Псориаз, зимний тип, обычная форма, прогрессирующая стадия.
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. ФИО: Сергеев Валентин Петрович
2. Возраст: 69 лет
3. Место работы: пенсионер
4. Место жительства: Фатежский район, с. Мироново
5. Время поступления в клинику: 28.02 99
6. Диагноз при поступлении: обширный псориаз
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
Педикулеза нет
Болезнь Боткина отрицает
Аллергии нет
Реакция RW (-)
ВИЧ-анализ по показаниям
С правилами пребывания в стационаре ознакомлен.
ЖАЛОБЫ
Жалобы при поступлении: изменение окраски кожи и высыпания в области волосистой части головы, плеч и предплечий, живота, спины и нижних конечностей, сопровождающееся незначительным кожным зудом.
Со стороны других органов и систем жалоб нет.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себя больным 1950 года, когда впервые отметил появление высыпаний и изменение окраски кожи в области верхних отделов рук, сопровождающиеся зудом и жжением. Провоцирующие факторы назвать не может. Обратился к врачу, который выписал ей мази. Состояние больного улучшилось: высыпания исчезли. Второй рецидив заболевания наблюдался через 3 года зимой, который характеризовался также высыпанием в области спины и верхних отделов верхних конечностей. Больной обратилась к участковому терапевту, который направил его к дерматовенерологу. Была назначена соотстветствующая терапия, которая включала в себя мази. Назначенная терапия оказала положительное действие. В дальнейшем отмечались повторные рецидивы заболевания, наблюдающиеся ежегодно поздней осенью и в зимний период времени. Больной проходил амбулаторное лечение.
Последние четыре года отмечает частые рецидивы, в связи с которыми он проходил стационарное лечение в КВД.
Последний рецидив заболевания наблюдался зимой 1999 года. Больной ни с чем не связывает появление данного рецидива. По поводу возникших у него высыпаний в области волосистой части головы, верхних отделов верхних конечностей, туловище и нижних конечностях. Больной обратился к дерматовенерологу, который предложил плановую госпитализацию.28 февраля 2000 года больной в плановом порядке был госпитализирован в Курский КВД.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Родился в с. Мироново Фатежского района. Рос и развивался нормально. Окончил среднюю школу. По окончании школы поступил в кулинарный техникум, по окончании которого стал работать механиком. Профессиональные вредности отсутствуют. Материально - бытовые условия хорошие, питается 3 раза в день, принимает горячую пищу.
Перенесенные заболевания и операции: отмечает детские инфекции, пневмонии.
Привычные интоксикации: нет.
Семейная жизнь: женат, имеет дочь 26 лет и сына 32 лет.
Наследственность не отягощена.
Аллергологический анамнез: отмечает переливание крови в 50х годах. Подробностей не помнит. Группа крови (со слов больного) IV (АВ) Rh+,
Эпидемиологический анамнез: туберкулез, гепатиты В, С, тифы, малярию, дизентерию и заболевания, передающиеся половым путем отрицает. Контакты с ВИЧ - инфицированными не имел, операций по переливанию крови и лихорадок неясного генеза не было.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное, по внешнему виду соответствует паспортному возрасту. Нормостенический тип конституции.
Кожные покровы: Видимо здоровые участки кожного покрова розовой окраски, чистые, умеренно влажные и эластичные, рисунок не усилен, кровенаполнение достаточное. Кожа теплая. Волосы редкие, сухие, блестящие, не секутся.
Тип оволосения соответствует полу и возрасту. Ногтевые пластинки кистей рук деформированные, утолщенные, желтоватой окраски. Отмечается поперечная исчерченность, точечные вдавления (симптом "наперстка"). Свободный край легко ломается.
Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета.
Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеков нет. Толщина подкожно-жировой складки в области пупка 2 см, в области лопаток 0,6 см.
Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, над и подключичные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные – не увеличены, безболезненны, обычной плотности, подвижны.
Мышцы развиты симметрично, тонус и сила мышц сохранены, одинаковы с обеих сторон. Кости не деформированы, суставы правильной формы, движения в них в полном объеме, безболезненны.,
Пульс ритмичный частотой 70 уд в мин., не напряженный. При перкуссии границы сердца не изменены. При аускультации тоны сердца чистые, ясные. АД 120 / 80.
При перкуссии границы легких в норме. При аускультации дыхание жесткое. Выслушиваются единичные свистящие хрипы.
Слизистая щек, губ, твердого неба розового цвета. Десны розовые, чистые, обычной влажности.
Имеются кариозные зубы.
Слизистая миндалин обычного цвета.
Живот мягкий, безболезненный.
Печень не пальпируется.
Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Психическое состояние без особенностей.
Зрачковые и сухожильные рефлексы сохранены, одинаковые с обеих сторон. Кожная чувствительность сохранена.
Патологические рефлексы и тремор конечностей отсутствуют.
STATUS LOCALIS
(дерматологический статус).
Процесс распространенный, симметричный. Высыпания мономорфные, представлены папулами и бляшками различного размера, красного цвета. В основании элементов - хроническая воспалительная инфильтрация. Локализация высыпаний - волосистая часть головы, туловище, верхние и нижние конечности, в том числе разгибательные поверхности локтевых и коленных суставов, область гениталий.
Первичный морфологический элемент - папула, диаметром до 0,5 см, красного цвета, округлых очертаний, четко отграничена. Папулы возвышаются над уровнем кожи, форма чечевицеподобная, поверхность гладкая, консистенция плотная. Имеется тенденция к периферическому росту и слиянию с образованием бляшек на спине, животе, верхних и нижних конечностях, на разгибательных поверхностях локтевых и коленных суставов.
Бляшки размерами до 10 см и более, красного цвета, плоские, возвышаются над уровнем кожи. Очертания неправильные, крупно фестончатые, по краям ободок гиперемии. Кожный рисунок усилен.
Бляшки покрыты белесыми чешуйками. Чешуйки необильные, мелко-пластинчатые, удаляются легко, безболезненно.
Ногтевые пластинки кистей рук деформированные, утолщенные, желтоватой окраски. Отмечается поперечная исчерченность, точечные вдавления (симптом "наперстка"). Свободный край легко ломается.
Результаты специальных методов исследования:
1. При диаскопии красный цвет папул исчезает.
2. При поскабливании выявляется триада псориатических феноменов (симптомы "стеаринового пятна", "терминальной пленки", "точечного кровоизлияния").
3. Тактильная, болевая и температурная чувствительность в патологических очагах сохранена.
ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
(предполагаемые результаты)
1. Общий анализ крови
Гемоглобин - N
Лейкоциты - N
Эозинофилы -
Палочкоядерные - N
Сегментоядерные - N
Лимфоциты - N
Моноциты - N¯
СОЭ - N
Заключение: эозинофилия, моноцитопения.
2. Исследование крови на RW
Результат отрицательный.
3. Исследование мочи от 18/III 97г.
Цвет соломенно-желтый
Реакция кислая
Удельный вес - N
Прозрачная
Белок - отрицательно
Сахар - отрицательно
Эпителиальные клетки плоские - 2-4 в поле зрения
Лейкоциты - единичные в поле зрения
Слизь ++
Бактерии +
Заключение: без патологии.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Псориаз необходимо дифференцировать с красным плоским лишаем, розовым лишаем, папулезным сифилидом, поскольку данные заболевания имеют сходную клиническую картину.
1. Псориаз и красный плоский лишай имеют следующие общие признаки:
- первичным морфологическим элементом является папула;
- наличие шелушения;
- распространенность поражения.
Вместе с тем у больного обнаружены нехарактерные для красного плоского лишая признаки, а именно:
- тенденция к периферическому росту папул и их слиянию с образованием крупных бляшек;
- преимущественная локализация не на сгибательных, а на разгибательных поверхностях крупных суставов;
- папулы имеют округлые очертания;
- патогномоничная для псориаза триада феноменов: "стеаринового пятна", "терминальной пленки", "точечного кровоизлияния".
К тому же у больного отсутствуют такие характерные для красного плоского лишая признаки, как:
- полигональная форма папул;
- пупкообразное вдавление в центре папул;
- фиолетово-красный цвет папул;
- восковидный блеск папул;
- поражение слизистых оболочек.
2. Общим признаком для псориаза и папулезного сифилида . является папулезный характер сыпи. Однако у больного имеются следующие признаки, нехарактерные для сифилиса:
- тенденция к периферическому росту папул и их слиянию с образованием крупных бляшек;
- поверхностное расположение папул;
- выраженное шелушение;
- псориатическая триада феноменов.
Кроме того, у больного отсутствуют следующие признаки сифилиса:
- темно-красный цвет папул;
- увеличение периферических лимфатических узлов;
- положительные серореакции (RW).
3. С розовым лишаем псориаз следует дифференцировать в начальной стадии заболевания, когда псориатические элементы имеют вид пятен без заметного инфильтрата. У больного же дифференциальная диагностика не представляет затруднений, поскольку элементы представлены папулами и бляшками, а не пятнами, как при розовом лишае. К тому же розовый лишай характеризуется сравнительно быстрым регрессом высыпаний. Кроме того, у больного имеются нехарактерные для розового лишая высыпания на волосистой части головы, а также псориатическая триада феноменов.
4. У больного имеются следующие признаки, характерные для прогрессирующей стадии псориаза:
- наличие периферического венчика гиперемии вокруг элементов
(венчик роста);
- наличие псориатической триады;
- тенденция к периферическому росту папул и их слиянию с образованием крупных бляшек.
5. В пользу обычной формы псориаза свидетельствуют следующие моменты:
- отсутствие на поверхности папул пластинчатых чешуе-корок, характерных для экссудативной формы;
- отсутствие поражений суставов, характерных для артропатической формы;
- отсутствие резкой гиперемии, отечности, инфильтрации и лихенизации кожных покровов в сочетании с ухудшением общего самочувствия, характерных для псориатической эритродермии;
- отсутствие поражений области ладоней и подошв, отсутствиепустул, характерных для пустулезной формы.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.
Клинический диагноз:
Псориаз, зимний тип, обычная форма, прогрессирующая стадия.
Диагноз основывается на следующих данных:
1. Наличие у больного множественных характерных папулезных высыпаний красного цвета, в том числе в типичных для псориаза местах (на разгибательных поверхностях крупных суставов).
2. Наличие патогномоничной для псориаза триады феноменов: "стеаринового пятна", "терминальной пленки", "точечного кровоизлияния".
3. Длительное течение заболевания с ежегодными рецидивами в осенне-зимний период.
4. Отсутствие у больного ряда признаков, характерных для атипичных клинических форм псориаза.
5. Тенденция к периферическому росту и слиянию первичных элементов, наличие ободка гиперемии.
Пункты 1 и 2 свидетельствуют о наличии у больного псориаза. Пункт 3 говорит о зимнем типе заболевания. Из пункта 4 видно, что это обычная форма псориаза. Пункт 5, а также пункт 2 говорят о прогрессирующей стадии заболевания.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
Режим больного - общий.
Медикаментозная терапия носит патогенетический и симптоматический характер, поскольку вопрос об этиологии заболевания окончательно не решен.
Основываясь на имеющихся данных, больному следует назначить дезинтоксикационную и десенсибилизирующую терапию, а также препараты, нормализующие жировой и углеводный обмен.
Местно следует использовать противовоспалительные, кератолитические, разрешающие средства.
Общая терапия.
1. Гемодез (Haemodesum).
Гемодез относится к детоксикационным средствам.
Rp. Haemodesi 400 ml
D.t.d. N. 5.
S.Внутривенно по 400 мл через день.
2. Андекалин (Andecalinum)
Андекалин относится к средствам, улучшающим микроциркуляцию.
Rp. Andecalini - 0.005
D.t.d. N.50 in tabulettis.
S.По 1 таблетке 3 раза в день.
3. Натрия тиосульфат (Natrii thiosulfas)
Натрия тиосульфат обладает противотоксическим, противовоспали-
тельным и десенсибилизирующим действием.
Rp. Sol. Natrii thiosulfatis 30% - 10 ml
D.t.d. N.5.
S. Внутривенно по 10 мл через день.
4. Цетрин (Cetrin)
Цетрин относится к десенсибилизирующим противогистаминным
средствам, проявляет седативные и снотворные свойства.
Rp. Cetrini - 0.01
D.t.d. N.20 in tabulettis.
S.По 1 таблетке утром.
5. Эссенциале (Essentiale)
Эссенциале оказывает нормализующее действие на метаболизм жиров, белков и на детоксицирующую функцию печени. Содержит витамины группы В, Е, фосфолипиды, никотинамид.
Rp. Essentiale N.50 in capsulis.
D.S.По 2 капсулы 3 раза в день.
В дальнейшем при переходе заболевания в стационарную стадиюследует назначить витамины группы В и С, пирогенал, АТФ, УФО.
Данная терапия направлена на стимуляцию собственного иммунитета, ускорение репаративных процессов, коррекцию тканевой регуляции.
На этапе долечивания можно рекомендовать прием глицерама, бефунгина. Эти препараты нормализуют липидный обмен, сосудистый тонус; обладают противовоспалительным и антиаллергическим действием.
Для длительного приема в период ремиссии следует назначить витамины, алоэ, препараты группы адаптогенов (сапарал, элеуторококк), которые нормализуют состояние центральной нервной системы, а также системы адаптации.
Местная терапия.
В качестве лекарственной формы для наружной терапии следует использовать мазь, так как данная форма наилучшим образом соответствует характеру процесса: хроническое воспаление, сопровождающееся застойной гиперемией, инфильтрацией, гипер- и паракератозом. Противопоказания к применению мази (наличие мокнутия) отсутствуют.
В прогрессирующей стадии следует применять нераздражающие мази.
В такую мазь необходимо ввести следующие активнодействующие вещества:
- сера. Обладает противовоспалительным и разрешающим действием.
- салициловая кислота. Обладает кератолитическим действием. В малых концентрациях вызывает отшелушивание рогового слоя, в больших - мацерацию.
Rp.: Acidi salicylici - 2.0
Sulfuris praecipitati - 2.0
Lanolini ad 100.0
M.f. unguentum.
D.S. Наружное (2%-серносалициловая мазь).
При переходе заболевания в стационарную стадию в мазь в качестве разрешающего средства можно ввести деготь (3-5%). Однако, деготь необходимо применять осторожно, так как у больного распространенные и обширные очаги поражения, что увеличивает площадь всасывания дегтя, в связи с чем велик риск развития побочных эффектов (раздражение кожи, явления общей интоксикации, поражение почек).
В стационарной стадии также можно применять псориазин, антипсориатикум.
Во всех стадиях процесса показаны мази с кортикостероидами ("Локакортен", "Флуцинар", "Бетновейт"), так как они обладают противовоспалительным и десенсибилизирующим действием.
ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ
Больной Сергеев Валентин Петрович 1931 года рождения находится на стационарном лечении в Курском КВД с 28.02.200 года по поводу распространенного псориаза, прогрессирующей стадии.
Больной поступил с жалобами на высыпания, сопровождавшиеся незначительным зудом.
При объективном обследовании на коже туловища, конечностей и волосистой части головы обнаружены крупные бляшки и папулы красного цвета, возвышающиеся над уровнем кожи, слегка шелушащиеся. По краям элементов - ободок гиперемии. Получена триада псориатических феноменов.
Ногтевые пластинки поражены по типу "наперстка".
Были проведены следующие исследования: общий анализ крови (заключение: эозинофилия, моноцитопения), общий анализ мочи (заключение: без патологии), анализ крови на RW (результат отрицательный).
Назначено следующее лечение: гемодез 400 мл внутривенно через день N.5, раствор натрия тиосульфата 30% 10 мл внутривенно через день N.5, андекалин по 1 таблетке 3 раза в день, цетрин по 1 таблетке утром, эссенциале по 2 капсулы 3 раза в день, местно- 2%-серносалициловая мазь 2 раза в день. Лечение переносится без осложнений.
В результате лечения отмечено улучшение состояния: новые элементы не образуются, шелушение старых элементов уменьшилось, элементы бледнеют, уплощаются.
Рекомендовано:
1. Придерживаться молочно-растительной диеты с ограничением углеводов и животных жиров.
2. Избегать стрессовых ситуаций.
3. В домашних условиях применять хвойные и горчичные ванны.
4. Местно применять псориазин, "Бетновейт".
5. Регулярное диспансерное наблюдение.
6. Санаторно-курортное лечение в Пятигорске, Кисловодске.