Нервно-мышечные заболевания
Мышечные дистрофии
Обзор
Традиционно мышечные дистрофии (МД) - это прогрессивные, наследственные и дегенеративные первичные миопатии, в настоящее время на основе молекулярных данных возможно лучше понимание клинически и генетически гетерогенных миопатий, которые характеризуются белковыми дефектами в мышечной ткани и мышечной слабостью. Это связано с генетическими мутациями, которые приводят к отсутствию структурных белков и ферментов. Различаются локализация первичного дефекта и функции белков. Заболевания различаются в зависимости от белкового дефекта (дистрофинопатии, калпайнопатии и т.д.). Не при всех формах мышечных дистрофий известен ген или генный продукт, так что рядом с названием патологического белка стоит старый термин МД (пример, лицелопаточно-плечевая МД). Значение молекулярного анализа, а также возможность разнообразных симптомов особенно важны при миопатиях.
Этиопатогенез.
Генные мутации приводят к отсутствию структурных белков и ферментов. Основной дефект локализуется по-разному:
1. В сарколемме ( дистрофин и ассоциированные протеины)
2. В базальной мембране (ламин-2, коллаген -4)
3. На внутренней стороне я дерной мембраны (эмерин, ламинпротеин А/С)
4. В структуре цитоскелета (десмин, плектин, телетонин)
5. В миофибриллах (титин)
6. В цитоплазме (калпаин- 3)
Дистрофин, дистрогликан, сакркогликан (, , , ) и саркоспан, также синтрофин являются частью дистрофин-гликопротеинового комплекса (ДГК) и стабилизированы сарколеммой. 2-ламинин взаимодействует с мембраной белков 71- интегрина и имеет контакт с, так называемыми, -дистрогликаном, с -дистрогликаном, дистрофином и актином. Дистрофинновый мостик соединяет межклеточное пространство (базальной мембраны) с внутренним цитоскелетом мышечных волокон. Другие белки в сарколемме, в том числе дистробревин, нейрональный оксид азота, -саркогликан и кавеолин-3 связаны с ДГК. Недостаточность протеина в ДГК часто приводит к вторичному снижению других связанных белков, и слабость дистрофиннового мостика в одной точке вызывает повреждение внешней мембраны мышечных волокон, приводящее к увеличению внутриклеточной концентрации кальция, а также к нарушению передачи сигнала и к потери клеточного вещества.
Функции названных протеинов различаются и не полностью объяснены:
1. Механическая стабилизация (ДГК, ламин-2, плектин)
2. Подача сигнала (кавеолин-3)
3. Влияние на прочность мембраны и репаративные системы (дисферлин)
4. Влияние на обмен веществ (кавеолин-3)
5. Образование саркомера (титин, телетонин)
6. Миогенез, образование мышечных волокон (калпаин-3, нейтральные кальцезависимые протеазы)
7. Влияние на структуры проводимости сердца, деление клеток ( эмерин, ламин А/С).
Несмотря на похожие дистрофические изменения в тканях при разных формах мышечных дистрофий первичные изменения (генные дефекты) и последующий патогенез отличаются. Учитываются также некоторые вторичные патологические, генетические, биохимические, структурные механизмы и дегенеративные процессы.
Миодистрофия Дюшенна (ДМД)
Дисторофинопатия типа Дюшенна – это Х-сцепленное рецессивное генетическое заболевания со злокачественным течением, характеризующееся отсутствием или синтезом дефектного дистрофина. Манифестация заболевания начинается в возрасти от 1 года до 6 лет у мальчиков.
Этипатогенез.
Причина миодистрофии мутации в коротком плече Х-хромосомы в Хр21 (60% делеции, 5-10% дубликации, 30% точечные мутации). Вследствие этого происходят нарушения считывания ДНК-кода, поэтому синтезированный протеин становится нестабильным. 2/3 пациентов наследуют мутацию от матерей-носительниц. У 1/3 пациентов происходят мутации de novo по типу мозаицизма, наследуемого от матери в 50% случаев. Результатом является снижение содержания дистрофина меньше 5% от нормальной мускулатуры. Происходит снижение количества других протеинов в ДГК- комплексе и прогрессивная потеря мышечных волокон.
Эпидемиология.
Частота новых случаев составляет 1: 3500 новорожденных мальчиков. Более половины пациентов с мышечной дистрофией имеют ДМД, которая является самым частым наследственным заболеванием.
Клиника.
Прогрессирующая мышечная слабость в мышцах спины и плечевого пояса манифестирует в 90% случаев в возрасте 5-ти лет с:
1. задержки начала ходьбы или неуверенной походки
2. частых спотыканий и падений
3. трудностей при быстрой ходьбе, при поднимании по лестнице, невозможности бегать
4. Вставания на четвереньки при подъеме с пола и положительного симптома Говера.
Часто развиваются поясничный лордоз, конская стопа, псевдогипертрофии икроножных мышц (икры гнома). Характерно поражение проксимальных групп мышц, разгибателей и нижних конечностей. С 4-6 лет нарастает ограничение способности на передвижение в связи с потерей коленным, тазобедренным и голеностопными суставами способности к амортизация, также снижение способности бедра к приведению из-за ретракции илиотибиального тракта. Сухожильные рефлексы с верхних конечностей и коленные исчезают раньше, чем ахилловы. В то тоже время или несколько лет спустя мышечная слабость приводит к возникновению крыловидных лопаток. Появляется знак Мейрона – проскальзывание ребенка при поднимании за подмышки.
При нахождении пациента в инвалидном кресле (95% больных с 12 лет) часто возникают контрактуры локтевого, плечевого суставов, ладонного апоневроза, также прогрессируют контактуры коленного, тазобедренного, голеностопного сустава. Сколиоз в течение нескольких лет приводит к снижению жизненной емкости легких, которая снижается при поражении дыхательной мускулатуры на 200мл/год.
Симптомы хронической гипоксии из-за недостаточной оксигенации крови сопровождаются сначала ночными кошмарами, затем дневными головными болями, сонливостью, потерей аппетита. Часто происходит поражение миокарда (в возрасте меньше 10-ти лет выявляются параклинические изменения, в возрасте старше 10 лет появляются клинические симптомы кардиомиопатии). Не прогрессирующая умственная отсталость затрагивает около 30% пациентов с МДД в основном из-за делеции между экзонами 45 и 60, затрагивающая экспрессию особой формы дистрофина в ЦНС. Часто встречается карликовость неясной этиологии. Пациенты в основном фертильны.
| Клиническая характеристика | Возраст (годы) |
| Клиническое здоровье, повышение КК и/или заметных молекулярных результатов | <2 |
| Мышечная слабость, задержка в развитии локомоции нижних конечностей, спотыкания, падения, неспособность к прыжкам и бегу | 2-5 |
| Аномалии ходьбы, не способность к бегу, прыжкам, к подъему по лестнице без перил | 3-6 |
| Способность к бегу, подъем по лестнице с помощь перил, невозможность поднять руки выше головы | 4-6 |
| Способность к бегу, невозможность подъема по лестнице/вставания с пола | 6-10 |
| Потеря способность ходить, передвижение в инвалидном кресле, частичная/полная потребность в уходе | 6-12 |
| Потеря способности сидеть, обездвиженность | 17-30 |
Диагностика.
Указание в анамнезе ( пациенты мужского пола в семье матери), клиническая картина, высокое содержание в сыворотке ферментов (КФК> 1000 МЕ / л, АСТ, АЛТ, ЛДГ), повышенная эхогенность при миосонографии, изменения в мышцах при ЭМГ, картина дистрофии при мышечной биопсии. Решающее значение имеют молекулярно-генетические и иммуногистохимические результаты: 65-70% пациентов имеют делеции или дубликации, у других мальчиков имеются точечные мутации, которые обычно не диагностируются. Иммуногистохимически и в Вестерн-блоте дистрофин не определяется или определяется в следовых количествах.
Дифференциальная диагностика.
Врожденные и другие миопатии, периферические полиневропатии, спинальные мышечные атрофии различаются по результатам энзимо-, электро-, молекулярно-генетической диагностики и биопсии. Псевдогипертрофия мускулатуры встречается при миопатии Беккера, хроническом полимиозите, при миотонической мышечной дистрофии, при 5-ом типе гликогеноза, при 3-ем типе спинальной мышечной атрофии, также при саркогликанопатии.
Терапия.
Этиотропные подходы такие, как внедрение миобластов или генов или индуцированная активация атрофина, находятся в стадии экспериментального исследования, так что в настоящее время доступны только симптоматические меры лечения:
· Физиотерапия
· Диета (предупреждение ожирения)
· Активные занятия (езда на велосипеде, плавание, игры с мячом)
· Лекарства
Лекарства.
Для пациентов старше 6 лет возможно применение кортикостероидов. Стероиды (преднизолон 0,75 мг / кг или эквивалент дефлазакорт
0,9 мг / кг в день) рекомендуются для облегчения передвижения. Преднизолон оказывал благоприятное воздействие на мышечную силу и ЖЕЛ, дефлазакорт на большой группе пациентов снижал уровень развития ожирения, но приводил к развитию катаракты по сравнению с преднизолоном. Эти данные появились после многолетнего лечения в связи с проблемой карликовости. Несмотря на увеличение способности кпредвижению в среднем на 2 года, данные побочные эффекты заставили пересмотреть терапию стероидами.
Креатиномоногидрат показал положительный результат в экспериментах с животными, однако долгосрочный положительный эффект у пациентов с МДД остается спорным.
Оперативные вмешательства.
В зависимости от стадии заболевания возможно применение оперативных вмешательств. Ранние профилактические мероприятия должны осуществляться между 4 и 6 годами во избежание перенапряжения коленных, тазобедренных, голеностопных суставов. При операции по Ридо все суставы оперируются одномоментно для продления способности к передвижению еще в течение 2 лет. Использование наркоза может вызвать злокачественную гипертермию, провоцирующую остановку сердца.
Более поздние вмешательства по устранению контрактур используют для улучшения передвижения с артезами.
Операции по исправлению сколиоза проводят при невозможности ходить, когда прогрессивный угол сколиоза составляет более 20 0 и уменьшение ЖЕЛ на 20-30% от возрастной нормы (для улучшения качества жизни и стабилизации ЖЕЛ).
Может быть полезным предоставление ортопедических пособий, в т.ч. инвалидной коляски, которая необходима, если пациент может ходить только на короткие расстояния.
При кардиомиопатии применяют иАПФ, гликозиды, мочегонные средства, аспирин. При симптомах хронической дыхательной недостаточности рекомендовано проведение ИВЛ с помощью носовой или ротовой маски с положительным давлением.
Прогноз.
Смерть наступает примерно у 75% больных во второй половине 2-го десятилетия жизни, реже в 3-ем десятилетии из-за дыхательной или сердечной недостаточности.
Профилактика.
Основные положения генетического консультирования:
1. Обсуждение наследственности и возможных спонтанных мутаций.
2. Выявление женщин-носительниц косвенными методами по изучению родословной, или прямыми по изучению генотипа.
3. Возможность пренатальной диагностики 9 если непосредственно известны мутации гена дистрофина в семье, или непрямыми методами при изучении генотипа).
Миодистрофия Беккера-Кинера.
Миодистрофия Беккера (Беккер-МД, БМД)- это Х-сцепленная наследственная рецессивная дистрофинопатия с мутациями в гене дистрофина, преимущественно без нарушения считывания.
Этипатогенез
Причиной является дефект аллеля гена в локусе Дюшенна Хр21 на Х-хромосоме. Существует примерно 90% мутаций без нарушений считывания, позволяющие кодировать частично функционирующий белок дистрофин.
Эпидемиология.
Заболеваемость новорожденных мальчиков составляет 1:16000.
Клиника.
Начало колеблется от 1-70 лет. Пик заболеваемости приходится на возраст от 5 до 15 лет. Существует широкий спектр симптомов:
1. Асимптоматическое повышение КК
2. Боли напряжения в мышцах и/или мышечные судороги
3. Эпизодическая мышечная глобинурия после напряжения
4. Миопатии четырехглавой мышцы бедра
5. Изолированная кардиомиопатия
6. Классическая форма со слабостью в проксимальных группах мышц
7. Ассоциированная дистальная миопатия
8. Промежуточная форма между ДМД и ВМД
В классической форме первые симптомы возникают в области тазового пояса, в возрасте от 2 до 15 лет может ощущаться слабость в области плеч и предплечий; также часто наблюдается гипертрофия икроножных мышц. До 16 лет это определяется не более чем у 17% заболевших, и у всех пациентов в возрасте до 30 лет могут наблюдаться осложнения на сердце (аритмии, кардиомиопатии, неспецифические повреждения). Изменения, происходящие в сердце, никак не связаны со степенью слабости скелетных мышц. В отличие от ДМД в данном случае отсутствуют контрактуры, сколиоз и другие деформации, которые происходят только после длительного пользования инвалидной коляской. Ослабление умственных способностей встречается реже, чем в случае ДМД (10% IQ <70). Ограниченные изменения в легких и вовсе являются исключением.
Диагностика.
Диагноз выставляется на основании анамнеза (в том числе касаясь родственников-мужчин по материнской линии), клинической картины и лабораторных исследований. Повышение КК в сыворотке крови может быть единственным симптомом, но в исключительных случаях, этот показатель находится в пределах нормы. ЭМГ указывает на миопатию, которая, в свою очередь, может стимулировать повышение эхогенности миосонографии. Анализ ДНК в отношении 65-70% пациентов обнаруживает признаки делеции и дупликации в гене дистрофина, у остальных заболевших могут выявляться точечные мутации, которые обычно не регистрируются. Достаточно часто проводится биопсия мышц, которая при этом не всегда сопровождается наличием дистрофии. Важнаяя составляющая диагностирования – иммуногистология, которая часто указывает на существование разрывов в гене дистрофина или сокращение или сдвиги дисторофинновых мостиков со сниженным молекулярным весом в Вестерн-блоте.
Дифференциальная диагностика.
С полимиозитом, спинальной мышечной атрофией типа 3, поясничной формой МД, выраженным дефицитом мальтозы (болезнь Помпе), центральноядерной миопатией с гипертрофией икроножных мышц и/или с проксимальной мышечной слабостью.
Лечение.
· Симптоматическое лечение заболеваний сердца
· При медленном прогрессировании и при соответствующем возрасте возможна пересадка сердца
· Физиотерапия
· Возможное лечение дыхательной недостаточности
· Профилактика триггерных факторов злокачественной гипертермии при наркозе (внезапная остановка сердца из-за гиперкалиемии).
· Ортопедия: инвалидная коляска, удлинение сухожилия, артезы для позвоночника.
Прогноз.
В классической форме способность к передвижению сохраняется в среднем от 30 до и 40 лет. При мягком течении примерно до 80 лет. Больные умирают в возрасте от 2 до 90 лет (в среднем 45 лет), как правило, от сердечной недостаточности.
Профилактика.
Важно проводить г
енетическое обследование. Дочери пациентов-женщин часто становятся носителями болезней, что должно быть определено и обсуждено.
Конечностнопоясная миодистрофия
Обзор
Речь идет о генетически и клинически гетерогенной группе миопатий, которая в основном поражает мускулатуру спины и плечевого пояса. Наблюдается аутосомно-доминантный и аутосомно-рецессивный тип наследования. Манифестация наблюдается в раннем детском возрасте или во взрослом состоянии. Встречаются формы среднего и тяжелого течения.
Эпидемиология. Этиопатогенез.
Распространенность составляет 1,5: 100 000 населения. Причиной этой формы мышечной дистрофии («конечностно-поясная мышечная дистрофия»: КПМД) являются различные генные дефекты на разных хромосомах. Генные дефекты приводят к уменьшению количества или к потере структурного белка сарколеммой (саркогликаны , , , , кавеолин-3, дисферлин), фермента в цитозоле (кальпаина 3) или белка цитоскелета (телетонин).
Миссенс-мутации в генах саркогликана, как правило, незначительны, а носенс-мутации с нарушением рамки считывания приводят к тяжелому течению заболевания, хотя есть и исключения.
Патогенетически неясно, почему мутации в идентичных генах приводят к различным формам КПМД. Для этого должны быть учтены дополнительные факторы, также еще неизвестные изменения генов.
Клиника. Диагностика. Прогноз.
Диагноз ставится на основании конкретных симптомов и специальных методов исследования. ЭМГ указывает на неспецифическую миопатию. КТ и МРТ в области плечевого и тазового пояса, где наблюдается наибольшее поражение мускулатуры, могут выявит гиподенсивные зоны. Также важными являются молекулярные методы исследования.
Классификация форм конечностно-поясной мышечной дистрофии.
| Форма | Тип наследования | Локус | Продукт | Первичные проявления | Манифестация(годы) |
| КПМД1 A | АД1 | 5q22–q34 | миотилин | Тазовый пояс | 18–35 |
| КПМД1 B | АД | 1q11–21 | Ламин A/C | Проксимальные мышцы ног | 4-30 |
| КПМД1 C | АД | 3p25 | кавеолин-3 | Слабость в проксимальных группах мышц гипертрофия икроножных мышц | 2-10-71 |
| КПМД1 D | АД | 6q23 | ? | аритмии | 20–25, selten <20 |
| КПМД1 E | АД | 7q | ? | Проксимальные мышцы ног | 2.–4. Dekade |
| КПМД1 F | АД | 7q32.1–32.2 | ? | Тазовый и плечевой пояс | <1–58 |
| КПМД2 A | АД | 15q15.1– 21.1 | калпаин-3 | Тазовый пояс | 3–10–30 |
| КПМД2 B | АР2 | 2p13 (аллель дистальной МД, Тип Миоши) | дисферлин | Тазовый, плечевой пояс | 13–22–35 |
| КПМД 2 C | АР | 13q12 | - саркогликан | Тазовый, плечевой пояс | 3–12 |
| КПМД 2 D | АР | 17q12–q21 | - саркогликан | Тазовый пояс | 1–16, später |
| КПМД 2 E | АР | 4q12 | - саркогликан | Тазовый пояс | 3–12 |
| КПМД 2 F | АР | 5q33–q34 | - саркогликан | Тазовый пояс | 4–10 |
| КПМД 2 G | АР | 7q11–q12 | телетонин | Тазовый, плечевой пояс | 9–15 |
| КПМД 2 H | АР | 9q31–q34 | E3-убиквитин-лигаза | Тазовый, плечевой пояс | 1.–3. Dekade |
| КПМД 2 I | АР | 19q13.3 (алелль MDC1C) | Фукутин-ассоцированный белок | Тазовый пояс Гиперторофия голеней Миалгии, Рабдомиолиз | 1.–4. Dekade |
| КПМД 2 J | АР | 8q24 | титин | Тазовый пояс | 1.–3. Dekade |
1 – аутосомно-доминантный
2 - аутосомно-рецессивный
КПМД- ведущие симптомы, прогноз, специальные и молекулярные исследования
| Форма КПМД | Ведущие симптомы | Прогноз | КК в сыворотке крови | Молекулярная диагностика |
| 1А | Между 18 и 35 годами слабость проксимальной мускулатуры нижних конечностей, с годами присоединяется слабость в руках, мышц лица и глотательной мускулатуры (20%), дизартрия (25%) | Инвалидизация через 20 лет от начала заболевания, чаще нормальная продолжительность жизни | 1,6-9 | Анализ ДНК:- РИФ:- |
| 1B | Между 4 и 30 годами слабость в мышцах бедра проксимальной группе мышц верхних конечностей. У 2/3 встречаются нарушения сердечной проводимости | Способность ходить сохраняется на всю жизнь, однако есть риск внезапной сердечной смерти в 50-60 лет. | N или 4-25 | Анализ ДНК:+ РИФ:- (аллели к миодистрофии Эмери-Дрейфуса) |
| 1С | В 5 лет или в первой декаде жизни из-за слабости в проксимальной мускулатуре, также судороги в икроножных мышцах и их гипертрофия. | Пожизненная способность ходить (?), нормальная продолжительность жизни. | 4-25 | Анализ ДНК:+ РИФ:- (аллели к миопатии Риплинга) |
| 1D | Всегда до 25 лет, реже до 20 лет. Нарушение сердечной проводимости и кардиомиопатии, в дальнейшем слабость в проксимальной мускулатуре | Внезапная смерть и полная АВ-блокада, вентрикулярная тахикардия и дилятационная кардиомиопатия | 2-4 | Анализ ДНК:- РИФ:- |
| 2А | Между 2 и 45 годами. Слабость в мышцах бедра и верхних конечностей, также мышцы туловища, мышцы лопатки поражаются на 5 лет позже (крыловидные лопатки), чаще атрофия икроножных мышц, редко преходящая гипертрофия. Чаще рано возникают контрактуры позвоночника, сухожилий стопы, локтей, ладоней, пальцев | Быстрое или медленное течение, смерть к 20 годам или на поздней стадии на 8 декаде. Ранняя манифестация не означает быстрого течения. Способность стоять может долго сохраняться, даже при инвалидной коляске. | 7-84 | Анализ ДНК:+ ВБ:+ |
| 2В | Между 13 и 35 годами. Слабость в мышцах бедра и проксимальных мышцах ног (особенно в задних), позже развивается слабость в трехглавой мышце голени (выгиб колена). В 2-10 лет поражение плечевого пояса, в 25% гипертрофия голеней | Течение быстрое или медленное: примерно в 30% сохряняется способность ходить до 26-54 лет. Продолжительность жизни нормальная. | 25-123 | Анализ ДНК:+ ВБ:+ РИФ:+ (аллели к дистальной миопатии Миоши) |
| 2С | Между 3 и 12 годами. Слабость в тазовом поясе развивается раньше, чем в плечевом поясе, ранняя гипертрофия голеней, мускулатура лица поражается позже | В 25% похожа на миодистрофию Дюшенна, в 25% на миодистрофию Беккера, 50% среднее течение. Способность ходить к 10-15 годам (25%), к 15-20 (25%),25% старше 20 лет. Возможна смерть во 2 декаде жизни | 40-200 | Анализ ДНК:+ ВБ:+ РИФ:+ |
| 2D | Между 1 и 16 годами. Мышечная слабость схожа с миодистрофией Дюшенна, или позже слабость в тазовом поясе. | Течение быстрое или медленное. Способность ходить до 16 лет или до 30 лет. Возможна смерть при быстром прогрессировании. | 15-100 | Анализ ДНК:+ ВБ:+ РИФ:+ |
| 2Е | Между 3 и 12 годами. Мышечная слабость в тазовом поясе раньше, чем в плечевом, гипертрофия голеней | Быстрое или медленное течение. Способность ходить сохраняется до 9-14 лет, возможно до 38 лет. Смерть возможна на 3 декаде жизни. | При ходьбе:80-200, при инвалидизации: 3-22 | Анализ ДНК:+ ВБ:+ РИФ:+ |
| 2F | Между 2 и 10 годами. Мышечная слабость как при миопатии Дюшенна, слабость лицевой мускулатуры, гипертрофия голеней. | Быстрое течение со способностью ходить до 9-16 лет. Возможно смерть на 1 или 2 декаде жизни. | 10-50 | Анализ ДНК:+ ВБ:+ РИФ:+ |
| 2G | Между 9 и 15 годами. Слабость как мышц бедра, проксимальной мускулатуры ног, так и дистальной (передние мышцы голени),также поражаются мышцы рук, плечевого пояса, Клиническая картина похожа на мышечную атрофию Кугельберга-Веландера. | Долго сохраняется способность ходить, инвалидизация через 18-25 лет после манифестации | 3-17 | Анализ ДНК:+ РИФ:+ |
| 2Н | Между 8 и 27 годами. Слабость в проксимальных группах мышц, также боли в мышцах шеи и спины. | Трудности в ходьбе к 37-46 годам. Инвалидизация на 7 декаде жизни. | 2-25 | Анализ ДНК:+ РИФ:- |
| 2I | Между 1,5 и 40 годами. Слабость в мышцах бедра, верхних конечностей, лопаток, часто гипертрофия голеней и болей в мышцах при нагрузках. | При различных течениях способность ходить до 30 лет, инвалидизация возможна на 4 или 6 декаде жизни. | 2-70 | Анализ ДНК:+ РИФ:- Также возможна вторичная недостаточность 2-ламина и -дистрогликана ( аллели к наследственной миодистрофии MDC1C |
| 2J | В 1-4 декаде жизни слабость в проксимальной мускулатуре и мышечная атрофия в нижних конечностях. | Потеря способности ходить на 3-5 декаде жизни. | 1,5-2 | Анализ ДНК:- РИФ:- (вторичная недостаточность белка калпаина) |
РИФ-реакция иммунофлюоресценции (иммуногистохимия)
ВБ- вестерн-блот
Дифференциальная диагностика.
Следует дифференцировать дистрофинопатии и спинально-мышечную атрофию Кугельберга-Веландера, по наличию дизартрии при лицелопаточно-плечевой миодистрофии, дифференцировать дистальную миопатию Миоши от КПМД 2В за счет отсутствия раннего развития проксимальной мышечной слабость и не способности ходить на цыпочках, также миопатию Рипплинга от КПМД 1 С на основании мышечной жесткости, отсутствия проксимальной мышечной слабости и, вызываемых при перкуссии, мышечных конрактур.
Терапия.
1. Физиотерапия, обучение использованию повседневных движений
2. Профессиональный уход и реабилитация
3. Ортезы и инвалидные коляски
4. Симптоматическая терапия при нарушениях сердечной проводимости и кардиомиопатиях.
5. Оперативные вмешательства при деформациях ступней и позвоночника, приводящих к невозможности ходить.