Экстренная специализированная медицинская помощь.
Герметизацию грудной полости после хирургической обработки раны (ушивание или торакопластику) следует отличать от торакотомии, которую проводят из разреза в неповрежденной зоне, не сообщающегося с раной грудной стенки, полученной в результате травмы.
В противошоковую направляют прочих пострадавших с явлениями острой дыхательной и сердечно-легочной недостаточности, а также явлениями шока. В эту группу входят такие повреждения, как флотирующие переломы ребер, массивный пневмо-, гемо- или пневмогемоторакс, ушиб средостения, сдавление грудной клетки с синдромом травматической асфиксии, тяжелый ушиб легкого.
В перевязочную направляют пострадавших с повреждениями груди, не сопровождающимися нарушениями жизненно важных функций
Противошоковые мероприятия и нормализация функции дыхания. Эти задачи трудно разделить, так как без ликвидации дыхательной недостаточности практически невозможно стабилизировать гемодинамику, без остановки внутриплеврального кровотечения нельзя расправить спавшееся легкое, без иммобилизации флотирующего перелома и выполнения адекватной анестезии — ликвидировать дыхательную недостаточность.
Остановка кровотечения. Окончательную остановку наружного кровотечения выполняют в операционной в ходе ПХО раны грудной стенки. При внутреннем кровотечении в плевральную полость торакотомию выполняют только в случаях нарастающей кровопотери на фоне положительной пробы Рувилуа—Грегуара (кровь, удаленная при пункции, сворачивается в лотке). Показанием к торакотомии при гемотораксе является выделение
по дренажу 200—250 мл свежей крови за 1 ч наблюдения.
В остальных случаях применяют выжидательную тактику: дренирование плевральной полости с полной аспирацией содержимого. Часто такая тактика приводит к остановке кровотечения.
При оказании квалифицированной медицинской помощи с элементами специализированной в настоящее время все чаще применяют операцию торакоскопии, которая в ряде случаев позволяет эндоскопическим путем без широкого вскрытия плевральной полости остановить внутриплевральное кровотечение, лигировав поврежденный сосуд и закрыв небольшой дефект легочной ткани.
Обезболивание. Широко используют новокаиновые блокады практически в том же объеме, как и при оказании первой врачебной помощи. Переломы грудины являются показанием к выполнению загрудинной блокады.
Кроме того, при множественных переломах весьма эффективна перидуральная анестезия на грудном уровне, которую выполняет анестезиолог.
При нарушении каркасности грудной стенки (флотирующие переломы ребер, грудины) применяют лечебный наркоз с ИВЛ.
Иммобилизация. В условиях полноценной анестезии запрещается накладывать на грудную стенку фиксирующие циркулярные повязки, которые препятствуют дыхательным движениям, провоцируют развитие гипостатических легочных осложнений. Однако при нарушении каркасности грудной стенки очень важно фиксировать ее флотирующий фрагмент, без чего нормальная вентиляция легких возможна только с помощью ИВЛ.
При окончатых флотирующих переломах ребер восстановить каркасность грудной клетки можно фиксацией флотирующего фрагмента к внешнему устройству (специальная шина) или оперативным методом (остеосинтез ребер).
Экстраплевральный остеосинтез сломанных ребер с помощью специальных сшивающих аппаратов или металлических спиц применяют достаточно редко и только при оказании специализированной медицинской помощи.
При множественных двусторонних парастернальных переломах реберобразуется флотирующий участок, основой которого является грудина (переднее билатеральное реберное окно). Иммобилизация может быть достигнута скелетным вытяжением за грудину. Из небольших кожных разрезов под грудину заводят бранши специальной конструкции (зажим-цапка Реута) или, если такая конструкция отсутствует, захватывают грудину с боков двумя щипцами типа пулевок. Затем вывешивают груз на системе блоков в направлении тяги, перпендикулярном плоскости передней грудной стенки, на 2—3 недели. Такой способ весьма эффективен, однако может быть использован только при оказании специализированной медицинской помощи и исключает транспортировку пострадавшего на весь срок вытяжения.
Инфузионно-трансфузионная терапия. Компенсацию гиповолемических расстройств проводят по стандартной схеме, однако в случаях массивного кровотечения и острой кровопотери применяют реинфузию крови, эвакуированной из плевральной полости.
Если нет сопутствующих повреждений пищевода, торакоабдоминальной травмы с повреждением кишечника, то реинфузию можно провести в сроки до 2 сут с момента повреждения. Перед манипуляцией в обязательном порядке центрифугируют пробирку с 3—5 мл крови, полученной из плевральной полости. Окрашивание плазмы в розовый цвет свидетельствует о наступившем гемолизе и непригодности крови к реинфузии.
Герметизация грудной стенки. При небольших дефектах грудной стенки после ПХО раны ее послойно ушивают наглухо и оставляют в плевральной полости дренажи. При значительных дефектах выполняют торакопластику. Эту операцию может выполнить только торакальный хирург, поэтому она является прерогативой специализированной медицинской помощи.
Пункция и дренирование плевральной полости. Эвакуация воздуха и(или) крови из плевральной полости является важнейшей манипуляцией, позволяющей расправить легкое и нормализовать легочную вентиляцию. В стационарных условиях предпочтение отдают дренированию. В догоспитальном периоде, когда пострадавшему предстоит эвакуация, более рационально выполнять пункцию, так как в дальнейшем не нужно наблюдать за дренажами и контролировать их. В то же время, если в плевральную полость продолжает поступать содержимое (например, при клапанном пневмотораксе), пункция малоэффективна. Дренирование плевральной полости является основным методом лечения пострадавших с закрытым и клапанным пневмотораксом, гемотораксом.
Дренирование плевральной полости в течение нескольких суток, как правило, приводит к расправлению легкого, что позволяет избежать оперативного вмешательства.
В условиях стационара, когда пострадавшему не предстоит дальнейшая транспортировка, помимо тех приемов, которые применяли при оказании первой врачебной помощи («обратный клапан», устройство Шарипова), используют и другие способы аспирации плеврального содержимого. Активный электрический аспиратор автоматически поддерживает разрежение на уровне 30—40 см вод. ст. и обеспечивает наиболее полноценное и эффективное опорожнение плевральной полости.
Дренаж по Бюлау не требует никаких специальных устройств и приспособлений: содержимое выходит из плевральной полости за счет разницы давления, а для предотвращения подсасывания воздуха в плевральную полость конец дренажа опускают в банку с водой
Торакотомия. Операцию выполняют только по жизненным показаниям, к которым относят продолжающееся внутриплевральное кровотечение, угрожающее жизни пострадавшего, или безуспешные попытки расправления легкого при дренировании плевральной полости в течение 2—3 сут. Ревизию плевральной полости проводят также при обширных проникающих ранениях. При закрытых повреждениях в большинстве случаев активная аспирация содержимого плевральной полости по дренажам позволяет добиться расправления легочной ткани. Даже в случаях проникающих ранений грудной стенки (если отсутствуют значительные разрушения легочной ткани, сопровождающиеся кровотечением) ограничиваются ПХО раны, герметизацией и дренированием плевральной полости. Сама операция торакотомии с ревизией легкого чревата порой значительно более опасными осложнениями, чем взвешенная консервативная тактика на фоне полноценного дренирования.
Иногда при развитии гемоторакса фибринолиз не наступает, и плевральная полость оказывается заполненной сгустками крови. Такой гемоторакс называют свернувшимся. В этих случаях пункция или дренирование плевральной полости не дают эффекта, так как игла или трубка забиваются сгустками. Свернувшийся гемоторакс является показанием к торакотомии, однако эту операцию можно отложить и выполнить после эвакуации в специализированный стационар.
Кислородотерапия. Ингаляции кислорода способствуют быстрейшей ликвидации тканевой гипоксии, которая всегда развивается при острой дыхательной недостаточности.
Санация бронхиального дерева. Аспирация слизи и мокроты может быть выполнена практически на всех этапах медицинской эвакуации, на которых медицинскую помощь оказывает врач. В тяжелых случаях в специализированном стационаре проводят санационную бронхоскопию. Эти мероприятия особенно показаны при сдавлении груди и синдроме травматической асфиксии.
Профилактика инфекционных осложнений. Антимикробная терапия. Профилактика инфекционных осложнений приобретает особое значение при проникающих ранениях. Антибиотики вводят внутримышечно или внутривенно. При торакотомии или дренировании плевральной полости внутриплеврально вводят антибиотики широкого спектра действия.
Улучшение вентиляции легких. Болевой синдром ограничивает экскурсию грудной клетки при дыхании, а наличие жидкости или воздуха в плевральной полости препятствует расправлению легкого, что существенно повышает опасность развития гипостатической пневмонии, ателектаза. Для профилактики этих осложнений помимо адекватного обезболивания (без этого полноценные дыхательные движения невозможны), раннего опорожнения плевральной полости при гемо- и пневмотораксе, антибиотикотерапии большую и очень важную роль играет дыхательная гимнастика. Назначают также бронхолитики, спазмолитики.
Эвакуация. При необходимости дальнейшей эвакуации пострадавшему обеспечивают эффективное функционирование дренажных систем в процессе транспортировки, врачебное сопровождение. Оптимальные сроки эвакуации после операций на органах грудной полости и выведения из шока — 3—5-е сутки.
Профессор кафедры травматологии,
ортопедии и хирургии катастроф
лечебного факультета
А.В.Гаркави