Обоснование предварительного диагноза.
Предварительный диагноз: Внегоспитальная пневмония в нижней доле левого нетяжелого течения без явлений дыхательной недостаточности.
Обоснование преварительного диагноза:На основании жалоб, анамнеза и физикального обследования выделены следующие синдромы:
Синдром очагового уплотнения легочной ткани- на основании ослабленного везикулярного дыхания, влажных звучных мелкопузырчатых хрипов.
Общевоспалительный синдром- на основании умеренной лихорадки, жалоб на общею слабость, озноб.
Так же по мимо перечисленных синдромов на диагноз пневмонии указывает связь между возникновением заболевания и переохлаждением.
План до обследования для уточнения диагноза.
· Общеклинический аналез крови– для подтверждения имеющегося общевоспалительного синдрома.
· Обзорная рентгенография органов грудной клетки- для выявления воспалительного процесса в ткани легкого.
· Спирометрия- для оценки наличия и степени выраженности нарушений бронхиальной проводимости.
· ЭКГ, ЭхоКГ- для выявления возможной сопутствующей сердечной патологии.
Лабораторные данные.
1.Общеклинический анализ крови(16.11.2012)
| Показатель | Результат | Норма |
| Гемоглобин | 163 г/л | 130-160г/л 120-140 г/л |
| Эритроциты | 5,23 * 10¹² г/л | 4,0-5,0* 10¹² г/л 3,9-4,7* 10¹² г/л |
| Среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците | 31,2 пг | 30-35 пг |
| Тромбоциты | 170 * 10 9 г/л | 180,0-320,0 * 10 9 г/л |
| Лейкоциты | 9,2 *10 9 г/л | 4,0-9,0*10 9 г/л |
| Нейтрофилы: | ||
| Палочкоядерные | 2% | 1-6% |
| Метамиелоциты | 1% | - |
| Сегментоядерные | 71% | 47-72% |
| Эозинофилы | 1% | 0,5-5% |
| Лимфоциты | 14% | 19-37% |
| Моноциты | 11% | 3-11% |
| СОЭ | 3 мм/час | 2-10 мм/час 2-15 мм/час |
| Средний объем клеток(MCV) | 87,2 | <80fl |
| Средняя концентрация клеточного гемоглобина(MCHC) | 358 г/л | 300-600 г/л |
| Распределение тромбоцитов по ширине(PDW) | 45.6 | 30-60 |
Данные инструментальных исследований.
1. Обзорная рентгенография органов грудной клетки(16.11.2012)
Заключение: На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции отсутствие очаговых и инфильтративных изменений в легочной ткани. Легочный рисунок усилен за счет сосудистого компонента. Синусы свободны. Тень диафрагмы не изменена. Тень сердца не расширена. Органы грудной клетки без патологических изменений.
2.Электрокардиография (15.11.2012)
Ритм синусовый (74 уд/мин). Нормальное положение электрической оси сердца. Умеренные диффузные изменения реполяризации желудочков- синдром ранней реполяризации желудочков.
3.Эхокардиография(16.11.2012)
| Показатель | Результат |
| Аорта: | Не изменена |
| Диаметр корня аорты(2,2-3,6 см) | 2,7см |
| Восходящая часть (2,1-3,4) | 2,1см |
| Левое предсердие: | |
| Переднезадний размер(2,0-4,0 см) | 3,0см |
| Левый желудочек: | |
| Конечный диастолический размер(3,5-5,5см) | 4,2см |
| Конечный систолический размер(2,5-3,5см) | 2,8см |
| Ударный объем(73-85мл) | 48мл |
| Фрацкия выброса(53-75%) | 59% |
| Фракция укорочения(25-40%) | 31% |
| Толщина задней стенки(0,8-1,1см) | 1,0см |
| Толщина межжелудочковой перегородки(0,8-1,1см) | 1,0см |
| Зоны гипокинезии,акинезии,дискинезии | Не выявлены |
| Правый желудочек: | |
| Конечный диастолический размер(1,4-3,0см) | 2,5см |
| Правое предсердие: | |
| Конечный диастолический размер(3,0-4,5см) | 3,5см |
| Митральный клапан: | |
| Площадь митрального отверстия(2-6 см²) | 4,8см² |
| Характер движения и состояния створок | Без изменений |
| Аортальный клапан: | |
| Систолическое расхождение створок(1,3-2,6 см) | 1,6см |
| Характер движения и состояния створок | Без изменений |
| Трикуспидальный клапан: | |
| Характер движения и состояния створок | Без изменений |
| Легочная артерия диаметр | 1,67см |
| Давление КДД | 16 мм.рт.ст |
| Доплерография: АК(м/с) | 1,18 |
| МК(Е) | 0,86 |
| ТК(Е) | 0,56 |
| ЛА | 1,28 |
| ПИК VE/VA | 1,3 |
Заключение: Камеры и клапаны сердца не изменены. Ударный объем и фракция выброса в пределах нормальных значений. Нарушения локальной сократимости не выявлены.
4.Спирометрия (16.11.2012)
Заключение: Резкое снижение жизненной емкости легких без четких данных о нарушение проходимости. Рекомендовано повторное проведение.