МОНИТОРИНГ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
1. Глаза, руки и уши анестезиолога являются прекрасными «инструментами», позволяющими оценить состояние больного в динамике (объективный осмотор).
2. Стетоскопия (фонендоскопия)
3. Мониторинг частоты пульса
4. Современные приборы позволяют анестезиологам видеть и частоту пульса по кривой плетизмограммы, и частоту сердечных сокращений по кривой ЭКГ.
5. Мониторинг частоты сердечных сокращений
6. Мониторинг артериального давления
Различают два способа измерения АД: непрямой (неинвазивный) и прямой
(инвазивный).
Среднее АД, необходимое для расчета сосудистого сопротивления при ручном измерении, вычисляется по следующей формуле:
Ср. АД = (сист. АД + 2 х диаст. АД)/3.
ПРЯМОЕ ИЗМЕРЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ
Постоянное измерение АД возможно при введении катетера в артерию, соединении катетера со специальным датчиком и отображением кривой АД на дисплее. Методика прямого измерения АД применяется в основном в кардиоанестезиологии и у отдельных тяжелых больных. Чаще всего канюлируют левую лучевую артерию после проведения теста Аллена, позволяющего устанавливать наличие анастомозов между лучевой и локтевой артериями. Тест Аллена проводится, если больной находится в сознании. Если же артерию необходимо канюлировать у пациента во время общей анестезии или в бессознательном состоянии, то используют плетизмограмму большого пальца при пережатии лучевой артерии. В сомнительных случаях лучше прибегать к допплеровским методам исследования сосудистого кровотока или выбрать для пункции другую артерию. Альтернативой лучевой артерии являются локтевая, плечевая, бедренная, тыльная артерия стопы.
Прямое измерение АД требует тщательного ухода за катетером.
7. Мониторинг центрального венозного давления
Чаще катетеризуют правую внутреннюю яремную или подключичную вены,
Данные центрального венозного давления позволяют, кроме определения внутрисосудистого обменного статуса, установить предсердные дизритмии, правосторонние клапанные дефекты, тампонаду сердца, ишемию миокарда, трикуспидальную регургитацию и др.
Большую пользу приносят 2- или 3-просветные катетеры, так как они дают возможность через один просвет брать пробы крови, а через два других переливать несовместимые растворы
Альтернативой правой внутренней яремной вене является левая, хотя некоторые анатомические особенности, в частности расположение левого купола плевры (выше, чем справа) и внутригрудного лимфатического протока, приводят к более частому развитию осложнений (пневмоторакс, разрыв внутригрудного лимфатического протока).
Пункция бедренной вены проводится на 2 см ниже паховой связки и на 1 см медиальнее бедренной артерии.
Существуют также специальные так называемые PICC-катетеры, которые вводятся в центральные вены через периферические. Эти катетеры могут применяться длительное время, так как сделаны из нетромбогенного силикона или полиуретана.
8. Пульсоксиметрия
Принцип пульсоксиметрии основан на использовании физического закона Бугера-Ламберта-Бера, определяющего ослабление параллельного монохроматического пучка света при распространении его в поглощающей среде.
Пульсоксиметр — это двухволновой спектрофотометр, который на основе эмпирически полученных соотношений поглощения переменных (пульсовых) составляющих красной (660 нм) и инфракрасной (940) части спектра света, вычисляет сатурацию артериальной крови (Sp02). В датчик пульсоксиметра встроены два светодиода: один — излучающий монохроматический красный свет с длиной волны 660 нм, другой — невидимый инфракрасный с длиной волны 960 нм.
Из описания принципа работы пульсоксиметра становится ясно, что ошибки
при пульсоксиметрии возникают при низком периферическом кровотоке, движениях пациента, наличии карбокси- или метгемоглобина, интерференции света люминесцентных ламп, метиленовой сини, сдвиге кривой диссоциации.
9. Капнография
Кривая капнограммы характеризуется 4-мя фазами. Перед выдохом концентрация С 0 2 снижается — участок АВ (соответствует I фазе), затем начинается быстрый подъем концентрации С02 (отрезок ВС) — II фаза, затем наступает участок CD — «альвеолярное плато» - III фаза, так как капнограмма определяет концентрацию СО.,, поступающего из альвеолярного пространства. В точке D концентрация СО, достигает максимального значения, затем наступает IV фаза — DE, когда адаптер капнографа заполняется вдыхаемым воздухом и концентрация С02 падает практически до нулевого уровня
К причинам, вызывающим изменения концентрации С02 во выдыхаемом воздухе относятся гипо- и гипервентиляция, гипотермия, злокачественная гипертермия, сепсис, низкий сердечный выброс, эмболия легочной артерии, применение бикарбоната, случайная дисконнекция или трахеальная экстубация, всасывание СО во время лапароскопии, остановка сердца.
10. Мониторинг давления в легочной артерии
Используется для определения сердечного выброса термодилюционным способом, для постоянной инфузии лекарств, проведения ангиографии, получения внутрисердечной ЭКГ, предсердной или желудочковой электростимуляции, вычисления фракции выброса правого желудочка и т.д.
Для проведения катетера Сван-Ганца чаще используют доступ через правую внутреннюю яремную вену.
На экране монитора определяется М-образная кривая ЦВД со средним значением его в 4 мм рт.ст. У пациента с массой тела 70 кг на расстоянии 28-30 см при правильном прохождении катетера появляется характерная кривая давления в правом желудочке с систолическим давлением около 20 мм рт.ст. и диастолическим давлением, приближающимся к 0. При дальнейшем продвижении на расстоянии 44-45 см диастолическое давление повышается до 8 мм рт.ст. и приобретает характерную форму кривой давления легочной артерии.
11. Мониторинг производительности сердца
Наиболее точным методом, дающим представление об объемных показателях центральной гемодинамики и легочной гемодинамики, по данным литературы, является транспульмональная термодилюция (ТТ).
Анализ кривой транспульмональной термодилюции
измеряемые и расчетные показатели формулы вычисления
расчетных показателей
единицы измерения
и нормы
СИ (сердечный индекс) с в/п п т 3 ,0 -5 ,0 л/ми н/м2
У 0 (ударный объем) 6 0 -1 0 0 мл
Ударный индекс (индекс У 0 ) с в /ч с с /п п т 4 0 -6 0 мл/м2
ИФС (индекс функции сердца) ИФС = СИ/ГКДО 4 ,5 -6 ,5 1/мин
ВГОК (внутригрудной объем крови) ВГОК = 1,25 X ГКДО мл
иВГОК в го к /п п т 8 5 0 -1 0 0 0 мл/м2
ГКДО (глобальный конечнодиастолический
объем крови)
ГКДО = (внутригрудной термальный
объем) — (легочный термальный
объем)
мл
иГКДО г к д о /п п т 6 8 0 -8 0 0 мл/м2
ОВЖЛ (общая внесосудистая жидкость
легких)
ОВЖЛ = (внутригрудной термальный
объем) — ВГОК
3 ,0 -7 ,0 мл/кг
ИПСЛ (индекс проницаемости сосудов
легких)
ИПСЛ = ОВЖЛ /(легочный объем крови) 1 ,0 -3 ,0 ЕД
GEF (глобальная фракция изгнания
сердца)
GEF = 4 х У 0 /Г К Д 0 2 5 -3 5%
12. Интраоперационный мониторинг с помощью транспищеводной и внутрисердечной эхокардиографии
За последние годы было предложено несколько методик интраоперационного мониторинга при кардиохирургических операциях на открытом сердце.
Интраоперационный эхокардиографический мониторинг обеспечивает не только информацию о морфологии сердца, но и о его работе. Применяя допплерэхокардиографию, можно оценивать геометрию полостей сердца, выявлять тромбозы левого предсердия и левого желудочка, что непосредственно меняет тактику лечения и ведения пациента во время выполнения операции с восстановлением самостоятельной сердечной деятельности после окончания искусственного кровообращения.
Анестезия устраняет ограничения для проведения чреспищеводной эхокардиографии. После перехода на самостоятельное кровообращение возможно немедленно качественно и количественно оценить проведенную операцию, а также сердечную функцию по таким показателям, как локальная сократимость стенки желудочка, систолическое утолщение, скорость смещения миокарда, фракция изгнания, с целью определения адекватной реваскуляризации миокарда, протезирования или пластических операций на клапанах, устранить под визуальным контролем воздух из полостей сердца.
.
Для выполнения внутрисердечной эхокардиографии датчик может вводиться в пищевод, в основном у детей раннего возраста, или же доступом через правую яремную вену или правую (левую) бедренную вену.
Оценка изменения параметров гемодинамики с помощью внутрисердечной эхокардиографии: АД — артериальное давление; КДО — конечный диастолический объем левого желудочка (мл); КСО — конечный систолический объем левого желудочка (мл); УО — ударный объем (мл); Рпп — давление в правом предсердии; Рла — пиковое давление в легочной артерии (мм рт.ст.); ЧСС — частота сердечных сокращений.
13. Мониторинг электрической активности головного мозга
Мониторинг электрической активности головного мозга в значительной степени облегчает верификацию как чрезмерно глубокого угнетения сознания, повышающего риск анестезиологической летальности, так и недостаточного, чреватого непреднамеренным интраоперационным пробуждением (ИП) со значимыми психологическими последствиями для пациента и судебными исками для анестезиолога.
Электрические сигналы, записываемые с поверхности головы, находятся в частном диапазоне 1-30 Гц. Фазовое преобладание электрических волн внутри указанного диапазона позволяет выделить четыре интервала, которым соответствуют определенные клинические состояния коры головного мозга (табл. 14-3).
Таблица 14-3. Частотные диапазоны электроэнцефалографии
Ритм (частота) Клиническое соответствие во время анестезии
Дельта (0 -3 Гц) Глубокий сон и глубокая анестезия или патологическое состояние (например,
гипоксия, метаболические изменения)
Тета (4 -7 Гц) Сон и анестезия у взрослых (но гипервентиляция у бодрствующих детей)
Альфа (8 -1 3 Гц) Сон, бодрствование с закрытыми глазами у взрослых (преимущественно в затылочных отведениях)
Бета (1 3 -3 0 Гц) Поверхностная анестезия, психическая активность
Таблица 14-4. Классификация методов мониторинга электрической активности головного мозга во время анестезии
А Методы и коммерческие мониторы регистрации спонтанной электрической активности:
ЭЭГ
Сжатый спектральный анализ
ЭЭГ со сжатым спектральным анализом
BIS™ (А -200 0 ХР и Aspect Vista, Aspect Medical Systems, США)
Narcotrend {Schiller AG, Швейцария)
Patient State Analyzer (P S /l-4 0 0 0 , Physiometrix Inc., США)
SNAP™ (SNAP II, Everest Biomedical Instruments, США)
Энтропия ЭЭГ (Entropy® Module, GE Healthcare, Финляндия)
CSM™ (CSM 2, Danmeter A/S, Дания)
LoC-View (Morghens Medical, Испания)
Б. Мониторинг вызванной электрической активности:
Соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП)
Зрительные вызванные потенциалы
Слуховые вызванные потенциалы (СВП): ARX-index (A-Line АЕР™ Monitor/2, Danmeter A/S, Дания)
Laepex-index (Medical Manag. Ltd, Великобритания)
НАТИВНАЯ ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАММА
Регистрация нативной ЭЭГ с помощью двух-трех электродов (например, лобно-затылочное отведение) упрощает запись, но дает лишь приблизительное представление об активности отдельных зон головного мозга.
В целом многие авторы указывают на ограниченную клиническую полезность интраоперационного мониторинга ЭЭГ, объясняя это вариабельностью ЭЭГ-картины под влиянием различных анестетиков и патофизиологических условий (гипотензии, гипоксии и ишемии мозга, гиперкарбии, гипотермии), отсутствием надежных критериев бессознательности и амнезии, одномерностью представления и плохой связью с гемодинамическим ответом на хирургическую стимуляцию.
БИСПЕКТРАЛЬНЫЙ ИНДЕКС
Данные, полученные при спектральном и биспектральном анализе ЭЭГ (межчастотные фазовые соотношения), с учетом доли периодов электрического «молчания коры» («вспышка-подавление») сравниваются с заложенными в памяти монитора 1500 моделями седации/анестезии и преобразуются в индекс гипнотического уровня (от 0 до 100).
Кроме того, BIS-мониторинг позволяет оценивать качество премедикации, своевременно выполнить экстубацию трахеи, более объективно управлять глубиной угнетения сознания для целей периоперационной седацииу взрослых и детей старше 1 года, а также является дополнительным критерием безопасной выписки.
Биспектральный индекс (BIS)* — это параметр, который обеспечивает прямое измерение эффекта общей анестезии и седации головного мозга. Он вычисляется на основе непрерывно регистрируемой ЭЭГ.
При оперативных вмешательствах BIS позволяет:
практически устранить риск преждевременного выхода из наркоза;
уменьшить расход анестетиков;
уменьшить время выхода из наркоза на 35-50%.
В отделениях интенсивной терапии BIS позволяет:
стабильно поддерживать требуемую глубину седации;
улучшить качество ухода и уменьшить расходы на седативные средства.
СОМАТОСЕНСОРНЫЕ И ЗРИТЕЛЬНЫЕ ВЫЗВАННЫЕ ПОТЕНЦИАЛЫ
Мониторинг зрительных вызванных потенциалов и особенно ССВП нашел широкое применение в хирургии спинного и головного мозга, а также при операциях по поводу торакоабдоминальных аневризм аорты для снижения риска неврологических осложнений. Эти методы превосходят ЭЭГ по точности верификации ишемии мозга. Однако многими исследователями ставится под сомнение прогностическое значение ССВП в силу недостаточной чувствительности и специфичности.
СЛУХОВЫЕ ВЫЗВАННЫЕ ПОТЕНЦИАЛЫ
В ответ на звуковую стимуляцию слухового нерва различные отделы мозга генерируют электрические сигналы в виде последовательных волн определенной амплитуды и латентности. Наиболее точную информацию о глубине угнетения сознания под действием анестетиков дают СВП средней латентности.
К сожалению, ни один из перечисленных мониторов не является «золотым стандартом» определения адекватности гипнотического компонента анестезии.
Рекомендуемые значения индексов для поддержания общей анестезии у разных мониторов различны: 45-60 для BIS, D0-2-E0-2 для Narcotrend, 40-60 для SE, 40-60 для CSI, 25-50 для PSI, 15-25 для AAI, что представляет определенные неудобства и может вызывать путаницу.
14. Температурный мониторинг
При обычных операциях, продолжительностью до 2 -3 ч, анестезиологи не обращают должного внимания на температурные изменения (за исключением детей).
И все же потери тепла в 1-1,5 °С в час имеют место. Степень охлаждения зависит от ряда факторов: температуры в операционной, величины операционного поля. состояния периферических сосудов, вида анестетиков и их концентрации в крови, введенных лекарств и их количества, степени гипервентиляции, длительности нахождения на операционном столе, наличия или отсутствия терморегулирующих матрасов, температуры и количества инфузируемых растворов и др. Последствия снижения температуры даже на 1 °С проявляются в первые часы послеоперационного периода ознобом, дрожью, спазмом, нарушением периферического кровотока, кислотно-щелочного состояния (КЩС) и оксигенации, возникновением аритмий и ухудшением коронарного кровотока у пожилых и др.
Для этих целей больного укладывают на операционный стол, покрытый терморегулирующим матрасем, через который циркулирует горячая 38-42 °С вода, или для согревания в указанных пределах используют электрический ток, надежно изолированный от пациента. Существуют одеяла для согревания (охлаждения) отдельных частей больного (рук, ног, головы и др.).
Температурные датчики вводят в носоглотку, пищевод, прямую кишку, в подмышечную область, мочевой пузырь; игольчатые датчики вводят в сердце, в крупные сосуды, другие жизненно важные органы. Наиболее подвержена артефактам подмышечная и кожная температура.
15. Нейромышечный мониторинг (акцелерометрия)
В настоящее время считается более удобной, точной, практичной методикой количественной оценки ответа на электроимпульсную стимуляцию.
Суть метода заключается в измерении ускорения, возникающего в результате сокращения мышцы в ответ на стимуляцию периферического двигательного нерва.
В зависимости от этапа операции применяют разные виды нейромышечной стимуляции: одиночную стимуляцию с частотой 1 Гц и 0,1 Гц; четырехразрядную стимуляцию; посттетанический счет; двойную разрядную стимуляцию.
РЕЖИМ ОДНОРАЗРЯДНОЙ (ОДИНОЧНОЙ) СТИМУЛЯЦИИ (SINGLE TWITCH)
Этот режим чаще используют в начале операции до достижения оптимальных условий интубации трахеи, а также при работе с деполяризующими релаксантами.
Для стимуляции обычно используются единичные супрамаксимальные стимулы шириной 200 или 300 мкс.
ЧЕТЫРЕХРАЗРЯДНАЯ СТИМУЛЯЦИЯ - РЕЖИМ TOF (TRAIN-0F-F0UR)
Применяется на этапе восстановления нейромышечной функции. Тетаническое или TOF-угасание напряжения скелетной мускулатуры давно является одним из отличительных признаков конкурентного недеполяризующего нейромышечного блока.
Суть его заключается в том, что на локтевой нерв подается четыре супрамаксимальных разряда при частоте 2 Гц. TOF % — отношение амплитуды ответов на 4-й и 1-й стимулы в серии из четырех стимулов.
ПОСТТЕТАНИЧЕСКИЙ СЧЕТ - РЕЖИМ POST TETANIC COUNT (PTC)
Применяется при отдельных операциях (например, в офтальмологии и микрохирургии), когда должна быть исключена даже минимальная мышечная активность больного. РТС начинается 30 стимулами с интервалом 1 с, затем в течение 5 с производится стимуляция с частотой 50 Гц, потом — пауза 3 с, и, наконец, в течение 15 с выполняется стимуляция с частотой 1 Гц.
При работе с различными недеполяризующими миорелаксантами важно иметь показатель, который бы помогал предсказывать начало выхода из глубокой миоплегии в каждом конкретном случае. Таким показателем является режим РТС.
ДВОЙНАЯ РАЗРЯДНАЯ СТИМУЛЯЦИЯ - РЕЖИМ DOUBLE BURST STIMULATION (DBS)
DBS используют для исключения остаточного нейромышечного блока. Режим
DBS — серия из трех коротких импульсов частотой 50 Гц, затем пауза, после чего повторяется два (DBSyl) или три (DBS43) импульса, аналогичных начальным.
Определение остаточного нейромышечного блока с помощью режима двойной разрядной стимуляции производится визуально или тактильно по отличию амплитуды движения большого пальца руки в ответ на стимуляцию мышцы.
В условиях полного восстановления нейромышечной функции эти амплитуды одинаковы.