УЗИ гепатопанкреальной зоны
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРОТОРНЫХ И ДРУГИХ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
ОАК
| Показатели | Данные | Нормальные показатели |
| Гемоглобин г/л | 135-164 | |
| Эритроциты 1012/л | 3,7 | 4,1-5,5 |
| Цветовой показатель | 0,9 | 0,85-1,05 |
| Лейкоциты 109/л | 10,3 | 4,0-9,0 |
| СОЭ мм/ч | 1-10 | |
| Лейкоцитарная формула: Сегментоядерные в % Палочкоядерные в % Моноциты в % Лимфоциты в % Эозинофилы в % | 47-72 1-6 3-11 19-37 4-6 |
ОАМ
| Показатели | Дата | Нормальные показатели |
| Цвет | Желтая | Светло желтая |
| Прозрачность | Полная | Полная |
| Реакция | Кислая | Кислая |
| Удельный вес | 1004-1024 | |
| Белок в %0 | - | - |
| Лейкоциты | 1-2 | 0-4 |
| Бактерии | - | - |
| Слизь | + | - |
| Соли | + | - |
| Эпителий (плоский) | 0-3 |
Группа крови А2 (II).
4. Резус-фактор (+)
УЗИ гепатопанкреальной зоны
Печень: нижний край правой доли выступает из-под края реберной дуги. Контуры ровные, четкие, непрерывные. Структура с отражением повышенной интенсивности, мелко – среднезернистая, гомогенная, повышенная плотность эхосигналов. Звукопроводимость паренхимы понижена. Визуализируемые внутрипеченочные сосуды не расширенны. Патологические образования не выявляются.
Желчный пузырь:его полость четко лоцировать не удается. В проекции пузыря визуализируется структура повышенной эхогенности с неровным передним контуром, позади которой определяется широкая акустическая тень – «отключенный желчный пузырь». Общий желчный проток не расширен.
Поджелудочная железа:не увеличена, контуры не ровные, четкие, паренхима не гомогенная повышенной эхогенности. Патологических образований не выявлено.
Селезенка:топографические размеры не изменены, капсула ровная, сохранена, не утолщена. Структура хорошо дифференциированна. Паренхима гомогенная с отражением пониженной интенсивности без признаков патологических включений. Селезеночная вена: ширина на визуализируемых участках 6мм, без признаков структурных изменений стенок, их деформации и варикозных изменений.
УЗИ данные за желчный пузырь с большим количеством конкрементов.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
В типичных случаях диагностика приступов желчнокаменной болезни (печеночной колики) не представляет затруднений. В менее характерных случаях не всегда легко дифференцировать приступы калькулезного холецистита, острый холецистит или обострение хронического холецистита. При остром холецистите обычно начало приступа не столь бурное, как при желчнокаменной болезни, и, несмотря на сильные боли, более спокойное. Приступы печеночной колики следует отличать также от колик другого происхождения: почечной, кишечной, аппендикулярной. При почечной колике в отличие от печеночной боли обычно иррадиируют в паховую область, в момент приступа болей отмечается поллакиурия. Приступы печеночной колики могут быть в редких случаях вызваны гельминтами (печеночная двуустка, аскарида и др.), прохождением кровяных сгустков по желчным путям. Решающее значение во всех случаях имеет холецистография и холеграфия. Однако эти исследования в остром периоде, а также при затруднении оттока желчи (при гипербилирубинемии) и непереносимости препаратов йода (очень важен аллергологический анамнез!) противопоказаны. В то же время следует помнить, что в отдельных случаях на обычных рентгеновских снимках правого подреберья, произведенных без применения рентгеноконтрастных веществ, удается увидеть тени кальцийсодержащих конкрементов.
Очень большую помощь в дифференциальной диагностике желчнокаменной болезни и других заболеваний оказывает ультразвуковое исследование, которое при необходимости можно без малейшего вреда для больного проводить повторно.
Менее доступным (требует очень сложной и дорогой аппаратуры, что возможно в крупных больницах), но также очень ценным методом выявления камней в желчном пузыре и общем желчном протоке, а особенно для дифференциальной диагностики в неясных случаях является компьютерная томография.
В диагностически сложных случаях проводят также ретроградную холангиорентгенографию. Особенно ценно, что с помощью этого метода наиболее достоверно выявляются камни в общем желчном протоке, их структура, сдавления и другие патологические изменения.
Механическую желтуху, обусловленную закупоркой общего желчного протока камнем, в ряде случаев, особенно у пожилых людей, трудно отличить от желтухи, возникшей в результате сдавления или прорастания протока опухолью головки поджелудочной железы. В последнем случае обычно непосредственно перед появлением желтухи не наблюдается типичного приступа желчной колики, имеет место общее истощение больного, характерно резкое увеличение СОЭ. Эхография, компьютерная томография позволяют поставить правильный диагноз. Наличие постоянных или при-.ступообразных болей в правом подреберье, диспепсические расстройства, симптомы хронического воспаления желчного пузыря, выявляемые при эхографии и компьютерной томографии, позволяют поставить диагноз хронического калькулезного холецистита.
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Основное заболевание: Желчнокаменная болезнь, хронический холецистит, обострение.
Данный диагноз можно выставить на основании:
1.Жалоб больного: боли в эпигастрии, в области правого подреберья, тошноту, сухость, горечь во рту, отрыжку пищей, общую слабость.
2.Данных анамнеза болезни: Больной себя считает в течение 2-х часов начало заболевания связывает с погрешностью в диете и выявленными ранее (15 лет назад) конкрементами в желчном пузыре принимала спазмолитики, обезболивающие препараты - без эффекта. В связи с усилением болей, госпитализирована в хирургическое отделение.
3.Данных объективного обследования: Язык суховат, обложен белым налетом. При поверхностной пальпации живот умеренно напряжен, болезненный в правом подреберье, эпигастрии.
4.Лабораторного обследования: ОАК, ОАМ, Гр. крови, Rh-фактор, УЗИ гепатопанкреальной зоны
ЛЕЧЕНИЕ
Оперативное:лапароскопическая холецистэктомия, дренирование брюшной полости.
ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ
Осмотр: больная Партнова Н.С. 28 лет, поступила в экстренном порядке с жалобами на боли в правом подреберье после погрешности в диете, тошноту, слабость, сухость во рту. Проведен курс консервативной терапии - приступ купирован.
По данным УЗИ в полости желчного пузыря конкременты, стенки желчного пузыря утолщены, ОЖП не расширен.
Установлен клинический диагноз: ЖКБ, хронический холецистит, обострение.
Status pr. communis:Общее состояние больной средней степени тяжести. Сознание ясное, положение активное. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожа и видимые слизистые оболочки нормальной эластичности и окраски. Подкожно-жировая клетчатка умеренно развита, безболезненна. Отеков не наблюдается. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. Мышцы умеренной степени развития, при пальпации безболезненные. Тонус сохранен. Кости правильной формы, без деформаций, при ощупывании безболезненные. Суставы правильной конфигурации, безболезненные, движения в суставах в полном объеме. В легких везикулярное дыхание, Ч/Д-18/мин, При аускультации, тоны сердца приглушены, ритм правильный, АД-120/80 мм. рт. ст., ЧСС 64/мин. Язык влажный, корень чистый. Живот не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания. При пальпации живот слегка напряжен, болезненный в эпигастрии и правом подреберье. Печень по краю реберной дуги, инфильтраты не пальпируются. Пальпируется дно желчного пузыря. Перитонеальных знаков нет. Область почек безболезненная при пальпации, диурез адекватный.
Status localis:При поверхностной пальпации живот слегка напряжен, болезненный в эпигастрии и правом подреберье, брюшной пресс хорошо развит, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не расширено. Симптомы Менделя и Щеткина-Блюмберга отрицательные. Кожных зон гиперестезии не обнаружено.
Диагноз:ЖКБ, хронический холецистит, обострение.
Учитывая наличие конкрементов в полости желчного пузыря, приступов болей в правом подреберье, анамнез заболевания, с целью профилактики возможных осложнений планируется операция лапароскопическая холецистэктомия под общим обезболиванием. Противопоказаний к операции нет. Больная на операцию согласна, о возможности конверсии предупреждена.
ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ
ФИО:
Диагноз: ЖКБ, хронический холецистит, обострение.
Операция:лапароскопическая холецистэктомия, дренирование брюшной полости.
Дата, время:09.10.2011г,13:10 ,продолжительность 45 минут.
Ход операции:Операционное поле обработано по Гроссиху. В параумбиликальной области над пупком сделан надрез и в брюшную полость введена игла Вереша, сформирован карбоксиперитонеум в количестве 3 литров. Установлена автоматическая подача газа на уровне 1 литра в минуту. В той же точке введен 11 мм троакар, через который тубус лапароскопа с торцевой оптикой установлен в брюшной полости. В эпигастральной области и в правом подреберье под визуальным контролем в брюшную полость последовательно введены 11 мм и два 5 мм троакара.
При ревизии брюшной полости установлено – желчный пузырь не увеличен в размерах, выступает из-под края правой доли печени. Висцеральная брюшина над ним не изменена. Незначительные спайки между карманом Гартмана и ДПК. Париетальная брюшина без воспалительных явлений. Тупым и острым путем желчный пузырь отделен от сальника, выделены элементы шейки пузыря и пузырный проток. Ductus cysticus клипирован и пересечен на 1.5 см от ductus choledochus, также выделена и клипирована arteria cystica, отходящая от ramus dexter arteria hepaticae propriae. Пузырный проток в диаметре до 0,4 см. Ductua choledochus не расширен. Пузырь выделен из ложа от шейки, удален из брюшной полости в контейнер. Подпеченочное пространство санировано. Кровотечений нет. К ложу желчного пузыря установлена дренажная трубка. Раны передней брюшной стенки ушиты, наложены ассептические повязки.
ДНЕВНИК
. Состояние больной соответствует объему и сроку перенесенной опереции. Жалобы на боли в области п/о доступов, в области сердца. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледно-розовой окраски. В легких определяется везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет. Сердечные тоны ритмичные, приглушенные, PS 84/мин, АД 140/100, дискенезия. Живот мягкий, не вздут, болезненный в области опер доступов. Повязки чистые, сухие. Перитонеальных знаков нет. По дренажу из брюшной полости умеренное количество геморрагического отделяемого. Мочеиспускание в норме.
10.10.11г Состояние больной соответствует срокам послеоперационного периода. Жалобы на незначительные боли в области п/о доступов, в области сердца. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледно-розовой окраски. В легких определяется везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет. Сердечные тоны ритмичные, приглушенные, PS 84/мин, АД 140/100, дискенезия. Живот мягкий, не вздут, болезненный в области опер доступов. Повязки чистые, сухие. Перитонеальных знаков нет. По дренажу из брюшной полости умеренное количество геморрагического отделяемого. Мочеиспускание в норме.
14.10.11г Состояние больного соответствует срокам послеоперационного периода. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледно-розовой окраски. В легких определяется везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет. Сердечные тоны ритмичные, приглушенные, PS 84/мин, АД 140/100. Живот мягкий, не вздут, дренаж удален.