Сердечно-сосудистая система

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Тюменская Государственная Медицинская Академия

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Кафедра фтизиатрии

Зав. кафедрой доц. Козлова А.Н.

Преподаватель к.м.н. Тюлькова Т.Е.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ФИО: пппппппппппппппппппппппппппп

Диагноз:

основной: Инфильтративный туберкулез S1 правого легкого в фазе распада, МБТ «-», IА группа

осложнения основного: гипохромная анемия легкой степени тяжести

сопутствующий: В 20 4Б ст. вторичных заболеваний, хронический гепатит С, двусторонний диффузный катаральный эндобронхит 0-I ст.

Куратор:

студент лечебного факультета

ппппппппппппппппп

Дата курации: 25.04.11г

Тюмень 2011

Паспортная часть

ФИО пппппппппппппппппппппппппппппппппп

Возраст 31 год

Пол мужской

Образование среднее специальное

Место жительства г. Тюмень ул. Коммунистическая д.70/1 кв.19

Место работы ОАО ДОК «Красный Октябрь» водитель

Дата поступления 02.03.11г

Жалобы на момент курации: боли в эпигастральной области, после приема пищи, снижение аппетита.

Жалобы не момент поступления: повышение температуры до 40ºС, потеря аппетита.

Анамнез заболевания

Считает себя больным с конца января 2011г, когда на фоне полного здоровья повысилась температура до 40ºС, появился озноб, пропал аппетит. Лечился самостоятельно антибиотиками (названия не помнит), парацетамол, эффект от лечения – снижение температуры до 37ºС, с периодическим повышением в вечернее время до 37,5-38ºС. Вызывал врача на дом, назначено лечение – антибиотики, без эффекта. Температура сохранялась в течение 2х недель, пациент при этом чувствовал себя удовлетворительно, продолжал работать. 24.02.11г состояние больного ухудшилось, появилась слабость, головная боль, озноб, повышение температуры до 40ºС. БСМП доставлен в МСЧ Нефтяник, где после рентген – обследования 25.02.11г, направлен на консультацию к фтизиатру. 01.03.2011г госпитализирован в ГЛПУ ОПТД.

Анамнез жизни

Родился в Тюменской области, Сорокинский р-н, с. Сорокино. Закончил 7 классов средней школы. Закончил ПТУ по специальности повар, и лицей в г. Тюмени по специальности газоэлектросварщик. В армии не служил по личным причинам. Работал грузчиком, разнорабочим, последние 3 года работает водителем ОАО ДОК «Красный Октябрь». Материально бытовые условия удовлетворительные, проживал до 2007года с женой и ребенком, 5 лет. В настоящее время проживает в общежитии с гражданской женой. Питание регулярное, полноценное. Флюорографию проходил регулярно, последнее исследование 01.10г без патологий. Со слов больного имел контакт с больным туберкулезом на работе. Перенесенные заболевания 2005 – внебольничная пневмония справа, 2007 – внебольничная пневмония слева, 2009 – внебольничная пневмония справа, 2010 – ангина. В20 4Б стадия вторичных заболеваний с 2005 года. Хронический вирусный гепатит С. Хронический гастрит с детства, не лечился. Двусторонний диффузный катаральный эндобронхит 0-I ст. Аппендектомия в возрасте 9 лет. Курит с 11 лет по 1 пачке в день. Алкоголь не употребляет. В/в наркоман с 1997-2000г., героин, в настоящее время не употребляет. Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез не отягощен.

Объективное исследование

Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное, выражение лица спокойное. Телосложение правильное. Рост - 165 см. Вес - 53 кг. Осанка прямая, походка ровная. Тип конституции астенический.

Кожные покровы бледно-розового цвета, умеренной влажности. Тургор ткани не снижен. Ногти и волосы не изменены.

Слизистые оболочки бледно-розового цвета, влажные, без высыпаний.

Подкожно-жировая клетчатка слабо выражена: толщина кожной складки слева во II м/р - 1,5 см., около пупка - 2 см.

Отеков нет.

Пальпируются множественные задние шейные лимфатические узлы справа до 0,5 см, единичный слева до 1,5 см, плотноэластические.

Мышечная система развита удовлетворительно. Атрофии и гипертрофии не обнаружено. Тонус и сила мышц удовлетворительные.

Суставы не изменены, объем активных и пассивных движений в них не снижен, движения безболезненны. Температура и кожные покровы над суставами не изменены.

Система органов дыхания

При осмотре грудная клетка астеничной формы, симметричная. Видимых деформаций визуально не обнаружено. Межреберные промежутки не расширены. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон. Частота дыхания 20 в минуту, дыхательные движения ритмичные, глубокие. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Соотношение фаз вдоха и фаз выдоха не нарушено. Грудной тип дыхания. Грудная клетка при надавливании в переднезаднем и боковом отделах эластичная.

При пальпации целостность рёбер не нарушена, поверхность их гладкая, безболезненная. Голосовое дрожание снижено во II и IV м/р справа по передней грудной стенке, и над остью правой лопатки сзади.

При сравнительной перкуссии притупление перкуторного звука во II и IV м/р справа по передней грудной стенке, и над остью правой лопатки сзади.

При топографической перкуссии:

нижние границы лёгких по срединно-ключичной линии проходят по VI ребру,

по передним подмышечным - по VII ребру,

по средним подмышечным - по VIII ребру, а слева - по IX,

по лопаточным - по X ребру,

по задним подмышечным - по IX ребру,

по околопозвоночным - на уровне остистого отростка XI грудного позвонка.

Подвижность нижнего легочного края по задним подмышечным линиям - 4 см. с обеих сторон, высота стояния верхушек правого и левого лёгкого спереди на 3 см. выше ключиц, сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

При топографической перкуссии определяется патологический очаг (притупление перкуторного звука) справа от подключичной ямки до II м/р по правой среднеключичной линии.

При аускультации над лёгкими с обеих сторон определяется ослабленное везикулярное дыхание. Выслушиваются сухие свистящие хрипы по всем полям.

Сердечно-сосудистая система

При осмотре верхушечный толчок выявляется в 5 м/р. Сердечный толчок, выпячивание в прекардиальной области набухание и пульсация шейных (ярёмных) вен визуально не обнаруживаются.

При пальпации верхушечного толчка, он невысокий, умеренной силы, шириной 1,5 см (локализованный), расположен в 5-ом межреберье на 1,5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии. Совпадает во времени с пульсом на лучевых артериях. При пальпации лучевых артерий пульс удовлетворительного наполнения, (синхронный) на обеих руках, равномерный, ритмичный, с частотой 88 в минуту, высокий, нормального напряжения, сосудистая стенка вне пульсовой волны не прощупывается. ЧСС 88 ударов в минуту.

При аускультации тоны сердца приглушены, ритмичные, побочных шумов нет. На периферических артериях шумы не выслушиваются. Артериальное давление 125/80 мм. рт. ст.

Система пищеварения

При осмотре слизистая оболочка полости рта физиологической окраски, пигментаций и язв нет, влажная. Цвет дёсен розовый. Налёты, кровоточивость и изъязвления не выявлены. Язык влажный, бледно-розовый, чистый. Губы влажные. Акт глотания не нарушен.

При осмотре живот вздут, симметричный, участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот напряжен, болезненность в области эпигастрия и правых отделах живота. Перитониальных симптомов нет. Печень по краю реберной дуги, дно желчного пузыря не пальпируется. Размеры печени по Курлову: 0(10*9*8) см. Селезёнка в положении лёжа и стоя не пальпируется.

При глубокой скользящей пальпации по методу Образцова в левой подвздошной области на протяжении 15 см пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа; она безболезненна, легко смещается, не урчит, перистальтика вялая. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в форме гладкого, несколько расширенного книзу тяжа; безболезненна, умеренно подвижна, урчит. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются соответственно в правом и левом фланках живота в виде подвижных умеренно плотных, безболезненных цилиндров. Поперечная ободочная кишка определяется в пупочной области в виде поперечно лежащего, дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра; безболезненна, легко смещается вверх и вниз. На 2-4 см выше пупка прощупывается большая кривизна желудка в виде гладкого, мягкого, малоподвижного, безболезненного валика, идущего поперечно по позвоночнику в обе стороны от него.

Система мочевыделения

При осмотре надлобковой и поясничной области патологических изменений визуально не наблюдается. Симптом поколачивания отрицательный. Диурез со слов пациента в норме.

Эндокринная система

Форма шеи обычная, контуры ее ровные. Щитовидная железа визуально не определяется. Пальпируется ее перешеек однородной мягкоэластической консистенции, безболезненный, не спаян с кожей и окружающими тканями. Сосудистые шумы над железой не отмечены. Экзофтальма не выявлено.

Нервная система

Память не нарушена, сон не нарушен. Фотореакция зрачков прямая, содружественная. Тремор пальцев и боли при надавливании на периферические нервы отсутствуют. Слух и острота зрения со слов пациента не снижены.

Описание прямой обзорной рентгенограммы ОГК

1. Паспортная часть:Кондратенко Павел Михайлович 31 год; дата рентгенологического исследования 01.03.11 г.

2. Техническая характеристика рентгенограммы:рентгенограмма выполнена при удовлетворительных технических условиях – средней жесткости, умеренной контрастности, артефакты отсутствуют, пациент установлен правильно, рентгенограмма выполнена при достаточной глубине вдоха.

3. Оценка состояния мягких тканей и костных структур:со стороны мягких тканей и костных структур патологии не выявлено.

4. Оценка состояния легочного рисунка: легочной рисунок усилен с обеих сторон.

5. Оценка прозрачности легочных полей: в первом сегменте правого легкого участок ограниченного затемнения неправильной формы, размеры 4*3 см, негомогенное, наружные контуры тени не четкие, с участком просветления внутри.

6. Оценка полости на рентгенограмме: в первом сегменте правого легкого кольцевидная тень неправильной формы, размеры 2,5*2 см, полость замкнутая, наружные контуры нечеткие, внутренние контуры тени четкие, ширина стенки полости 1см.

7. Оценка состояния корней легких: корни легких структурированы, расположены от переднего отрезка II р до переднего отрезка V р, новых элементов в корне легкого нет.

8. Описание срединной тени:тень средостения не смещена, сердечные дуги выражены, контуры четкие, длинник сердца по отношению к горизонтальной линии расположен перпендикулярно, поперечные размеры тени средостения не расширены.

9. Описание тени диафрагмы и диафрагмальных синусов:форма диафрагмы куполообразная, контуры четкие, правый купол диафрагмы выше левого, расположен на уровне V р, левый – на уровне V м/р, синусы свободные.

10. Заключение:синдром ограниченного затемнения и синдром кольцевидной тени. В S1 правого легкого участок ограниченного затемнения неправильной формы, размеры 4*3 см, негомогенное, с участком просветления внутри (полость распада), полость замкнутая, размеры 2,5*2 см, наружные контуры нечеткие, внутренние контуры тени четкие, ширина стенки полости 1см. Инфильтративный туберкулез S1 правого легкого в фазе распада.

Предварительный диагноз

Инфильтративный туберкулез S1 правого легкого в фазе распада.

План обследования

Клинический минимум:

1. Общий анализ крови (лейкоцитарная формула, СОЭ, тромбоциты, эритроциты, гемоглобин, ЦП)

2. Общий анализ мочи (удельный вес, pH, сахар, белок, лейкоциты, эпителий, соли, слизь, эритроциты)

3. Кровь на RW, гепатит В и С, ВИЧ.

4. Биохимический анализ крови (с определением сахара, холестерина, -липопротеидов, общего белка и его фракций, мочевины и креатинина, К+ и Na+ в сыворотке крови, фибриногена)

5. Рентгенография грудной клетки (наличие очагов инфильтрации, уплотнений, наличие плеврального выпота, изменения в корнях легких)

6. ЭКГ

7. Кал на я/г

Инструментальные методы обследования:

1. Спирограмма (определение ЖЕЛ, ОФВ 1, индекса Тиффно)

2. Исследование мокроты на МБТ

3. Фибробронхоскопия (определение изменения в бронхах, взятия смывов на МБТ)

4. УЗИ органов брюшной полости

5. ФГС (на наличие инфицирования HP, состояние слизистой желудка)

Специальные методы обследования:

1. КТ органов грудной клетки (для уточнения локализации патологического процесса)

1. Консультация гастроэнтеролога для назначения лечения по поводу хронического гастрита.

2. Консультация и наблюдение иммунолога.

Результаты исследований

1. ОАК 02.03.11г

Эр. – 4,37*10¹²/л; Hg – 115 г/л; гематокрит – 0,365; тромбоциты - 216*10⁹/л;

L – 3,4*10⁹/л; Э – 6 П – 6 С – 62 Л – 24 М – 2; СОЭ 43 мм/ч

Заключение: гипохромная анемия легкой степени тяжести, лейкоцитопения, эозинофилия, ускорение СОЭ.

2. ОАМ 02.03.11г

Удельный вес 1025. Цвет с/ж, мутная. Реакция щелочная. Сахар отр. Белок отр. Лейкоциты 2-3 в поле зрения. Эпителий плоский 2 – 3 в поле зрения. Эритроциты отр. Слизь +. Оксалаты ++.

Заключение: оксалатурия.

3. БАК 02.03.11г

Глюкоза 5,9 ммоль/л; холестерин 3,68 ммоль/л; о. белок 80г/л; о.билирубин - 11 мкмоль/л; АСТ - 26 Ед/л; АЛТ - 20 Ед/л; щ. фосфотаза – 88 Ед/л; мочевина 4,1 ммоль/л; остаточный азот – 16 ммоль/л; креатинин – 60 мкмоль/л.

Заключение: незначительное повышение уровня глюкозы

4. Ускоренный метод серодиагностики сифилиса методом РМП 02.03.2011г.

отрицательный

5. Электрофорез белков сыворотки крови 04.03.2011г

Альбумины - 40,55%; 1 – 4,38%; 2 – 11,09%; – 12,43%; – 31,55%. А/Г – 0,68; общий белок – 80 г/л.

Заключение: повышение фракции альбуминов

6. Анализ мокроты на микобактерии 29.03.11г отрицательный.

7. ПЦР 16.03.2011г

РНК ВИЧ обнаружена в концентрации 2,49*10⁴копий/мл

8. ИФА 28.03.2011г

HBs – антиген не обнаружен.

9. ИФА 28.03.2011г

А/т к HCV обнаружены ОП=2,262, с/з: 0,213 – 0,260

10. ЭКГ 02.03.11г

Ритм синусовый 78 уд. в мин. Р – 0,10; PQ – 0,17; QRS – 0,10

11. Исследование кала на яйца гельминтов 04.03.2011г

не обнаружены

12. Рентгенограмма органов грудной клетки 01.03.11 г.:

На фоне участка инфильтрации определяется полость 2,5*1 см, до 2 ребра справа линейный фиброз. Слева прозрачно. Корни структурированы. Сердце без особенностей. Диафрагма ровная.

Заключение: Инфильтрированный туберкулез в верхней доле правого легкого в фазе распада.

13. Исследование ФВД 02.03.11г

Заключение: значительное нарушение функции внешнего дыхания по рестриктивному типу.

Дифференциальный диагноз

Диагноз у данного пациента следует дифференцировать с пневмонией. На пневмонию указывают: лихорадка, увеличение задних шейных лимфоузлов. При сравнительной перкуссии - притупление перкуторного звука во II – IV м/р справа по передней грудной стенке, и над остью правой лопатки сзади. При аускультации над лёгкими с обеих сторон определяется ослабленное везикулярное дыхание, выслушиваются сухие свистящие хрипы (для пневмонии характерны влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы). В ОАК – ускорение СОЭ.

На туберкулезный процесс указывают длительность лихорадки – 2 недели, неэффективность антибиотикотерапии, контакт с больным туберкулезом. Притупление перкуторного звука при сравнительной перкуссии во II – IV м/р справа по передней грудной стенке. Данные рентген исследования ОГК характерные для туберкулеза - синдром ограниченного затемнения и синдром кольцевидной тени. В ОАК ускорение СОЭ. Лейкоцитопения, не характерная для туберкулезного процесса, у данного пациента обусловлена выраженным иммунодефицитом. В БАК повышение фракции альбуминов, что характерно для туберкулезного процесса.

Заключительный диагноз

основной: Инфильтративный туберкулез S1 правого легкого в фазе распада, МБТ «-», IА группа

осложнения основного: гипохромная анемия легкой степени тяжести

Обоснование диагноза

Диагноз поставлен на основании:

Жалоб: повышение температуры до 40ºС, потеря аппетита, что характерно для инфильтративного туберкулеза.

Имелся контакт с больным туберкулезом (со слов пациента).

Анамнеза заболевания: отсутствие эффекта от неспецифического лечения – у пациента сохранялась температура в течение 2х недель на фоне приема антибиотиков.

Анамнеза жизни: отягощенный преморбидный фон – частые пневмонии (в 2005, 2007, 2009), ВИЧ инфекция с 2005 года, хронический гепатит С.

Функциональное исследование: Пальпируются множественные задние шейные лимфатические узлы справа до 0,5 см, единичный слева до 1,5 см, плотноэластические. При сравнительной перкуссии притупление перкуторного звука во II и IV м/р справа по передней грудной стенке, и над остью правой лопатки сзади. При топографической перкуссии определяется патологический очаг справа от подключичной ямки до II м/р по правой среднеключичной линии. При аускультации над лёгкими с обеих сторон определяется ослабленное везикулярное дыхание.

Лабораторное исследование:

- МБТ в мокроте не обнаружены;

- ОАК: лейкоцитопения, гипохромная анемия легкой степени тяжести, ускорение СОЭ.

- БАК: повышение фракции альбуминов.

Изменения характерные для туберкулезного процесса.

Рентгенограмма ОГК: синдром ограниченного затемнения и синдром кольцевидной тени. В S1 правого легкого участок ограниченного затемнения неправильной формы, размеры 4*3 см, негомогенное, с участком просветления внутри (полость распада), полость замкнутая, размеры 2,5*2 см, наружные контуры нечеткие, внутренние контуры тени четкие, ширина стенки полости 1см. Инфильтративный туберкулез S1 правого легкого в фазе распада.

Исследование ФВД: Заключение: значительное нарушение функции внешнего дыхания по рестриктивному типу.

План лечения

1. Этиотропная терапия по I режиму (H R Z E/S – 2 мес.; H Е – 6 мес.)

2. Патогенетическая терапия

3. Симптоматическая терапия

Лечение

1. Режим палатный, диета стол № 11

2. Химиотерапия:

1) интенсивная фаза:

Rp: Tab. Isoniazidi 0,6

D.S.: по 1 табл. внутрь, после еды

1 раза в день 2 мес

Rp: Tab. Rifampicini 0,6

D.S.: по 1 табл. внутрь, натощак, за 30 мин

до еды 1 раза в день 2 мес

Rp: Tab. Pyrazinamidi 2,0

D.S.: по 1 табл. внутрь во время или

после еды, 1 раз в день 2 мес

Rp: Tab. Ethambutoli 0,6

D.S.: по 1 табл. внутрь во время еды,

1 раз в день 2 мес

2) фаза продолжения:

Rp: Tab. Isoniazidi 0,6

D.S.: по 1 табл. внутрь, после еды

1 раза в день 6 мес

Rp: Tab. Pyrazinamidi 2,0

D.S.: по 1 табл. внутрь во время или

после еды, 1 раз в день 6 мес

3. Патогенетическая терапия

Rр.: Essentiale forte N 0,6

D.t.d. № 100 .

S.: По 1 капсуле 2 раза в день

Rр.: Sо1. Руridoxini 5% - 1ml

D.t.d. № 10 in amp.

S.: По 2 мл в/м 1 раза в день

4. Симптоматическая терапия

- Ингаляции с лазолваном

- Парацетамол при повышении температуры

Эпикриз

Пациент пппппппппппппппппппппппппппппп, 31 год, находится на стационарном лечении с 02.03.2011. Поступил с жалобами на повышение температуры до 40ºС, потеря аппетита. Из анамнеза заболевания: считает себя больным с конца января 2011г, когда повысилась температура до 40ºС, появился озноб, пропал аппетит. Лечился самостоятельно антибиотиками, парацетамол, эффект от лечения – снижение температуры до 37ºС, с периодическим повышением в вечернее время до 37,5-38ºС. Температура сохранялась в течение 2х недель. 24.02.11г БСМП доставлен в МСЧ Нефтяник, где после рентген – обследования направлен на консультацию к фтизиатру. Из анамнеза жизни: отягощенный преморбидный фон – частые пневмонии (в 2005, 2007, 2009), ВИЧ инфекция с 2005 года, хронический гепатит С. Функциональное исследование: Пальпируются множественные задние шейные лимфатические узлы справа до 0,5 см, единичный слева до 1,5 см, плотноэластические. При сравнительной перкуссии притупление перкуторного звука во II и IV м/р справа по передней грудной стенке, и над остью правой лопатки сзади. При топографической перкуссии определяется патологический очаг справа от подключичной ямки до II м/р по правой среднеключичной линии. При аускультации над лёгкими с обеих сторон определяется ослабленное везикулярное дыхание.

Лабораторное исследование:

- МБТ в мокроте не обнаружены;

- ОАК: лейкоцитопения, гипохромная анемия легкой степени тяжести, ускорение СОЭ.

- БАК: повышение фракции альбуминов.

- ПЦР: РНК ВИЧ обнаружена в концентрации 2,49*10⁴копий/мл

- ИФА: А/т к HCV обнаружены ОП=2,262, с/з: 0,213 – 0,260

На основании полученных данных был выставлен диагноз:

Инфильтративный туберкулез S1 правого легкого в фазе распада, МБТ «-», IА группа.

Назначено лечение: Изониазид 0,6 г/сутки, Рифампицин 0,6 г/сутки Этамбутол 0,6 г/сутки Пиразинамид 2 г/сутки; витаминотерапия, эссенциале, лазолван, парацетамол. Эффект от лечения положительный (снижение температуры, общее состояние удовлетворительное).

Прогноз неблагоприятный в связи с наличием сопутствующих заболеваний ВИЧ-инфекция, хронический гепатит С.