В физиологичных условиях движение жидкости между капиллярами и интер-
стицием определяется уравнением Старлинга:
J = Kfs х [(Р - Р ,) - ad (я - п. f)l, J V L \ cap in t ' \ cap in f/ J ’
где Kfs — коэффициент фильтрации в капилляре (результат взаимодействия между
площадью поверхности капилляра и гидравлической проводимостью); Р — гидростатическое
давление; л — онкотическое давление; ad — коэффициент отражения
(от 0 до 1; 0 — капилляр свободно проницаем для белка, 1 — капилляр непроницаем
для белка).
При целом ряде патологических состояний на фоне повышенной проницаемости
капилляров нарушается баланс распределения между секторами жидкости
и коллоидной части плазмы, в частности альбумина*. Под действием цитокинов
нарушается микроциркуляция и развивается так называемый эндотелит (повреждение
эндотелия, активация эндотелиоцитов с набуханием и экспрессией адгезивных
молекул). В результате наблюдается вазодилатация, увеличение проницаемости
капиллярной стенки и потеря жидкости из кровеносного русла.
Дифференцированное распределение воды, солей и плазменных белков обязательно
должно учитываться при планировании ИТТ.
Объем лечения определяется индивидуально на основании комплексной динамической
оценки показателей гемодинамики [ЦВД, АД, ЧСС, СВ (сердечный
выброс)], диуреза и транспорта кислорода кровью.
При соблюдении этого протокола необходимо стремиться к следующим показателям:
ЦВД 4 -7 мм рт.ст. (6-10 см вод.ст.);
ЧСС 60-90 в минуту:
о среднее АД >70 мм рт.ст.;
о давление заклинивания в легочных капиллярах (ДЗЛК) 10-15 мм рт.ст.:
сердечный индекс (СИ) 2,5-4,5 л/мин на 1 м2;
70% <насыщение гемоглобина кислородом в смешанной венозной крови
(Sv02) >80%.
ЦВД правильно оценивать в сочетании с инфузионной нагрузкой (так называемое
правило 5-2 см вод.ст.). Больному в течение 10 мин вводят внутривенно
тест-дозу жидкости:
о 200 мл при исходном ЦВД 6 см вод.ст.;
100 мл — при ЦВД в пределах 6-8 см вод. ст.;
50 мл — при ЦВД 10 см вод.ст.
Если ЦВД увеличилось более чем на 5 см вод.ст., то инфузию прекращают и
решают вопрос об инотропной поддержке, так как такое повышение свидетельствует
о нарушении сократимости. Если этот показатель увеличился не более
чем на 2 см вод.ст., то продолжают ИТТ без инотропной поддержки, поскольку
причина низкого ЦВД — гиповолемия. Нередко нормальные или повышенные
значения показателя наблюдаются при гиповолемии и вазоспазме, и в ответ на
инфузионную нагрузку он снижается. Другой способ заключается в постуральной
пробе, когда ЦВД измеряют в положении пациента лежа на спине, а потом в положении
сидя. Если ЦВД уменьшается более чем на 5 см вод.ст., это свидетельствует
о гиповолемии.
Перед измерением ЦВД необходимо правильно установить нулевой уровень.
Кроме того, измерение может оказаться неточным вследствие инфузии в ту же
венозную магистраль растворов и/или введения вазоактивных лекарственных
препаратов.
До определенного уровня повышение ЧСС влечет за собой параллельное увеличение
СВ. Однако по достижению величины более 120-160 в минуту диастола
становится настолько короткой, что сердце не успевает наполняться кровью, и СВ
падает.
Надежный критерий эффективности ИТТ — почасовой диурез, объем которого
должен составлять не менее 0,5-1 мл/кг в час.
Несмотря на разногласия относительно целесообразности катетеризации легочной
артерии при ИТТ, следует признать, что определение давления в легочной
артерии, ДЗЛК, а также СВ с помощью катетера Сван-Ганца значительно расширяет
возможности мониторного контроля и оценки эффективности лечения.
ГЛАВА 9
Использование инфузионных сред
При построении адекватной схемы ИТТ следует учитывать следующее:
тип и состав инфузионной среды (коллоиды, кристаллоиды, компоненты
крови);
объем и темп инфузии (зависит от волемического статуса);
о конечная цель инфузии (ЧСС менее 110 в минуту, среднее АД не менее
70 мм рт.ст., диурез 0,5-1 мл/кг в час);
о потенциальные побочные эффекты препаратов.
КРИСТАЛЛОИДНЫЕ РАСТВОРЫ
К этой группе относятся инфузионные растворы электролитов и сахаров. С их
помощью обеспечивается базисная (физиологическая) потребность в воде и электролитах
и коррекция нарушений водного, электролитного и кислотно-основного
равновесия. В отличие от коллоидных растворов, большая часть кристаллоидных
быстро покидает сосудистое русло и переходит в межклеточное пространство.
Изотонические растворы равномерно распределяются во внеклеточной среде. Это
подтверждается исследованиями распределения сбалансированного солевого раствора
Рингера Лактата* между водными пространствами организма. После введения
2 л препарата в течение 30 мин достигается полное равновесие между сосудистым
и интерстициальным секторами, пропорционально их начальным объемам
(1/3). Таким образом, 500 мл введенного раствора остается в сосудистом русле,
а 1500 мл переходит в интерстициальное пространство. Так как данный раствор
изоосмотичен плазме и внутриклеточной жидкости, то не возникает осмотического
градиента, и объем внутриклеточной жидкости не изменяется.
Гипотонические растворы (т.е. с меньшим содержанием натрия, чем в плазме),
а также растворы, осмотическая активность которых обеспечена глюкозой, содержат
так называемую «свободную воду», которая способна проникать во внутриклеточное
пространство. Количество «свободной воды» в растворе определяется
содержанием в нем натрия по отношению к его содержанию в физиологическом
растворе 0,9%.
Кристаллоидные растворы применяют для увеличения объема интерстициального
пространства, и в меньшей степени — ОЦК и СВ. Они свободно проникают
через эндотелий капилляров и не изменяют онкотическое давление плазмы. Их
распределение после инфузии определяется концентрацией натрия. Этот ион —
основной компонент таких растворов, поскольку представляет собой электролит,
содержащийся в жидкости внеклеточного пространства (80% Na' находится вне
сосудистого русла). Одно из существенных преимуществ кристаллоидных препаратов
— их невысокая стоимость. При применении в достаточных количествах
солевые растворы оказывают дезинтоксикационное действие. Для достижения
нужных эффектов требуется чрезмерно большой объем инфузии кристаллоидных
препаратов, что сопровождается повышением экставазации жидкости и отеком
тканей. Генерализованный отек, в свою очередь, ухудшает транспорт кислорода и
соответственно поддерживает органную дисфункцию.
Солевые растворы с гиперосмолярным эффектом оказывают небольшое диуретическое
действие и способны повышать эффект осмотических диуретиков.
Показания к применению
• Восполнение объема внеклеточной жидкости.
• Поддержание объема внеклеточной жидкости во время операции и в послеоперационном
периоде.
• Лечение умеренной гиповолемии (препараты для первичного восполнения
ОЦК).
Исследования показали, что острая кровопотеря и гиповолемия приводят к
дефициту интерстициальной жидкости, который следует быстро устранить. В
эксперименте было установлено, что сочетанное применение гемотрансфузий и
инфузий солевых растворов значительно увеличивало выживаемость животных
при геморрагическом шоке по сравнению со случаями, когда их лечение включало
только переливание компонентов крови.
Существует три возможных механизма, объясняющих уменьшение объема
интерстициальной жидкости.
• После кровопотери средней тяжести жидкость из интерстициального пространства
поступает в сосудистое русло со скоростью 90-120 мл/ч (происходит
восполнение объема плазмы). Это обусловлено снижением гидростатического
давления в капиллярах, а также увеличением соотношения
прекапиллярное/посткапиллярное сопротивление. Изменение тонуса пре-
и посткапиллярных сфинктеров обусловлено симпатоадреналовой активацией.
• Гипоксия приводит к повышению внутриклеточной осмолярности. В результате
жидкость перемещается из внеклеточного пространства в клетку.
• При повреждении жидкость перемещается в участки интерстиция, выключенные
из текущего обмена веществ (третье пространство).
Физиологические потребности в жидкости зависят от массы тела и рассчитываются
следующим образом (табл. 9-1): масса тела до 10 кг — 4 мл/кг/ч; 11-20 кг —
2 мл/кг/ч, более 21 кг — 1 мл/кг/ч.
Таблица 9-1. Расчет инфузии, обеспечивающей физиологические потребности в воде
Масса тела, кг Скорость инфузии, мл/ч Объем инфузии. мл/сут
50 90 2169
60 100 2400
70 110 2640
80 120 2880
90 130 3120
100 140 3360
Хирургическая травма приводит к потерям жидкости в ткани и ее секвестрации.
Этот дефицит проявляется уменьшением объема жидкости в интерстициальном и
внутрисосудистом пространствах. Расчет дополнительного объема жидкости для
компенсации потерь, обусловленных хирургической травмой, таков:
•о- минимальная хирургическая травма (например, грыжесечение) — 3 -
4 мл/кг/ч:
среднетяжелая хирургическая травма (например, холецистэктомия) -
5-6 мл/кг/ч:
о тяжелая хирургическая травма (например, резекция кишечника) — 7-
8 мл/кг/ч.
Если нет сопутствующих заболеваний почек и сердца, цель инфузии — обеспечить
безопасную жидкостную нагрузку, чтобы гомеостатические механизмы могли
самостоятельно распределить жидкость и удалить ее избыток. Необходимый
объем инфузии рассчитывают исходя из физиологической потребности в жидкости
с учетом дополнительно имеющихся и текущих потерь. Физиологическая
потребность в жидкости зависит от диуреза.
Потребность в жидкости рассчитывается следующим образом:
физиологическая потребность в жидкости:
неощутимые потери: 20 мл/ч (500 мл/сут);
ГЛАВА 9
при лихорадке добавить 10 мл/ч (250 мл/сут) на каждый градус свыше
37 °С;
при предполагаемом парезе кишечника добавить 20 мл/ч в первые 24 ч после
операции;
о при потерях в третье пространство после лапаротомии или торакотомии
добавить 40 мл/ч (1000 мл/сут) в первые 24 ч после операции;
возмещают любые другие измеряемые потери (через назогастральный зонд,
дренажи, с мочой и стулом).
Изотонический раствор натрия хлорида 0,9%
Содержит 154 ммоль/л ионов натрия и хлора, общая осмолярность 308 мосм/л,
что несколько выше осмолярности плазмы, pH 5,5-7,0.
Показания:
потребность введения донатора ионов натрия и хлора при потерях внеклеточной
жидкости;
о- гипохлоремия с метаболическим алкалозом;
олигурия в связи с дегидратацией и гипонатриемией.
Вводится внутривенно, скорость инфузии 4-8 мл/кг/ч.
Особенности:
несколько гипертоничен по отношению к плазме крови;
имеет слабокислую реакцию;
о хорошо совмещается со всеми кровезаменителями и кровью;
не следует смешивать с эритромицином, оксациллином и бензилпеницилли-
ном;
не следует использовать как универсальный раствор (содержит мало свободной
воды, нет калия).
Возможные осложнения
Внутривенное введение большого количества может спровоцировать развитие
гиперхлоремического метаболического ацидоза.
Таблица 9-2. Лекарственные средства, несовместимые с раствором Рингера*
Полностью несовместимы Компоненты крови
Тиопентал натрия
Этанол
Аминокапроновая кислота
Цефамандол
Амфотерицин В
Относительно несовместимы
Амикацин
Азлоциллин
Орнидазол
Клиндамицин
Норэпинефрин
Маннитол
Нитроглицерин
Нитропруссид натрия
Пропранолол
Циклоспорин
Ванкомицин
Вазопрессин*
Урокиназа
Прокаинамид
(Griffits С.А. / / J. Nalt. Intravenous Ther. Assoc. — 1986. — Vol. 9. — P. 480-483.)
Полиэлектролитные растворы
Состав многокомпонентных сбалансированных солевых растворов близок
к составу плазмы крови, что позволяет сохранить нормальный электролитный
: остав внеклеточной жидкости при быстрой инфузии в больших объемах. Эти растворы
— основа схем ИТТ гиповолемии и шока, они входят в протокол специализированных
реанимационных мероприятий у пострадавших с тяжелой травмой.
Сбалансированные электролитные растворы целесообразно применять и во время
оперативных вмешательств, когда в течение короткого времени требуется большой
объем инфузии.
Существует две модификации многокомпонентных сбалансированных солевых
растворов: без глюкозы и в растворе глюкозы 5%.
Растворы электролитов и сахаров, удовлетворяющие суточную потребность в
воде и электролитах, относят к базисным сбалансированным электролитным растворам.
В состав сбалансированного комбинированного препарата с содержанием глюкозы
5% входят Na+ — 140 ммоль/л, К* — 5 ммоль/л, Mg2* — 1,5 ммоль/л, С1~ —
98 ммоль/л. Свойства буфера выполняют лактат и ацетат; pH раствора составляет
6.5-7,5, осмолярность — 295 мосм/кг.