ОЦЕНКА ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

1. Наличие мраморности кожных покровов - осматриваем кожу кистей рук;

2. Температура и влажность кожных покровов – в области кистей и стоп;

3. Пульс и артериальное давление;

4. Дермографизм:

цвет – красный, белый,

время возникновения – ранний (раньше 8с), поздний,

стойкость – стойкий (больше 5 мин), нестойкий,

распространенность – локальный, разлитой.

ОЦЕНКА РЕФЛЕКСОВ

Оценивая рефлексы обращают внимание на их интенсивность, симметричность, быстроту реакции в ответ на раздражитель.

Анизорефлексия -асимметричность рефлекторной реакции.

Гиперрефлексия – усиление рефлекса.

Гипорефлексия – ослабление рефлекса.

Арефлексия – отсутствие рефлекторной реакции.

Поверхностные рефлексы

- Брюшные(верхний, средний, нижний) - вызываются штриховым раздражением кожи живота в направлении от периферии к центру. Верхний – параллельно реберной дуге, средний - на уровне пупка, нижний – на 1-2 см выше паховых складок. В ответ на раздражение возникает рефлекторное сокращение мышц на соответствующей стороне.

- Кремастерный (оценивается у мальчиков) – штриховое раздражение кожи наносится по внутренней поверхности бедра, и сопровождается поднятием яичка.

- Подошвенный – штриховое раздражение наносится рукояткой молоточка по внешнему краю подошвы в направлении от пятки к пальцам. Сопровождается рефлекторным сокращением пальцев.

- Роговичный – зажмуривание глаз возникает в ответ на прикосновении стерильной ватой к роговице.

- Конъюнктивальный - зажмуривание глаз возникает в ответ на прикосновении стерильной ватой к конъюнктиве.

Сухожильные (периостальные)рефлексы

- Карпорадиальный – пронация кисти возникает в ответ на удар молоточком по шиловидному отростку лучевой кости. Рука при этом согнута под прямым углом.

- Бицепс- рефлекс – сгибание руки в плечевом суставе происходит в ответ на удар молоточком по сухожилию бицепса. При этом предплечье ребенка лежит под тупым углом на предплечье врача.

- Трицепс-рефлекс – Разгибание предплечья в локтевом суставе возникает в ответ на удар по сухожилию трицепса. При этом руку ребенка необходимо согнуть в локтевом суставе под прямым углом.

- Коленный рефлекс – вызывается ударом молоточка по сухожилию четырехглавой мышцы бедра ниже надколенной чашечки, что сопровождается разгибанием голени. При этом левая рука расположена под колено ребенка, слегка приподнимая его. У детей старшего возраста – сидя в положении «нога на ноге».

- Ахиллов рефлекс – вызывается ударом молоточка по ахилловому сухожилию, что приводит к подошвенному сгибанию стопы. При этом ребенок стоит на коленях на кушетке, стопы свободно свисают. У детей раннего возраста рефлекс исследуют в положении лежа на спине.

МЕНИНГЕАЛЬНЫЙ СИНДРОМ

общемозговые симптомы

локальные симптомы

ТЕМПЕРАТУРА Бактериальный возбудитель - > 40º Вирусный, туберкулез – ниже Сифилитический процесс – норма ГОЛОВНАЯ БОЛЬ (раздражение n. trigeminus) РВОТА без тошноты, не связана с приемом пищи, фонтаном, при перемене положения

Симптомы КЕРНИГА, БРУДЗИНСКОГО ЛЕСАЖА, РИГИДНОСТЬ ЗАТЫЛОЧНЫХ МЫШЦ СУДОРОГИ ГИПЕРЕСТЕЗИЯ ВЕГЕТАТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ Диссоциация отношения «пульс/ температура», нарушение ритма дыхания

МЕНИНГЕАЛЬНЫЕ СИМПТОМЫ

Ригидность затылочных мышц

Ребенок лежит на спине. Врач левой рукой фиксирует грудную клетку ребенка, а правую руку заводит под голову и слегка сгибает ее вперед. У здоровых детей такое сгибание безболезненное. При патологии сгибание может быть затруднено или невозможно вследствие напряжение мышц шеи.

Симптом Брудзинского

Проверяется в положении лежа на спине.

А) верхний – при пассивном сгибании головы больного ребенка вперед при патологии происходит быстрое рефлекторное сгибание нижних конечностей к коленных и тазобедренных суставах.( положительный)

Б) средний – при нажатии ребром ладони на лоно больного ребенка при патологии происходит сгибание нижних конечностей в коленных и тазобедренных суставах.

В) нижний- при пассивном сгибании одной ноги у больного ребенка в коленном и тазобедренном суставах при патологии невольно сгибается другая.

Симптом Кернига

Исследуется в положении лежа на спине. Врач разгибает ногу ребенка, согнутую в тазобедренном и коленном суставах под прямым углом. При патологии такое разгибание ограничено и болезненное.

Симптом Ласега

Ребенок лежит на спине с выпрямленными ногами. Врач пытается максимально согнуть каждую ногу (попеременно) в тазобедренном суставе. Симптом считается позитивным, если вследствие боли ногу можно согнуть не больше чем на 60-70 град.

Симптом Бабинского

При нанесении раздражения по наружному краю стопы от пятки к большому пальцу, отмечается «веерообразное» растопыривание пальцев.

Указанные симптомы (Кернига, Брудзинского) у детей до 3-4 месячного возраста не всегда следует считать патологическими. Вследствие физиологического гипертонуса сгибателей верхних и нижних конечностей, данные симптомы могут наблюдаться и у здоровых детей.

Таким образом, обследуя грудного ребенка с подозрением на менингит, следует обратить внимание на:

§ выбухание, напряжение или пульсация большого родничка;

§ гиперэстезию кожи;

§ симптом Лесажа - если взять ребенка под мышки и поднять происходит подтягивание ног к животу;

§ «мозговой», монотонный крик;

§ двигательное возбуждение, тремор;

§ нарушение сознания;

СИМПТОМЫ ХОРЕИ

1. Синдром нарушения координации движения (оценивается поп походке);

2. Синдром эмоциональной лабильности (резкая, необоснованная смена настроения), нарушение сна;

3. Синдром гипотонии - , симптом «перочинного ножа», симптом Лесажа);

4. Гиперкинетический синдром:

- симптом «хореической руки» – на вытянутые вперед руки ребенка кладем лист бумаги. Глаза ребенка закрыты. При положительном симптоме лист сразу падает;

- Симптом Гордона проверяется также как и коленный рефлекс, при этом, после удара молоточком, нога «лестничнообразно» падает вниз;

5. Нарушение речи (скандирующая), мимики (гримасничество);

СИМПТОМЫ ДВИГАТЕЛЬНЫХ И РЕФЛЕКТОРНЫХ НАРУШЕНИЙ

1. ПАРЕЗЫ И ПАРАЛИЧИ

- МОНО-

- ПАРА-

- ГЕМИ-

- ТЕТРА-

ЦЕНТРАЛЬНЫЕ	ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ
СПАСТИЧЕСКИЕ ГИПЕРТОНУС МЫШЦ МЫШЕЧНАЯ МАССА НОРМАЛЬНАЯ ПОВЫШЕНЫ СУХОЖИЛЬНЫЕ РЕФЛЕКСЫ	ВЯЛЫЕ МЫШЕЧНАЯ ГИПОТОНИЯ СНИЖЕНА МЫШЕЧНАЯ МАССА СУХОЖИЛЬНЫЕ РЕФЛЕКСЫ СНИЖЕНЫ
ДЦП	У НОВОРОЖДЕННЫХ: Травматитческие поражения -лицевого нерва -плечевого сплетения: верхний - Дюшена – Эрба нижний - Дежерин-Клюмпке У СТАРШИХ - полиомиелит

2. ЭКСТРАПИРАМИДНЫЕ НАРУШЕНИЯ

ГИПЕРКИНЕЗЫ	ГИПОКИНЕТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
АТЕТОЗ ТРЕМОР МИОКЛОНИЯ ХОРЕЯ ТИКИ	СИНДРОМ ПАРКИНСОНА

СУДОРОЖНЫЙ СИНДРОМ

(встречается у 5 % детей)

ПРИЧИНЫ: 1. НАРУШЕНИЯ МЕТАБОЛИЗМА (фебрильные судороги, нарушения кислотно-основного баланса, водно-электролитного баланса)

2. ИНФЕКЦИИ

3. ОРГАНИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ ЦНС

СУДОРОГИ

ТОНИЧЕСКИЕ	КЛОНИЧЕСКИЕ	СМЕШАННЫЕ
Медленные продолжительные сокращения вплоть до опистотонуса, сопровождаются снижением ЧД, ЧСС, возможен тризм	быстрые подергивания мышц, шумное дыхание, распространяются в направлении лицоконечности туловище	тонические чередуются с клоническими

ТАКТИКА:

ПРИЗНАКИ ИНФЕКЦИИ

ЕСТЬ	НЕТ
МЕНИНГИТ, ЭНЦЕФАЛИТ	ЭПИЛЕПСИЯ, ЭПИСИНДРОМ СПАЗМОФИЛИЯ (карпо-педальный, лярингоспазм) ГИПОГЛИКЕМИЯ ГИПОМАГНИЕМИЯ
ПУНКЦИЯ	ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАММА

ИЗМЕНЕНИЯ ЛИКВОРА ПРИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ ЦНС

Заболевание	бактериальный (гнойный) менингит	вирусный (серозный) менингит	туберкулёзный менингит	вирусный энцефалит
Давление
Цвет	мутный	прозрачный	опалесценция	прозрачный
Цитоз	нейтрофилы	лимфоциты	лимфоциты	лимфоциты
Белок	++, кбд	++, кбд	++, кбд	кбд
Глюкоза