Система органов мочеотделения

История болезни

Куратор: Бабахина Н.В..

3 курс, МПФ, 1 группа

Преподаватель: Андросова Т. В.

Москва 2012г

Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество Краевский Геннадий Владимирович

2. Возраст 43 года

3. Пол мужской

4. Постоянное место жительства Украина

5. Профессия и место работы строитель

6. Дата поступления 20 апреля 2012

Жалобы больного

Жалобы:

Повышение АД
Одышка при физической нагрузке, удушье
Кашель с отхождением скудной светлой мокроты.
боли пульсирующего характера в затылочной области

Anamnesis morbi

В течение 5 лет отмечались эпизоды повышение АД (максимально 180/100 мм.рт.ст.) Постоянную антигипертензивную терапию не получал. В 2007 обратился в поликлинику по месту жительства с жалобами на одышку при физической нагрузке и приступы удушья. Была диагностирована бронхиальная астма и назначена терапия симбикортом. В июле 2011 больной начал отмечать папулезные высыпания на коже стоп и кистей, с последующим распространением по всему телу. Назначены антигистаминные препараты, прием препаратов без эффекта.

В ноябре 2011 впервые госпитализировался в клинику Е.М.Тареева с жалобами на одышку, кашель, сыпь на коже, а также учащение эпизодов повышения АД. Диагностирована гипертоническая болезнь высокого риска; бронхиальная астма смешанной этиологии, интермиттирующая форма. Была назначена антигипертензивная терапия эналаприлом и симбикортом. По заключению дерматолога, кожная сыпь диагностирована. Как красный плоский лишай. Назначена терапия дипроспаномом

2 мл в/м. Отмечен регресс высыпания. Больной был выписан с улучшением состояния. После выписки самостоятельно отменил приём эналаприла.

Вновь госпитализировался на лечение с жалобами на ухудшение состояния, учащение эпизодов повышения АД, одышку, кашель с отхождением скудной светлой мокроты.

Анамнез жизни

Пациент родилась в 1968 г. На Украине. В детстве развивалась нормально, от сверстников в физическом и психическом развитии не отставала. Профессиональная деятельность-водитель В настоящее время работает строителем.

Жилищно-бытовые условия удовлетворительные.

Перенесенные заболевания: «детские инфекции».

Операции, травмы: в 1991 г. – аппендэктомия.

Донорство, переливания крови в анамнезе отсутствуют.

Контакт с больными туберкулезом, гепатитом отрицает.

Вредные привычки: Курение бросил, употребление алкоголя, со слов больного, редко и в умеренных количествах..

Аллергологический анамнез: отрицает

Семейный анамнез:

Мать – умерла в возрасте 65 лет

Отец – умер в возрасте 70 лет б.Паркинсона .

Брат 39 лет здоров.

Status praesens

Общий осмотр

Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больной: активное, во время приступов удушья принимает вынужденное положение (сидя, опирается руками на колени).

. Тип телосложения – гиперстенический. Рост – 183см, вес –110кг, температура тела – 36,6°С. Нарушение осанки и походки не отмечается.

Кожные покровы бледно-розовой окраски, сухие, чистые. Оволосение по мужскому типу. Рост волос не нарушен. Ногти не изменены. Видимые слизистые не изменены.

Подкожно жировая клетчатка развита избыточно (толщина кожной складки на животе на уровне пупка – 4 см.), распределена равномерно. Отеков нет.

Лимфатическая система.

При осмотре лимфатические узлы не видны. Увеличения околоушных, подчелюстных, шейных, ярёмных, надключичных, подмышечных, локтевых и паховых лимфатических узлов нет.

Мышечная система.

Самостоятельных болей и при движении не испытывает. Общее развитие мышечной системы умеренное, одноимённые группы мышц развиты симметрично с обеих сторон. Болезненность при ощупывании отсутствует. Тонус сгибателей и разгибателей нормальный. Гипертрофии или атрофии отдельных групп мышц не наблюдается. Парезов и параличей нет. Мышечная сила удовлетворительная.

Костно-суставная система.

Изменений со стороны костного аппарата не обнаружено. При пальпации костей черепа, позвоночника, грудной клетки, таза, верхних и нижних конечностей искривлений, утолщений и болезненности не обнаружено. При перкуссии плоских костей болезненности не отмечается. При осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними обычной окраски. При пальпации суставов припухлости, деформации, изменений околосуставных тканей, а также болезненности не отмечается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движениях отсутствуют.

Система органов дыхания

Дыхание через нос свободное. Ощущения сухости в носу нет. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Носовые кровотечения отсутствуют. Обоняние сохранено. Болей у корня спинки носа, на местах проекции лобных и гайморовых пазух не отмечается. Голос громкий, чистый. Дыхание в гортани не затруднено. При осмотре – гортань нормальной формы, при ощупывании области гортани болезненность не определяется.

Осмотр грудной клетки.

Грудная клетка коническая..грудная клетка симметрична. Уплощений, выбуханий грудной клетки не отмечается, западения или выбухания над- и подключичных пространств нет. Ключицы и лопатки плотно прилегают к грудной клетке.

При дыхании правая и левая половины грудной клетки движутся синхронно. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Тип дыхания: смешанный. Ритм дыхания правильный. ЧД 16 в мин.

Пальпация.

При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Резистентность (эластичность) грудной клетки хорошая. Голосовое дрожание: неизменено, на симметричные участки грудной клетки проводится одинаково.

Перкуссия.

Ясный легочный звук над всей поверхность легких с коробочным оттенком

Аускультация легких.

При аускультации дыхание над всей поверхностью легких жесткое везикулярное. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются.

Общий анализ мокроты:большое количество эозинофилов, эпителия,

Система кровообращения

Область сердца и крупных сосудов не изменена. Выпячиваний и видимых пульсаций в области сердца нет. Верхушечный толчок визуально не отмечается, пальпируется в 5 межреберье на 1 см. кнаружи от левой среднеключичной линии, разлитой, ослабленный, нерезистентный. Сердечный толчок не определяются. Эпигастральная пульсация, пульсация во втором межреберье справа и слева от грудины и в яремной вырезке отсутствуют. Пальпация в области сердца безболезненная.

Перкуссия.

Границы относительной тупости сердца:

правая – на 1,5 см. кнаружи от правого края грудины в четвертом межреберье; левая – на 1 кнаружи от левой среднеключичной линии в пятом межреберье; верхняя – по верхнему краю 3 ребра.

Поперечник относительной тупости сердца расширен: 5+9=14 см. Конфигурация сердца аортальная.

Аускультация

Тоны: нормальной звучности, нормального ритма. Число сердечных сокращений в минуту - 70. Выслушивается поздний систолический шум на верхушке. Шума трения перикарда нет. При осмотре, пальпации и аускультации вен изменений не отмечается.

По результатам ЭКГ: Уплотнение стенок аорты и задней створки митрального клапана Незначительное расширение левого предсердия. Умеренная гипертрофия миокарда.

Общий анализ крови: эозинофилия.

Система пищеварения

Аппетит хороший. Вкусовые ощущения не изменены. Деятельность кишечника регулярная. Стул бывает ежедневно. Язык розовый, влажный, без налета. Зубы санированы. Зев розовой окраски. Миндалины не выступают за небные дужки. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная, поверхность ее гладкая. Глотание и прохождение пищи по пищеводу не затрудненно, безболезненное.

Живот нормальной формы, симметричный, не увеличен, участвует в акте дыхания. Коллатерали на передней брюшной стенке живота и его боковых поверхностях не выражены.

При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Напряжение мышц передней брюшной стенки, расхождение прямых мышц живота и грыжи белой линии отсутствуют. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

При глубокой скользящей пальпации живота по Образцову – Стражеско – Василенко сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на протяжении 15 см, цилиндрической формы, диаметром 2 см, плотноэластической консистенции с гладкой поверхностью. Остальные отделы толстой кишки не пальпируются.

При аускультации живота выслушиваются периодически возникающие кишечные шумы, связанные с перистальтикой кишечника.

Размеры печеночной тупости по Курлову: по правой среднеключичной линии – 9 см, по передней срединной линии – 8 см, косой размер – 7 см. Печень не пальпируется. Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи, Георгиевского – Мюсси – отрицательны.

Размеры селезеночной тупости: длинник - 8 см, поперечник –– 4 см. Селезенка не пальпируется.

Поджелудочная железа не пальпируется.

Система органов мочеотделения

Жалоб нет. При осмотре области почек патологических изменений не выявляется. Дизуретических расстройств нет. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.