РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА

 

1. Общий анализ крови (31.03.16) Эритроциты 3,7х10¹²/л

Гемоглобин 124 г/л

Лейкоциты -4,9-10 9/л

Лейкограмма — Э-0, П-7, С-77, Л-10, М-6

СОЭ — 7 мм\ч

Заключение: Нейтрофилоцитоз без ядерного сдвига.

 

2. ИФА на ВИЧ (15.03.16) отрицательно

3. Реакция Вассермана (30.03.16) отрицательная

4. Анализ кала на яйца гельминтов (30.03.16) — яйца гельминтов не обнаружены, цисты простейших не обнаружены

5. ИФА на суммарные антитела к ВГС(21.03.16) отрицательный

6. ИФА на Hbs- Ag (21.03.16) отрицательный

7. Коагулограмма (15.03.16) ПТИ 98%

фибриноген 3,78 г/л

Заключение: в коагулограмме отклонений от нормы нет.

 

8.Биохимический анализ крови (23.03.16) билирубин 13,97 мкмоль/л

общий белок 72 г/л
сахар крови 4,2 ммоль/л
мочевина 4,2 ммоль/л

креатинин 70 ммоль/л

 

Заключение: в биохимическом анализе крови отклонений от нормы нет.

 

9. ЭКГ (23.03.16) Ритм синусовый регулярный, ЧСС=72 в мин. Нормальное положение электрической оси сердца. ЭКГ без патологии.

10.Рентгенограмма грудопоясничного отдела: на рентгенограмме определяется консолидированный перелом Th12 позвонка, состояние после ТПФ.

 

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

Основной: консолидированный перелом Th12 позвонка, состояние после удаления транспедикулярных фиксаторов на уровне Th11-L1, рана в области грудопоясничного отдела позвоночника в фазе гидратации.

 

 

ЛЕЧЕБНЫЕ НАЗНАЧЕНИЯ:

 

1. Постельный режим

2. Диета: стол №15

3. Обезболивающая терапия: Кеторолак 30мг в/м 3 р/сут до 5 дней

4. Противовоспалительная терапия: Диклофенак 50 мг внутрь 2р/сут

5. Антибактериальная терапия: Цефтриаксон 1 гр в/м 2 р/сут до 5 дней

(Для в/м введения 1 г препарата необходимо развести в 3,5 мл 1% раствора лидокаина)

6. Антикоагулянт: Варфарин 2,5 мг внутрь 2р/сут

7. Общеукрепляющая терапия: Комплевит 1 таблетка 3 р/сут, 30дней.

8. Местное лечение: перевязки по необходимости.

9. Перевязка: повязка-пластырь COSMOPOR.ESTERIL (по необходимости до заживления)

 

 

Дневник. 01.04.2016

 

Состояние больного удовлетворительное. Предъявляет жалобы на слабые боли под повязкой, боли в грудопоясничном отделе позвоночника, усиливающихся при движении. Сознание ясное. Температура тела 36,7. Пульс нормальный, частота пульса 76 уд. в мин. АД 115/70. Дыхание свободное, не затруднено, частота дыхания 16 в мин.

Окружность грудной клетки при спокойном дыхании 83 см, при максимальном вдохе - 86 см, при максимальном выдохе - 80 см. Экскурсия грудной клетки - 6 см.

Больная активизирована. В связи с этим в анамнез добавлены следующие данные:

Оси конечностей правильные.

Позвоночник правильной формы, имеет 4 физиологических изгиба: шейный и поясничный лордоз, грудной и крестцовый кифоз. Активные движения в шейном отделе позвоночника в полном объеме, безболезненны, шумов при движениях нет, в грудопоясничном отделе движения болезненны.

Активные движения в суставах (в °):

Плечевой	Сгибание
Разгибание
Отведение
Приведение
Ротация	кнаружи
кнутри
Девиация	кпереди
кзади

 

Нижние границы легких:

Линия	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная	Верхний край VI ребра	-
Среднеключичная	VI ребро	-
Перед.-подмышечная	VII ребро	VII ребро
Ср.-подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
Задн.-подмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Околопозвоночная	На уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Экскурсия нижнего легочного края по среднеключичной линии справа – 5 см, по средней подмышечной линии с обеих сторон – 6,5 см, по лопаточным линиям с обеих сторон – 6 см.

При сравнительной перкуссии легких над всеми симметричными областями грудной клетки определяется ясный легочной звук одинаковой громкости.

 

 

Status localis: Пациентка находится в вынужденном положении лежа на спине. В грудопоясничном отделе позвоночника имеется асептическая, послеоперационная, одиночная, косо расположенная рана. Длина раны 15 см. Кожные края не гиперемированы, отечны, рана правильной формы, с отделением сукровицы. При пальпации определяется небольшая болезненность и напряжение подкожной клетчатки. Местная температура не изменена, кожа вокруг раны гладкая. На расстоянии 5 см вокруг от раны определяется зона гиперестезии. Определение нарушений регионального кровотока и регионарных лимфатических узлов не предоставляется возможным. Иннервация конечностей, функции тазовых органов не нарушены. Пальпация и поколачивание позвоночника умерено болезненны в грудопоясничном отделе позвоночника. Определение нарушения регионарного лимфатического кровотока не представляется возможным в связи с вынужденным положением пациента.