Нервная и эндокринная система
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального образования «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского»
Кафедра инфекционных болезней
Зав. кафедрой: проф. Шульдяков А.А.
Ассистент: Гаврилова И.Б.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
ФИО больного: П.Л.И.
Дата и год рождения: 14.08.1966г.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Основное заболевание: Острый вирусный гепатит В. Желтушный вариант. Среднетяжелая форма.
Осложнение: -
Сопутствующие заболевания: -
Куратор: студент 5 курса 11 группы
Факультет лечебный
Булычева Оксана Сергеевна
Дата курации: с 5.09.2016 по 9.09.2016
Паспортная часть
ФИО: П.Л.И.
Возраст: 50 лет
Пол: женский
Место работы: не работает
Адрес: Саратовская область, г. Саратов
Дата и время поступления: 25.08.2016 17:05
Жалобы
На тяжесть в эпигастрии, пожелтение кожи и склер, потемнение мочи, снижение аппетита, тошноту, слабость.
Анамнез болезни
Считает себя больной с 12.08.2016г., когда появилась слабость, снижение аппетита, тяжесть в эпигастрии, температуру не измеряла. 17.08.2016г. потемнела моча, 24.08.2016г. присоединилась желтуха кожи и склер, кал стал ахоличный. Машиной СМП была доставлена в ГКБ №2 14 инфекционное отделение для обследования и лечения.
Эпиданамнез
В контакт с инфекционными больными не вступала. Животных нет. Стоматологические манипуляции в течение полугода отрицает. Воду пьет сырую фильтрованную. За пределы г. Саратова не выезжала. Не замужем, в течение полугода было 2 половых партнера, половой акт не защищен. Оперативное вмешательство 1 год назад, гемотрансфузий не было.
Анамнез жизни
Условия труда и быта удовлетворительные. Жилище теплое и светлое, проживает одна. Профессиональные вредности отрицает. Питание полноценное, 3 раза в день.
Туберкулез, венерические заболевания, сахарный диабет отрицает. От гепатита В не привита. Перенесенные заболевания: ОРВИ, грипп, ветряная оспа.
Операции и травмы: флебэктомия вен нижних конечностей в июне 2015г.
Аллергические заболевания отрицает. Семейный анамнез не отягощен. Наркотики и алкоголь не употребляет.
Гинекологический анамнез: менопауза.
Патогномонические симптомы
При данном заболевании отсутствуют.
Опорные диагностические признаки
Наблюдается постепенное прогрессирование желтухи в течение 7 дней, а также увеличение печени. Также имеется «плато желтухи», так как на момент курации (5.09.2016) у больной наблюдается желтушность кожных покровов и склер, и темная моча и ахоличный кал также сохранены, а в крови повышен уровень
Настоящее состояние больного
Состояние больной средней тяжести, обусловлено интоксикацией. Сознание ясное, больная контактна, ориентируется в месте и времени. Положение больной активное. Температура тела 37,4С. Кожные покровы и склеры на период поступления ярко желтушные, расчесов на коже нет. Телеангиоэктазий нет. Слизистые оболочки влажные, желтоватого цвета.
Подкожная клетчатка развита умеренно, распределена равномерно, отеков нет. Лимфатические узлы доступные пальпации не увеличены, эластической консистенции, безболезненные, не спаяны с кожей и между собой. Мышцы развиты симметрично, безболезненны при пальпации. Кости и суставы не деформированы. Психоневрологический статус соответствует норме.
Осмотр больного
Выражение лица не изменено, потоотделение не нарушено. Имеется желтуха кожных покровов и склер. Высыпания на коже, шелушение, рубцы отсутствуют.
При осмотре ротоглотки слизистая оболочка щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек желтоватого цвета, влажная. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десна и зубы не изменены. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены.
Пальпируются подчелюстные и подбородочные лимфоузлы овальной формы, не увеличены, эластической консистенции, безболезненные, не спаяны с кожей и между собой.
Органы дыхания
Грудная клетка нормостеническая. Границы легких в пределах нормы. Обе половины грудной клетки синхронно участвуют в акте дыхания. Голосовое дрожание не изменено, одинаковое с обеих сторон. При перкуссии над всеми полями легких определяется ясный легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в 1 минуту.
Органы кровообращения
Область сердца и крупных сосудов не изменена. Верхушечный толчок при пальпации ограниченный, располагается в 5 межреберье на 1,0 см кнутри от левой средне-ключичной линии, его характеристики соответствуют норме. Сердечный толчок не определяется. Пульсация аорты и легочного ствола не определяется. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости соответствуют норме. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумы не выслушиваются. ЧСС 76 уд. в 1 минуту, АД 120/80 мм рт. ст. Пульс 76 уд. в 1 минуту, удовлетворительно наполнения и напряжения.
Органы пищеварения
Язык влажный, обложен белым налетом. При осмотре живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье, при глубокой - характеристики органов соответствуют норме.
Печень пальпируется на 2,0см ниже края реберной дуги, край заострен, эластичный. Размеры печени по Курлову: 12/11/9. Селезенка не пальпируется.
Симптомов раздражения брюшины нет.
Стул оформленный, кал ахоличный.
Мочевыделительная система
Область почек не изменена, болезненность мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеотделение регулярное, безболезненное. Моча темного цвета.
Нервная и эндокринная система
Больная ориентируется в месте и времени, контактна, память не нарушена. Головные боли, бессонница, раздражительность отсутствуют. Интеллект соответствует возрасту. Физиологические рефлексы сохранены, патологических не выявлено. Парезы и параличи отсутствуют. Тактильная, болевая, температурная чувствительность сохранена. Слух, зрение, обоняние не нарушены. Патологические зрачковые и глазные симптомы отрицательны. Менингеальных и очаговых знаков нет.
Визуально область шеи не изменена, щитовидная железа не пальпируется. При пальпации молочных желез патологических образований не выявлено.
Костно-мышечная система
Без изменений.
Предварительный диагноз
Основной диагноз: острый вирусный гепатит В. Желтушный вариант. Среднетяжелая форма.
Осложнения: -
Сопутствующие заболевания: -
План обследования
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Кал на я/г
4. Биохимический анализ крови
5. Анализ крови на Lues
6. Коагулограмма
7. Кровь на маркеры вирусных гепатитов: Hbs Ag, anti-HCV, anti-HAV, anti-HDV
8. Кровь на АТ к ВИЧ
9. ЭКГ
10. УЗИ органов брюшной полости
Результаты обследования
1. Общий анализ крови (25.08.2016г.):
-эритроциты 4,97 х 1012/л
-гемоглобин 141 г/л
-цветовой показатель 0,83
-тромбоциты 367 х 109/л
-лейкоциты 11,0 х 109/л
-палочкоядерные 9%
-сегментоядерные 67%
-эозинофилы 1%
-лимфоциты 18%
-моноциты 5%
-СОЭ 11 мм/ч
Заключение: умеренный лейкоцитоз.
2. Общий анализ мочи (25.08.2016г.):
-цвет - темный
-прозрачность - слегка мутная
-УВ - 1020
-реакция - кислая
-белок - 0,66 г/л
-сахар - отрицательно
-желчные пигменты - резко положительно
-эпителий плоский - большое количество
-лейкоциты - 3-4 в п/з
-бактерии - отрицательно
-соли - отрицательно.
Заключение: моча темного цвета, слегка мутная, повышен белок, желчные пигменты и плоский эпителий.
3. Кал на я/г (26.08.2016г.): отрицательно.
4. Биохимический анализ крови (25.08.2016г.):
-мочевина 4,5 ммоль/л
-креатинин 74,0 мкмоль/л
-холестерин 3,7 ммоль/л
-билирубин общ. 186,4 мкмоль/л
-билирубин пр. 92,0 мкмоль/л
-АЛТ 588,0 е/л
-АСТ 478,4 е/л
-глюкоза 4,6 ммоль/л
-щелочная фосфатаза 189,4 е/л
-С реактивный белок 30,0 мг/л
Заключение: повышен уровень общего и прямого билирубина, АЛТ и АСТ, щелочной фосфатазы, С реактивного белка.
5. Анализ крови на Lues (26.08.2016г.): отрицательно.
6. Коагулограмма (26.08.2016г.):
-время свертывания по Рутбергу 4,50^
-протромбиновое время 18,5
-фибриноген 3,8
-АЧТВ 29,4
-Тромбиновое время 15,7
Заключение: повышен уровень протромбинового времени, АЧТВ.
7. Кровь на маркеры вирусных гепатитов (25.08.2016г.):
Hbs Ag - положительно.
Заключение: выявлен маркер вирусного гепатита В.
8. Кровь на АТ к ВИЧ (26.08.2016г.): АТ к ВИЧ не обнаружены.
9. ЭКГ (26.08.2016г.): синусовая тахикардия с ЧСС 85 в 1 минуту. ЭОС расположена горизонтально. Косвенные признаки гипертрофии ЛЖ.
10. УЗИ органов брюшной полости (25.08.2016г.): печень увеличена, однородная, имеются ее диффузные изменения. Желчный пузырь без изменений. Диффузные изменения поджелудочной железы.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальная диагностика вирусного гепатита В проводится с заболеваниями:
1. При проведении дифференциальной диагностики между вирусным гепатитом В и желтушной формой лептоспироза общим является желтуха, болезненная увеличенная печень, высокая билирубинемия. Но для лептоспироза важны данные эпидемиологического анамнеза: купание в загрязненных водоемах, контакт с животными где-то за 30 дней до заболевания, а данная больная это исключает. В преджелтушном периоде лептоспироза токсические проявления выражены ярче и имеют особенности: больные жалуются на высокую температуру тела, сильную головную боль, большую слабость, а также характерна миалгия, особенно икроножных мышц, заболевание начинается остро, при этом выявляются герпетические высыпания, полиморфная сыпь, увеличение лимфатических узлов, а у данной больной – токсические явления были менее выражены, заболевание началось не остро, миалгий не было, сыпи, увеличения лимфоузлов так же не наблюдалось. С возникновением желтухи симптомы интоксикации при лептоспирозе уменьшаются, у данной больной – все симптомы усугубились. При лептоспирозе в желтушном периоде появляются геморрагии и поражение почек, а у данной больной они не наблюдаются. При лабораторном исследовании у данной больной выявлен специфический маркер HbsAg+, что позволяет окончательно поставить диагноз вирусного гепатита В и исключить лептоспироз.
2. При дифференциальной диагностике у данной больной вирусного гепатита В и механической желтухи имеет место постепенное начало заболевания без выраженных симптомов интоксикации, желтуха, потемнение мочи, высокий уровень общего билирубина, что характерно для обоих заболеваний. Механическая желтуха развивается в результате частичной или полной непроходимости желчевыводящих путей с нарушением пассажа желчи в кишечник. Она чаще обусловлена холедохолитиазом, стриктурой большого дуоденального сосочка, опухолью головки поджелудочной железы и желчевыводящих путей. В отличии от гепатита для механической желтухи не характерен особенный эпидемиологический анамнез. Заболевания развиваются постепенно, но у данной больной наблюдалась цикличность (преджелтушный период, желтуха), а для механической желтухи - медленное, прогрессирующее нарастание симптомов. При механической желтухе боль будет иметь более выраженный, интенсивный, нестерпимый характер, тогда как у данной больной боли периодические, не интенсивные, терпимые. Так при подпеченочной желтухе кожный покров приобретает желтовато-зеленую окраску, а при обтурирующих желчевыводящие пути опухолях - характерный землистый оттенок. При очень длительной механической желтухе кожный покров приобретает черновато-бронзовую окраску. У данной больной цвет кожи желтый с шафрановым оттенком, меняется только его интенсивность, отмечалась желтуха в сочетании с бледностью кожных покровов. Кожный зуд при механической желтухе выражен, у больной он так же наблюдался. Печень при обтурационных желтухах чаще не увеличена, безболезненная и эластической консистенции. У больного она увеличена, болезненная, эластической консистенции. При проведении инструментальных методов при механической желтухе обнаруживаются камни, опухоль или стриктура желчевыводящих путей, а у данной больной этого не наблюдается, а также обнаружение специфического маркера HbsAg+ позволяет исключить механическую желтуху у данной больной.
Окончательный диагноз
На основании жалоб (тяжесть в эпигастрии, пожелтение кожи и склер, потемнение мочи, снижение аппетита, тошноту, слабость), данных анамнеза, которые отражают постепенное цикличное развитие заболевания, наличие преджелтушного периода, протекающего на протяжении 9 дней с явлениями интоксикации, последующего желтушного периода, эпиданамнеза и результатов физикального обследования (желтушность кожных покровов и склер, увеличение печени на 2 см) и данных лабораторного обследования (изменения в ОАМ, биохимическом анализе крови, коагулограмме, УЗИ органов брюшной полости, обнаружен маркер вирусного гепатита В) ставим окончательный диагноз:
Острый вирусный гепатит В. Желтушный вариант. Среднетяжелая форма.
План лечения
1. Режим постельный
2. Диета - стол №9
3. Rp: Sol. NaCl 0,9%-400,0ml
Sol. Acidi ascorbinici 5%-5,0ml
Sol. Reamberin 400,0ml
D.S. в/в капельно 1 раз в день утром. Курс лечения 20 дней.
4. Rp: Sol. Glucosi 5%-400,0ml
Sol. NaCl 0,9%-400ml
Sol. Euphyllin 2,4%-10,0ml
D.S. в/в капельно 1 раз в день вечером. Курс лечения 20 дней.
5. Rp: Filtrum 0,4 N 40
D.S. по 2 таблетки 2 раза в день за 1 ч до еды. Курс лечения 10 дней.
6. Rp: Caps. Acidi ursodeoxycholici 0,25 N 50
D.S. по 1 капсуле 3 раза в день. Курс лечения 20 дней.
7. Rp: Duphalac 10,0ml
D.S. по 10 мл 3 раза в день.
8. Rp: Tab. Pancreatini 25ЕД N 30
D.S. по 1 таблетке 3 раза в день.
Дневник
| 5.09.2016г. жалобы на слабость, темную мочу, желтуху кожи и склер, тяжесть в эпигастрии, снижение аппетита. Состояние средней тяжести, обусловлено интоксикацией. Сознание ясное, больная контактна, ориентирована в месте и времени. Температура тела 36,9С. Кожные покровы и склеры желтушные, расчесов на коже нет. Телеангиоэктазии отсутствуют. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в 1 минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумы не выслушиваются. ЧСС 72 уд. в 1 минуту. АД 110/70 мм рт. ст. Пульс 72 уд. в 1 минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень при пальпации выступает на 2,0 см из-под края реберной дуги. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул оформленный, кал ахоличный. Мочеотделение безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный. Моча темного цвета. | 1. Режим постельный 2. Диета - стол №9 3. Rp: Sol. NaCl 0,9%-400,0ml Sol. Acidi ascorbinici 5%-5,0ml Sol. Reamberin 400,0ml D.S. в/в капельно 1 раз в день утром. Курс лечения 20 дней. 4. Rp: Sol. Glucosi 5%-400,0ml Sol. NaCl 0,9%-400ml Sol. Euphyllin 2,4%-10,0ml D.S. в/в капельно 1 раз в день вечером. Курс лечения 20 дней. 5. Rp: Filtrum 0,4 N 40 D.S. по 2 таблетки 2 раза в день за 1 ч до еды. Курс лечения 10 дней. 6. Rp: Caps. Acidi ursodeoxycholici 0,25 N 50 D.S. по 1 капсуле 3 раза в день. Курс лечения 20 дней. 7. Rp: Duphalac 10,0ml D.S. по 10 мл 3 раза в день. 8. Rp: Tab. Pancreatini 25ЕД N 30 D.S. по 1 таблетке 3 раза в день. |
| 6.09.2016г. жалобы на слабость, темную мочу, желтуху кожи и склер, тяжесть в эпигастрии, снижение аппетита. Состояние средней тяжести, обусловлено интоксикацией. Сознание ясное, больная контактна, ориентирована в месте и времени. Температура тела 36,7С. Кожные покровы и склеры желтушные, расчесов на коже нет. Телеангиоэктазии отсутствуют. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в 1 минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумы не выслушиваются. ЧСС 75 уд. в 1 минуту. АД 120/80 мм рт. ст. Пульс 75 уд. в 1 минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень при пальпации выступает на 2,0 см из-под края реберной дуги. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул оформленный, кал ахоличный. Мочеотделение безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный. Моча темного цвета. | 1. Режим стационарный 2. Диета - стол №9 3. Rp: Sol. NaCl 0,9%-400,0ml Sol. Acidi ascorbinici 5%-5,0ml Sol. Reamberin 400,0ml D.S. в/в капельно 1 раз в день утром. Курс лечения 20 дней. 4. Rp: Sol. Glucosi 5%-400,0ml Sol. NaCl 0,9%-400ml Sol. Euphyllin 2,4%-10,0ml D.S. в/в капельно 1 раз в день вечером. Курс лечения 20 дней. 5. Rp: Caps. Acidi ursodeoxycholici 0,25 N 50 D.S. по 1 капсуле 3 раза в день. Курс лечения 20 дней. 6. Rp: Duphalac 10,0ml D.S. по 10 мл 3 раза в день. 7. Rp: Tab. Pancreatini 25ЕД N 30 D.S. по 1 таблетке 3 раза в день. |
| 7.09.2016г. жалобы на слабость, темную мочу, желтуху кожи и склер, тяжесть в эпигастрии, снижение аппетита. Состояние средней тяжести, обусловлено интоксикацией. Сознание ясное, больная контактна, ориентирована в месте и времени. Температура тела 36,6С. Кожные покровы и склеры желтушные, расчесов на коже нет. Телеангиоэктазии отсутствуют. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в 1 минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумы не выслушиваются. ЧСС 76 уд. в 1 минуту. АД 120/80 мм рт. ст. Пульс 76 уд. в 1 минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень при пальпации выступает на 2,0 см из-под края реберной дуги. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул оформленный, кал ахоличный. Мочеотделение безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный. Моча темного цвета. | 1. Режим стационарный 2. Диета - стол №9 3. Rp: Sol. NaCl 0,9%-400,0ml Sol. Acidi ascorbinici 5%-5,0ml Sol. Reamberin 400,0ml D.S. в/в капельно 1 раз в день утром. Курс лечения 20 дней. 4. Rp: Sol. Glucosi 5%-400,0ml Sol. NaCl 0,9%-400ml Sol. Euphyllin 2,4%-10,0ml D.S. в/в капельно 1 раз в день вечером. Курс лечения 20 дней. 5. Rp: Caps. Acidi ursodeoxycholici 0,25 N 50 D.S. по 1 капсуле 3 раза в день. Курс лечения 20 дней. 6. Rp: Duphalac 10,0ml D.S. по 10 мл 3 раза в день. 7. Rp: Tab. Pancreatini 25ЕД N 30 D.S. по 1 таблетке 3 раза в день. |
| 8.09.2016г. жалобы на слабость, темную мочу, желтуху кожи и склер, тяжесть в эпигастрии, снижение аппетита. Состояние средней тяжести, обусловлено интоксикацией. Сознание ясное, больная контактна, ориентирована в месте и времени. Температура тела 36,7С. Кожные покровы и склеры желтушные, расчесов на коже нет. Телеангиоэктазии отсутствуют. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в 1 минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумы не выслушиваются. ЧСС 73 уд. в 1 минуту. АД 110/70 мм рт. ст. Пульс 73 уд. в 1 минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень при пальпации выступает на 2,0 см из-под края реберной дуги. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул оформленный, кал ахоличный. Мочеотделение безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный. Моча темного цвета. | 1. Режим стационарный 2. Диета - стол №9 3. Rp: Sol. NaCl 0,9%-400,0ml Sol. Acidi ascorbinici 5%-5,0ml Sol. Reamberin 400,0ml D.S. в/в капельно 1 раз в день утром. Курс лечения 20 дней. 4. Rp: Sol. Glucosi 5%-400,0ml Sol. NaCl 0,9%-400ml Sol. Euphyllin 2,4%-10,0ml D.S. в/в капельно 1 раз в день вечером. Курс лечения 20 дней. 5. Rp: Caps. Acidi ursodeoxycholici 0,25 N 50 D.S. по 1 капсуле 3 раза в день. Курс лечения 20 дней. 6. Rp: Duphalac 10,0ml D.S. по 10 мл 3 раза в день. 7. Rp: Tab. Pancreatini 25ЕД N 30 D.S. по 1 таблетке 3 раза в день. |
| 9.09.2016г. жалобы на слабость, темную мочу, желтуху кожи и склер, тяжесть в эпигастрии, снижение аппетита. Состояние средней тяжести, обусловлено интоксикацией. Сознание ясное, больная контактна, ориентирована в месте и времени. Температура тела 36,6С. Кожные покровы и склеры желтушные, расчесов на коже нет. Телеангиоэктазии отсутствуют. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в 1 минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумы не выслушиваются. ЧСС 72 уд. в 1 минуту. АД 110/70 мм рт. ст. Пульс 72 уд. в 1 минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень при пальпации выступает на 2,0 см из-под края реберной дуги. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул оформленный, кал ахоличный. Мочеотделение безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный. Моча темного цвета. | 1. Режим стационарный 2. Диета - стол №9 3. Rp: Sol. NaCl 0,9%-400,0ml Sol. Acidi ascorbinici 5%-5,0ml Sol. Reamberin 400,0ml D.S. в/в капельно 1 раз в день утром. Курс лечения 20 дней. 4. Rp: Sol. Glucosi 5%-400,0ml Sol. NaCl 0,9%-400ml Sol. Euphyllin 2,4%-10,0ml D.S. в/в капельно 1 раз в день вечером. Курс лечения 20 дней. 5. Rp: Caps. Acidi ursodeoxycholici 0,25 N 50 D.S. по 1 капсуле 3 раза в день. Курс лечения 20 дней. 6. Rp: Duphalac 10,0ml D.S. по 10 мл 3 раза в день. 7. Rp: Tab. Pancreatini 25ЕД N 30 D.S. по 1 таблетке 3 раза в день. |