ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
На основании жалоб - На боли в области коленного сустава, отек, покраснение, повышение t тела до 40C., анамнеза данного заболевания - Болеет с 04.07.12 когда в области коленного сустава появились: гиперемия кожи, локальный отек, пульсирующая боль, повышение t тела до 39 С. Обратился в поликлинику ККБ, произведена пункция коленного сустава. Получено гнойное содержимое. Направлен в п/покой. По согласованию х/о и з/о ГСЦ Степаненко А.В. госпитализирован в отделение гнойной хирургии.
Анамнеза жизни - Туберкулез, Гепатит, онкологические и венерические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Травмы и гемотрансфузи отрицает. Из операций отмечает герниопластику грыжи белой линии живота в 1971 году. Травматическая ампутация 5-го пальца правой кисти.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Дата 06.07.12 14.00-14:30 операция: Вскрытие, дренирование препателярного бурсита слева.
Под общим обезболиванием , после обработки операционного поля раствором хлоргексидина дважды, разрезами до 5 см, по внутренней и наружной поверхности сустава над бурсой, произведено вскрытие гнойника, при этом выделилось до 7 мл. гнойного содержимого. Содержимое взято на посев и антибиограмму. При ревизии обнаруженны гнойные затеки на боковой поверхности, вскрыты контраппертурными разрезами. Санация раны 3% перекиси водорода. Дренирование перчаточными дренажами. Ас.повязка.
1. Лабораторно-клинические исследования:
· общий анализ крови
· общий анализ мочи
· кровь на МОР
· исследование крови на резус-принадлежность
· исследование свёртывающей системы крови
· биохимический анализ крови
· электролиты
· билирубин
· АСТ, АЛТ
2. Функционально-инструментальные методы:
ЭКГ
Данные дополнительного исследования.
1. Лабораторно-клинические исследования.
30.06.12 г. ОАК
Hb 104
Эритроциты 3.1
Лейкоциты 5.8
30.06.12 г. сахар крови 1040 6,52 ммоль/л
30.06.12 г. сахар крови 2000 9,07 ммоль/л
01.07. 12 г. ОАМ
· цвет светло жёлтый
· реакция кислая
· удельный вес 102
· прозрачность нет
· белок нет
01.07. 12 г. Коагулограмма
Протромбиновый индекс 0,88
Время рекальцификации плазмы 116//
Количество фибриногена 9,54 %
Фибриноген «В» /+++/ пол
01.07. 12 г. Биохимический анализ крови
Общий белок 77,2 г/л
Альбумины 45,8 г/л - 59,3 %
Глобулины 31,4 г/л - 40,7 %
Ал/Гл 1,458599
02.07.12 г. ОАК
Hb111г/л
Эр3,4Т/л
ЦП0,8
Le8,4 Г/л
Эо1
Пал3
Сегм68
Лимф26
Мон2
СОЭ 6 мм/час
03.07.12 г.
Общий билирубин 12,0 мкмоль/л
прямой 0
непрямой 12,0 мкмоль/л
АСТ 12
АЛТ 13 ( до 1,5 ) 42 мкмоль/л
11.07.12 г. ОАМ
· цвет светло жёлтый
· реакция кислая
· удельный вес 100
· прозрачность нет
· белок 0,028 г/л
· ацетон отр.
11.07.12г. ОАК
Hb 106г/л
Эр 3,2Т/л
ЦП 0,8
Le 6,1 Г/л
Эо 2
Пал 3
Сегм 64
Лимф 25
Мон 5
СОЭ 30 мм/час
3. Функционально-инструментальные методы
4. Консультации специалистов
11.07.12 г. Эндокринолог
Диабетом страдает с 27 лет. Находится на инсулине:
700 - 10 ед. «Антратун» + 20 ед. «Протофан»
1800 - 10 ед. «Антратун»
2100 - 20 ед. «Протофан»
У больной имеет место: сахарный диабет 2 тип, инсулинопотребный, тяжёлое течение в ст. субкомпенсации.
Рекомендовано:
· диета
· инсулинотерапия в прежнем объёме до получения инсулина крови
· контроль гликемии 600 - 1300 - 1700 - 2000
· контроль сахара и ацетона мочи
· осмотр в динамике для коррекции лечения
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
На основании предварительного диагноза (жалобы больной, анамнез данного заболевания, анамнез жизни, данные объективного исследования ) и данных дополнительного исследования, на основании результата операции, можно поставить окончательный клинический диагноз:СДС. Смешанная форма гангрена правой стопы
НАЗНАЧЕНИЯ:
1. Диета № 9
2. Режим – стационарный.
3. Sol. Ceftriaxoni 2.0
4. Sol. NaCl 0.9% -20.0 в/в 2 раза, капельно.
5. Sol. Ketonali 2.0 в/м 2 раза
6. Sol. Clexani 0.4
7. Sol.Plasmolit в/в 500.0, 2 раза
ДНЕВНИК КУРАЦИИ
| Дата | Состояние пациента на момент курации: | Назначения |
| 30.06.2012г 05.07.12. 13.07.12 | Жалобы: на боли в области раны, гиперемию, недомогание. Общее состояние – средней степени тяжести. Больной лежит на кровати в положении на спине. Жалобы на нарушения сна и аппетита не предъявляет. Диурез достаточный. ЧДД 18 в минуту, ритм правильный ЧСС 80 уд./мин., ритм правильный. АД 130/80 мм.рт.ст. Аускультация легких: дыхание проводится над всей поверхностью легких, везикулярное. Аускультация сердца: тоны ясные ритмичные. Локально: Боль умеренная. На рану культи голени наложена Ас. Повязка спирт, из перфорированного трубчатого дренажа идёт гнойно-никротическое отделяемое. Жалобы: умеренные. Общее состояние – средней степени тяжести. Больной лежит на кровати в положении на спине. Жалобы на нарушения сна и аппетита не предъявляет. Диурез достаточный. ЧДД 17 в минуту, ритм правильный ЧСС 78 уд./мин., ритм правильный. АД 140/80 мм.рт.ст. Аускультация легких: дыхание проводится над всей поверхностью легких, везикулярное. Аускультация сердца: тоны ясные ритмичные. Локально: швы сняты, отмечается диастаз краев раны Общее состояние – средней степени тяжести. Больной лежит на кровати в положении на спине. Жалобы на нарушения сна и аппетита не предъявляет. Диурез достаточный. ЧДД 19 в минуту, ритм правильный ЧСС 76 уд./мин., ритм правильный. АД 120/95 мм.рт.ст. Аускультация легких: дыхание проводится над всей поверхностью легких, везикулярное. Аускультация сердца: тоны ясные ритмичные. Локально: заживление раны идёт вторичным натяжением | 1. Диета № 9 2. Режим – стационарный. 3. Sol. Ceftriaxoni 2.0 4. Sol. NaCl 0.9% -20.0 в/в 2 раза, капельно. 5. Sol. Ketonali 2.0 в/м 2 раза 6. Sol. Clexani 0.4 7. Sol.Plasmolit в/в 500.0, 2 раза 1.Диета № 9 2.Режим – стационарный. 3. Sol. Ceftriaxoni 2.0 4.Sol. NaCl 0.9% -20.0 в/в 2 раза, капельно. 5.Sol. Ketonali 2.0 в/м 2 раза 6.Sol. Clexani 0.4 7.Sol.Plasmolit в/в 500.0, 2 раза 1.Диета № 9 2.Режим – стационарный. 3. Sol. Ceftriaxoni 2.0 4.Sol. NaCl 0.9% -20.0 в/в 2 раза, капельно. 5.Sol. Ketonali 2.0 в/м 2 раза 6.Sol. Clexani 0.4 7.Sol.Plasmolit в/в 500.0, 2 раза |
ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ
Больной Данилов Ю.М. 1939 г.р.находится на лечении в отделении гнойной хирургии ККБс 29.06.12 с диагнозом: СДС. Нейроишемическая форма, гангрена правой стопы, окклюзия подколенно - бедренного сегмента правой нижней конечности.
Поступил с жалобами на боли, гиперемию, умеренную отёчность, наличие некрозов м/тканей в области боковой поверхности правой стопы. Из анамнеза: Заболел в апреле 2012 года, когда впервые появился отёк, гиперемия, болезненность в области 5-го пальца, в течении 7 дней малец мумифировался. Произведена ампутация 5-го пальца правой стопы. Получал консервативную терапию, отмечал незначительный эффект. С начала мая месяца у больного появился отёк, гиперемия, боли на тыле правой стопы и наличие некрозов мягких тканей по наружной боковой поверхности. Находился на стационарном лечении в Берёзовской ЦРБ получал консервативную терапию, без эффекта, боли не купированы. Перенапрвлен в ККБ, осмотрен хирургом, госпитализирован в отделение гнойной хирургии КГСЦ с диагнозом: СДС. Нейроишемическая форма, гангрена правой стопы, окклюзия подколенно - бедренного сегмента правой нижней конечности.