ОБОСНОВАНИЕ ОКОНЧАТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА
Учитывая обоснование предварительного диагноза:
· На основании жалоб больного - боли в пояснице, дискомфорт в животе. Тошнота, сухость во рту, кровотечение из носа, снижение остроты зрения (расплывчатость перед глазами), полиурия.
· Данных анамнеза болезни – острое начало с прогрессирующей динамикой симптомов, цикличностью развития (лихорадочный период сменяемый олигоурическим и затем полиурический),
· Данных эпидемиологического анамнеза – выезд на сельскую местность за две недели до болезни
· Данных объективного обследования – состояние средней степени тяжести на момент поступления - повышение температуры тела до 39,00 С, гипотония, снижение зрения и покраснение глаз по типу «кроличьих», гиперемия кожи лица, шеи, верхней части туловища, отек лица с периорбитальными тенями,сухой язык обложенный белым налетом. На момент курации объективно состояние средней степени тяжести, влажный язык с белым налетом, нарушение диуреза в виде полиурии.
А также:
· цикличность заболевания (лихорадочный, олигоурический, полиурический)
· данных клинико-лабораторных исследований (лейкоцитоз, моцитоз, ускорение СОЭ, гипостенурия, нарастание креатинина 526,5 ммоль/л, мочевины до 16,78 ммоль/л, гипергликемия), обнаружение Ig M и G к хантавирусам
· положительную динамику от проводимой терапии
ставится заключительный диагноз Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (Ig М +) полиурический период, средней степени тяжести.
ЛЕЧЕНИЕ
Режим полупостельный
Стол №4 (каши сваренные на воде, супы из протертых овощей, мясной или куриный бульоны, сухари, фрикадельки и котлеты на пару, мясо должно быть постным, кисель)
1. Rp.: Tab. Ascorutini № 50
D.S. По 1 таблетке 3 раза в день
Курс лечения 4 недели.
Комбинированный препарат. Восстанавливает дефицит витамина С и Р. Рутин вместе с аскорбиновой кислотой участвует в окислительно-восстановительных процессах, обладает антиоксидантными свойствами, предотвращает окисление и способствует депонированию аскорбиновой кислоты в тканях. Оба компонента укрепляют сосудистую стенку (способствуют образованию межклеточного вещества и снижают активность гиалуронидазы), уменьшают проницаемость и ломкость капилляров.
2. Rp.: Tab. Pancreatini 25 Ед № 60
D.S. По 1 таблетке 3 раза в день
Курс лечения 4 недели.
Ферментное средство.
Комбинированный препарат, действие которого обусловлено компонентами, входящими в его состав. Оказывает протеолитическое, амилолитическое и липолитическое действие. Имеет защитную оболочку, которая не растворяется до попадания в тонкий кишечник, что защищает ферменты от разрушающего действия желудочного сока. Способствует быстрому и полному перевариванию пищи, устраняет симптомы, возникающие вследствие нарушения пищеварения (чувство тяжести и переполнения желудка, метеоризм, чувство нехватки воздуха, одышку, обусловленные скоплением газов в кишечнике, диарею). Улучшает процесс переваривания пищи у детей; стимулирует выделение собственных ферментов поджелудочной железы, желудка и тонкого кишечника, а также желчи. Экстракт желчи действует холеретически, способствует эмульгированию жиров, увеличивает активность липазы, улучшает всасывание жиров и жирорастворимых витаминов А, Е, К. Гемицеллюлаза - фермент, способствующий расщеплению растительной клетчатки.
3. Rp.: Tab. Сurantyli 0,075 № 100
D.S. По 1 таблетке 3 раза в день
Курс лечения 4 недели.
Антиагрегант, ангиопротектор, иммуномодулятор. Оказывает тормозящее влияние на агрегацию тромбоцитов, улучшает микроциркуляцию.
Обладает сосудорасширяющим действием, понижает сопротивление резистивных коронарных сосудов (главным образом артериол), увеличивает объемную скорость коронарного кровотока. Способен уменьшать перфузию ишемизированных зон миокарда.
Механизм действия окончательно не выяснен. Полагают, что дипиридамол увеличивает содержание аденозина (нарушая его обратный захват), а также способствует повышению концентрации цАМФ вследствие ингибирования фермента фосфодиэстеразы.
Как производное пиримидина, дипиридамол является индуктором интерферона и оказывает модулирующее действие на функциональную активность системы интерферона, повышает сниженную продукцию интерферона альфа и гамма лейкоцитами крови in vitro. Повышает неспецифическую резистентность к вирусным инфекциям.
4. Rp.: Tab. Euphyllini 0,15 № 30
D.S. По 1 таблетке 3 раза в день
Курс лечения 4 недели.
Бронхолитическое средство, ингибитор ФДЭ. Оказывает бронхорасширяющее действие.
Уменьшает гиперреактивность дыхательных путей, связанную с поздней фазой реакции, вызываемой вдыханием аллергенов, посредством неизвестного механизма, который не относится к ингибированию ФДЭ или к блокаде действия аденозина. Имеются сообщения о том, что аминофиллин увеличивает число и активность Т-супрессоров в периферической крови.
Повышает мукоцилиарный клиренс, стимулирует сокращение диафрагмы, улучшает функцию дыхательных и межреберных мышц, стимулирует дыхательный центр, повышает его чувствительность к углекислому газу и улучшает альвеолярную вентиляцию, что в конечном итоге приводит к снижению тяжести и частоты эпизодов апноэ. Нормализуя дыхательную функцию, способствует насыщению крови кислородом и снижению концентрации углекислоты. Усиливает вентиляцию легких в условиях гипокалиемии.
Оказывает стимулирующее влияние на деятельность сердца, увеличивает силу и ЧСС, увеличивает коронарный кровоток и повышает потребность миокарда в кислороде. Снижает тонус кровеносных сосудов (главным образом сосудов мозга, кожи и почек). Оказывает периферическое венодилатирующее действие, уменьшает легочное сосудистое сопротивление, понижает давление в малом круге кровообращения. Увеличивает почечный кровоток, оказывает умеренный диуретический эффект. Расширяет внепеченочные желчные пути. Стабилизирует мембраны тучных клеток, тормозит высвобождение медиаторов аллергических реакций. Тормозит агрегацию тромбоцитов (подавляет фактор активации тромбоцитов и PgE2), повышает устойчивость эритроцитов к деформации (улучшает реологические свойства крови), уменьшает тромбообразование и нормализует микроциркуляцию. Обладает токолитическим действием, повышает кислотность желудочного сока. В высоких дозах обладает эпилептогенным действием.
5. Rp.: Tab. CIPROFLOXACINI 0,5 № 10
D.S. По 1 таблетке 2 раза в день
Курс лечения 10 дней.
Антибактериальный препарат группы фторхинолонов.
Противомикробное средство широкого спектра действия группы фторхинолонов. Оказывает бактерицидное действие. Подавляет ДНК-гиразу и угнетает синтез бактериальной ДНК.
6. Rp.: Sol. Analgini 50% - 2,0
Sol. Dimedroli 1% - 1,0
D.S. В/м при болях и повышении температуры.
Литическая смесь.
7. Rp.: Sol. Glucosae 5% - 300,0
Sol. Euphyllini 2,4% - 10,0
D.S. Внутривенно - капельно 1 раз в день
Курс лечения 10 дней.
8. Rp.: Sol. Glucosae 5% - 300,0
Sol. Prednisoloni 0,06 - 1,0
D.S. Внутривенно - капельно 1 раз в день
Курс лечения 7 дней.
ГКС. Подавляет функции лейкоцитов и тканевых макрофагов. Ограничивает миграцию лейкоцитов в область воспаления. Нарушает способность макрофагов к фагоцитозу, а также к образованию интерлейкина-1. Способствует стабилизации лизосомальных мембран, снижая тем самым концентрацию протеолитических ферментов в области воспаления. Уменьшает проницаемость капилляров, обусловленную высвобождением гистамина. Подавляет активность фибробластов и образование коллагена.
Ингибирует активность фосфолипазы А2, что приводит к подавлению синтеза простагландинов и лейкотриенов. Подавляет высвобождение ЦОГ (главным образом ЦОГ-2), что также способствует уменьшению выработки простагландинов.
Уменьшает число циркулирующих лимфоцитов (T- и B-клеток), моноцитов, эозинофилов и базофилов вследствие их перемещения из сосудистого русла в лимфоидную ткань; подавляет образование антител.
Преднизолон обладает выраженным дозозависимым действием на метаболизм углеводов, белков и жиров. Стимулирует глюконеогенез, способствует захвату аминокислот печенью и почками и повышает активность ферментов глюконеогенеза. В печени преднизолон усиливает депонирование гликогена, стимулируя активность гликогенсинтетазы и синтез глюкозы из продуктов белкового обмена. Повышение содержания глюкозы в крови активизирует выделение инсулина.
Преднизолон подавляет захват глюкозы жировыми клетками, что приводит к активации липолиза. Однако вследствие увеличения секреции инсулина происходит стимуляция липогенеза, что способствует накоплению жира.
Оказывает катаболическое действие в лимфоидной и соединительной ткани, мышцах, жировой ткани, коже, костной ткани. В меньшей степени чем гидрокортизон, влияет на процессы водно-электролитного обмена: способствует выведению ионов калия и кальция, задержке в организме ионов натрия и воды..
В высоких дозах преднизолон может повышать возбудимость тканей мозга и способствует понижению порога судорожной готовности. Стимулирует избыточную продукцию соляной кислоты и пепсина в желудке, что приводит к развитию пептической язвы.
При системном применении терапевтическая активность преднизолона обусловлена противовоспалительным, противоаллергическим, иммунодепрессивным и антипролиферативным действием.
ДНЕВНИК
| ДАТА | ТЕМПЕРАТУРА | ПУЛЬС, АД | ТЕЧЕНИЕ БОЛЬНОГО | Назначения (режим, диета, медикаменты, ФТ и др.) |
| 29.12.11 | 37,2 С | 70 ударов в мин 100/80 мм.рт.ст. | Состояние средней степени тяжести, кожные покровы обычной окраски, без геморрагий. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Язык влажный обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий безболезненный. Выпито 2030мл, выделено 3500 мл. Нарушение стула нет. Отеков нет. | Стол №4 Полупостельный режим Аскорутин 1т*3раза в сутки Панкреатин1т*3 р. в сутки Курантил 1т*3 раза в сутки Ципрофлоксацин 1т*2 раза в сутки. Эуфиллин 1т*3раза в сутки. S. Glucosae 5% - 300,0 S. Prednisoloni 0,06 - 1,0 Внутривенно - капельно 1 раз в день |
| 30.12.11 | 36,5 С | 64 ударов в мин 105 мм.рт.ст | Состояние средней степени тяжести, В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Язык влажный обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий безболезненный. Выпито 2450 мл, выделено 3350 мл. Нарушение стула нет.Отеков нет | Стол №4 Полупостельный режим Аскорутин1т*3раза в сутки Панкреатин1т*3 р. в сутки Курантил 1т*3 раза в сутки Ципрофлоксацин 1т*2 раза в сутки. Эуфиллин 1т*3 раза в день. |
ЭПИКРИЗ
Больной Воробченко Сергей Анатольевич, 31год, находится на лечении в диагностическом отделении Оренбургской муниципальной городской клинической инфекционной больницы с 20 по 30 декабря 2011 года. Поступил на пятый день болезни в средней степени тяжести. Диагноз при поступлении Грипп
Клинический диагноз ГЛПС (Ig G +) полиурический период, средней степени тяжести ставится на основании:
Учитывая обоснование предварительного диагноза
· цикличность заболевания (смена лихорадочного периода на олигоурический период затем на полиурический);
· данных клинико-лабораторных исследований (полиурия, гипостенурия, нарастание азотемии до креатинина 526,5 ммоль/л, мочевины до 16,78 ммоль/л, гипергликемия), обнаружение Ig M к хантавирусам, данных результатов УЗИ (диффузное изменение паренхимы почек)
· положительную динамику от проводимой терапии
Заболевание началось остро сменяя лихорадку, олигоурию на полиурию.
Проводится лечение следующими препаратами ципрофлоксацин, литической смесью, эуфиллином, курантилом, преднизолоном, панкреатином, аскорутином.
Рекомендации:
· Продолжить лечение: аскорутин по 1таб*3раза в день, пакреатин 1таб*3раза в день,
· Соблюдать диету
· Соблюдение правил индивидуальной защиты(марлевые маски) при уборке помещений и сельскохозяйственных работ, связанных с воздействием пыли, соблюдение правил приема пищи, воды и курения при проведении любых видов работ в активных очагах инфекции.
Правила выписки из стационара больного с ГЛПС: выписка из стационара производится после исчезновения острых клинических проявлений олигоурического периода, при тяжелых формах не ранее 3-4 недели от начала болезни. Полиурия и изогипостенурия не являются противопоказаниями к выписке больного.
Куратор Сарсекенова Н.С.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ:
1. В.С. Васильев, В.И. Комар, В.М. Цыркунов. Практика инфекциониста, Минск: “Вышейшая школа”, 1993 – 344 с.
2. Е.П. Шувалова. Инфекционные болезни: Учебник. – 5-е изд., М.: Медицина”, 2001 – 624 с.
3. Н.Д. Ящук, Ю.Я. Венгеров. Лекции по инфекционным болезням, в 2-х томах. М.: “Медицина”, 1999 – 365 с.
4. М.Д. Машковский. Лекарственные средства, в 2-х томах. М.: “Медицина”, 1998 – 778 с.