III. Заживление ран - раневой процесс
Заживление тканевого дефекта возможно 2-мя основными путями. Это: регенерация - восстановление тканей до первоначального состояния. Таким счастливым свойством обладают у человека и высших животных покровные ткани, соединительная и костная ткань. 2-й вариант - репарация, заполнение дефекта недифференцированной рубцовой тканью, присущ высоко-дифференцированным тканям, в частности мышцам.
При хорошем сопоставлении однородных тканей в краях раны при жизнеспособности их и отсутствии инфекции заживление идет путем образования тонкого линейного функционального и косметического рубца. При этом можно выделить стадии фибринного склеивания, прорастания капилляров и фибробластов и образования тонкого слоя фиброзной ткани. Это оптимальный вариант заживления раны первичным натяжением.
При значительном зиянии краев раны, их пониженной жизнеспособности и присоединении инфекции, угнетающей раневой процесс, раневая полость продолжительное время заполняется грануляционной тканью, которая в последующем созревает в грубый рубец, звезчатый, стягивающий и ограничивающий функцию анатомического отдела. Заживление раны происходит вторичным натяжением. Тот и другой вариант завершаются заращением кожи или слизистой - эпителизацией. При поверхностных, скальпированных ранах без глубокого тканевого дефекта типично заживление эпителизацией под струпом.
Ход раневого процесса детально изучен школами Карреля, Бурденко, Руфанова, Гирголава, М.И.Кузина и представляется следующим образом (рисунок-схема). Условно выделяют 4 этапа заживления присущие и асептическим и инфицированным ранам:
1. Латентный период из нескольких часов сопровождается фибринным склеиванием краев раны при их смыкании, либо выпадения защитной фибринной пленки на поверхности краев раны при их зиянии;
2. Фаза воспаления и некролиза (от 1 до 5-х суток при асептическом течении и до недель при инфицировании ран). Общие изменения в организме в эту фазу можно представить как результат стресса - симпатоадреналовая реакция и катаболизм. Местно происходит изменение микроциркуляции в краях раны, выход плазмы и лейкоцитов, отторжение нежизнеспособных тканей, то есть идет воспаление с преобладанием эксудации. И.Г.Руфанов определяет эту фазу, как фазу гидратации. При развитии инфекции она протекает более бурно и продолжительно.
3. Фаза регенерации и фиброплазии занимает от 4-х до 14 суток при асептическом течении. В общей реакции организма превалирует парасимпатикотония, выделение кортикостероидов надпочечниками и анаболизм в обмене веществ. Местно преобладают процессы пролиферации с ростом грануляций и образованием незрелой соединительной ткани, выполняющей раневой дефект. И.Г.Руфанов именовал ее фазой дегидратации. Фаза может иметь продолжительное гипэргическое течение при неподаленной инфекции или нарушениях метаболизма - хирург сталкивается с вялогранулирующей раной. Может происходить и избыточный гиперэргический рост грануляций (“дикое мясо”), который приходится ограничивать ножом или прижигающими “под струп” средствами.
4. Фаза реорганизации рубца, наиболее продолжительная, достигающая 3-х, 4-х недель в зависимости от размеров раны. Местно - в эту фазу завершается созревание рубца, контракция раны и смыкание эпителия над рубцом. В общем плане происходит нормализация нейро-гуморальных реакций организма больного.
Раневой процесс тормозят следующие факторы:
1. местные факторы - некрозы стенок и широкое зияние и нелинейность краев раны (идеальная рана - резаная), наличие инородных тел, сером, гематом, пропитывание асцитической жидкостью, и самый роковой фактор - присоединение хирургической инфекции
2. общие факторы:
· нарушения общего состояния организма, вызванные сопутствующими заболеваниями и анемией,
· нарушения обмена веществ - белковый дисбаланс
- углеводный дисбаланс
- авитаминозы
· пожилой и старческий возраст,
· гормональный дисбаланс,
· развитие общей инфекции (сепсиса) практически блокируется весь ход местного раневого процесса, раны при сепсисе не зажигают.
При созревании рубца объем его увеличивается порой до 30%, особенно при заживлении вторичным натяжением, что чревато обезображивающими косметическими дефектами, избыточное образование кожного рубца называется келоидом. При расположении стягивающих рубцов в области суставов происходит ограничение движений в них, образуются контрактуры.
IV. Принципы лечения ран.
Исторический экскурс показывает, что тактика лечения ран менялась в зависимости от уровня понимания раневого процесса и вооруженности хирургов средствами лечения в те или иные времена. В эмпирический период развития хирургии в Египте и Древней Греции раны лечили в основном консервативно под повязкой, отличая возможности заживления с нагноением и без нагноения. В Римской империи Цельсприменял лигатуру в ране и дренажи, а Гален вернул забытый древнеиндийский шов раны, но считал нагноение обязательным и полезным для заживления. В средние века раны санировали варварским выжиганием. Лишь в 16-м веке А.Паре вернулся к антисептикам и лигатуре. Оперативное лечение ран сводилось в основном к ампутациям конечностей. В 18-м веке Дезо, Перси, Ларрей во Франции предложили вместо ампутации рассечение ран или иссечение с целью предупреждения гнойных осложнений, Дж.Хантер ввел отсроченные швы.
В анатомо-морфологический период развития хирургии была окончательно отработана техника первичной хирургической обработки ран. Трудами Чаруковского и Пирогова в России выработан принцип - превращать ушибленную рану в резаную, убрав из нее инородные тела и мертвые ткани.
Современный период со второй половины 19-го века ввел адекватное обезболивание, позволяющее расширить объем хирургических обработок без угрозы развития шока. Появление асептики а антисептики внесло определенный консерватизм в лечение ран, господствовавший до 1-й Мировой войны. Но 2-я половина 19-го века ознаменовалась разработкой методов свободной пересадки кожи, при обширных ранах позволяющей ускорить заживление.
1. кусочками по Ревердену (1869г.), Яновичу-Чейнскому (1870г.)
2. крупным тонким лоскутом по Тиршу (1886г.)
Крупной вехой в становлении научных принципов хирургической обработки ран стал 1897 год, когда хирургом П.Л.Фридрихом были опубликованы результаты изучения закономерностей микробной инвазии в ране. Фридрих установил, что инфекция проникает в ткани не сразу, а через 6-8 часов пребывания в ране (период контаминации). Был сделан вывод о возможности механической стерилизации раны путем иссечения краев и наложения первичного хирургического шва раны без риска нагноения. Но к этим выводам прислушались лишь спустя 20 лет, в 1-ю мировую войну, изменившую характер огнестрельных ран. Если ранее солдат становился жертвой пули или штыка, то теперь превратился в “пушечное мясо” и военные хирурги столкнулись с массой рваных, размозженных, ушибленных осколочных ранений, с обилием некротизированных тканей, в которых расцветала инфекция. Госпиталя утопали в гное. Прорыв в тактике лечения ран осуществили французы. В 1916г., опираясь на выводы Фридриха, хирурги Гауди и Леметр внедряют в ВПХ ПХО огнестрельной раны с первичным швом. Возврат раненых в строй резко увеличился. Крылатое выражение - “Франция выиграла войну своими ранеными!” - облетело мир.
Современная доктрина лечения случайных ран опирается на опыт 2-й мировой войны и возможности антибактериальной терапии, необычайно расширившиеся после открытия антибиотиков.
Целью лечения ран является восстановление первоначальной формы и функции поврежденной ткани или органа в кратчайшие сроки, или хотя бы с минимальными косметическими и функциональными потерями. Идеальной моделью является операционная рана, которая при отсутствии эндогенного инфицирования должна заживать первичным натяжением. Еще раз напомним, что мы наносим их анатомично и асептично. Оптимизируем процесс заживления хорошим гемостазом и наложением послойных швов на однородные ткани (“белое с белым, красное с красным, желтое с желтым”). После операции мы защищаем рану асептической повязкой и режимом перевязок, проводим общее коррегирующее лечение, включая и профилактическую антибактериальную терапию, если сталкиваемся с эндогенными источниками инфекции.
Операционные раны заживают в сроки 6-10 дней, проходя первую (асептическое воспаление) и вторую (репарация первичным натяжением) фазы раневого процесса. Это позволяет рано снимать швы, и долечивать больных в 3-й фазе раневого процесса амбулаторно. К сожалению даже при этих идеальных условиях часть ран нагнаивается либо инфицируясь из эндогенных источников, либо в результате нарушения асептики в операционных и перевязочных. Частота нагноений пропорциональна загрязненности операций и операционных.
Значительно чаще отмечается нагноение случайных ран. Анализируя их, мы исходим из положения: ”случайные раны всегда инфицированы”. Степень инфицирования зависит от условий получения раны и от умения тех, кто оказывал первую медицинскую помощь. Безусловно, что обстоятельства ранений мирного времени намного легче, чем условия получения боевой травмы как в общем, так и в местном плане. Поэтому доктрины военно-полевой хирургии гораздо более консервативны и строги в формулировке правил и сроков обработки ран нежели чем стандарты лечебной тактики в мирное время.
Итак, 1-я медицинская помощь складывается из следующих мероприятий:
· временная остановка кровотечения
· наложение защитной повязки желательно стерильной
· обезболивание
· транспортная иммобилизация
· быстрейшая доставка пострадавшего для оказания квалифицированной хирургической помощи в хирургическое лечебное учреждение (хирургический кабинет поликлиники, травмпункт, приемный покой больницы).
При ранах, осложненных повреждением глубоких структур (сосуды, нервы, кости, органы) пострадавшие нуждаются в специализированной хирургической помощи в специализированных отделениях больниц, либо с вызовом консультанта на место.
Общее лечение начинается при ранениях на этапе транспортировки бригадой СМП и направлено на борьбу с болевым и гемморагическим шоком, коррекцию функции жизненно-важных органов. Лечение складывается из обезболивания, инфузионной терапии с кардиотоническими средствами, оксигенотерапии и вспомогательного дыхания.
В стационаре оно дополняется коррекцией метаболизма и назначением антибактериальной терапии.
Местное лечение случайных ран заключается в активной хирургической обработке (ПХО) с учетом давности получения раны и признаков развития инфекционного процесса в ней в результате микробного загрязнения. Варианты ПХО свежих ран представлены на схеме (схема 1). Классическая ПХО мягкотканевой раны в первые 24 часов заключается:
1) в иссечении краев и дна раны с удалением некротизированных тканей и контаминирующей в ране микрофлоры.
2) в удалении инородных тел - носителей микрофлоры.
3) в окончательном гемостазе и удалении сгустков крови из раны. 4) в промывании раны антисептиками и наложении послойного глухого первичного хирургического шва, что обеспечивает идеальное течение раневого процесса и заживление раны первичным натяжением.
При отсутствии значительного загрязнения раны и признаков инфекционного воспаления в ней раннюю ПХОможно выполнить в сроки до 24-х часов после ранения. Частные виды ран имеют особенности в обработке:
· ровную, резаную рану достаточно обезболить и промыть антисептиками выполнить гемостаз и ушить не иссекая.
· рубленную, глубокую рану достаточно иссечь в пределах кожи и подкожной клетчатки и экономно в пределах мышечно-фасциального слоя.
Иссечение “под дно” часто невозможно из-за угрозы повреждения сосудисто-нервных пучков, либо проникновения в анатомическую полость
· рваные, ушибленные, размозженные раны требуют максимального иссечения нежизнеспособных тканей с превращением раны в резаную, т.е. идеальные
· колотые, огнестрельные раны со сложным раневым ходом необходимо бывает рассекать для удаления ранящего снаряда, создания хорошего оттока и аэрации
· проникающие в полости раны обрабатываются по общим правилам, ревизия же пострадавших органов выполняется через удобные типичные оперативные доступы вне раны.
Следующий вариант ПХО -отсроченная ПХО раны выполняется всроки до48 часов при благоприятном состоянии раны, когда инфекция в ране подавляется факторами местной резистентности и раневой процесс течет асептически. В мирное время, когда хирург имеет возможность наблюдать за больным, возможен ипоздний вариант ПХО,в сроки более 2-х суток.
Отсроченная и поздняя ПХО раны с глухим швом допустимы только в мирное время и требует назначения антибактериальной терапии. При сомнениях в асептичности течения раневого процесса их можно завершить наложением первичного отсроченного хирургического шва, т.е. прошив края раны, но не связывая нити до 2-х суток наблюдения под повязкой. Убедившись в асептичности раневого процесса их следует затем завязать до появления грануляций в расчете на заживление опять-такипервичным натяжением. Хирургическое лечение гнойных ран имеет свои особенности и отражено в следующей схеме (схема 2).
Все гнойные раны мы делим на первично-гнойные, образующиеся после вскрытия гнойного очага (фурункул, карбункул), и вторично-гнойные, в результате нагноения первично обработанной раны. Современные принципы гнойной хирургии представляют нам следующие варианты лечения:
1. активное хирургическое - ПХО гнойной раны или очага путем радикального иссечения в пределах здоровых тканей , санация раны с применением дополнительных технических средств (обработка пульсирующей струей антисептика, ваккуумирование раны, УЗ-кавитация раны, обработка лучом лазера), после чего может быть наложен глухой шов на рану с обязательным активным проточным дренированием ее по дну, что позволяет под защитой антибиотиков добиться быстрейшего и косметичного заживления раны первичным натяжением.
2. традиционное; при нагноении раны проводится ее вторичная хирургическая обработка, снимаются швы, рана распускается (или вскрывается очаг), удаляется гной, полость промывается антисептиками, засыпается ферментами-некролитиками и рыхло тампонируется с гипертоническими растворами или антисептиками в 1-й фазе раневого процесса. Во 2-й фазе повязки меняются на мазевые, щадящие и стимулирующие рост грануляции. И так до заживления ранывторичным натяжением, с грубым рубцеванием. Ускорить процесс заживления гнойной или неушитой асептической раны можно во 2-й фазе раневого процесса, наложив на 2-3-й неделе на очистившуюся, гранулирующую эластичную рану вторичные ранние швы. Заживление рубцующейся, ригидной раны с преобладанием 3-й фазы раневого процесса можно также оптимизировать хирургическим путем, освежив иссечение ригидных рубцовых краев и наложив на 3-4-й неделе вторичные поздние швы “третичное заживление”.
Вопрос о дренировании раны при разных вариантах хирургической обработки решается индивидуально в зависимости от топографии раны, степени загрязнения ее, выраженности воспалительной реакции, чистоты обработки и надежности гемостаза. Используются резиновые выпускники и перфорированные дренажи в ушитых чистых ранах, сигарные или простые тампоны, или активное проточное дренирование по дну после хирургической обработки гнойных ран.
Особо опасные раны (укушенные, мясокомбинат, морг, операционная) в виду прямого инфицирования высоковирулентной инфекцией и отсутствия местной резистентности поврежденных тканей к микроорганизмам - симбионтам обрабатываются по принципам ранней ПХО, но не зашиваются и ведутся в 1-ю фазу раневого процесса открытым способом с достаточной аэрацией в виду опасности развития анаэробной инфекции. Впоследствии могут быть наложены ранние вторичные швы.
Общирные дефекты кожи закрывают с помощью различных методов кожной пластики (перфорированным лоскутом). Раннее восстановление кожи очень важно для восстановления и заживления глубоких структур (сухожилия, нервы, кости). Чем дольше рана открыта, тем грубее идет рубцевание, тем хуже функциональный и косметический результат лечения раны.
Принципы лечения ран после ПХО:
а) при асептическом течении
· создание покоя (иммобилизация), раневая боль исчезает через 2-е суток, возобновление ее и пульсирующий характер заставляют думать о развитии инфекции в ране
· груз или холод на рану на первые часы для полноты гемостаза
· редкие перевязки в асептических условиях во избежание вторичного инфицирования госпитальной микрофлорой
· общая и местная антибактериальная терапия при больших и осложненных ранах, для глубоких ран идеальный вариант - сквозное проточное дренирование по дну раны с активной аспирацией и ваккуумированием раневой полости
· сроки снятия швов зависят от анатомической локализации раны (богатства кровоснабжения)
б) при гнойных ранах (после хирургической обработки)
· создание покоя для раны (иммобилизация)
· перевязки в асептических условиях ежедневно в фазе воспаления и некролиза, через день в фазе регенерации и фиброплизии
· местная и общая антибактериальная терапия согласно антибиотикочувствительности высеваемой микрофлоры
· дезинтоксикационная терапия с хорошим дренированием раны в стадии воспаления
· иммунокорригирующая терапия
· полноценное белковое энтеральное и парэнтеральное питание при большом гноеобразовании
· применение местных и общих репарантов в фазе регенерации.