СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Паспортная часть
Фамилия, имя, отчество:Тимофеева Маргарита Георгиевна
Возраст:78
Национальность:Саха
Пол:женский
Образование:среднее специальное
Профессия: учитель
Занимаемая должность:воспитатель в детском саду
Социальное положение:пенсионерка
Домашний адрес:РС(Я), Мегино-Кангаласский улус, с. Ломтука, пер. Колхозный д.3
Диагноз при поступлении:Гипертоническая болезнь 2 стадии
Диагноз клинический:
Фон:кардиосклероз, церебросклероз
Сопутствующий:хронический бронхит, пояснично-крестцовый остеохондроз.
Осложнения:Дисциркуляторная энцефалопатия2 ст.
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
Чувство постоянного отхождения слюны, боли в коленных суставах, повышение АД, плохой слух, не может поднять правую руку.
ANAMNESIS MORBI
Страдает повышением АД в течение 2-х лет, постоянного гипотензивного лечения не получает. Боли в коленных суставах беспокоят после перемолов голеностопных суставов с обеих сторон. В последнее время беспокоят боли во всех суставах (ЛС, ПС, ТБС). В прошлом году поставили диагноз бронхиальная астма. Назначили таблетки и ингаляторы. Таблетки принимала короткое время. Поступила на обследование в отделение неотложной терапии. Кесарево сечение – 3 раза.
ANAMNESIS VITAE
Родилась 04.11.1938 г. в Нюрба Нюрбинского района. Развивалась согласно возрасту. Была 2 ребенком в семье. Поступила в школу в 8 лет. После окончания школы поступила г. Якутске в Педагогическое училище. Замужем, имеет 3 детей, 7 внуков и 7 правнуков.
Работает воспитателем в детском саду.
Жилищные условия соответствуют гигиеническим нормам.
Наследственность: мама умерла от рака молочной железы.
Вредные привычки отрицает.
Перенесенные заболевания: гипертоническая болезнь, тугоухость, бронхиальная астма, аллергический ринит, гепатит А. В 1999 г. перелом левого голеностопного сустава. В 2007 году перелом правого голеностопного сустава.
Группа инвалидности: 26970
Аллергологический анамнез: аллергический ринит, непереносимость цитрусовых фруктов, цветы, пыль.
STATUS PRAESENS
ОБЩИЙ ОСМОТР
Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение больного активное. Телосложение нормостеническое, рост – 154см, вес – 54кг. Осанка сутуловатая, походка медленная. Температура тела нормальная 36,5ºС. Выражение лица спокойное. Кожные покровы бледные, сухие, чистые. Ногти имеют блеск, бледно-розового цвета. Высыпаний нет. Подкожно-жировая клетчатка развито умеренное, отеков нет. Болезненность при пальпации подкожно-жировой клетчатки отсутствуют. Пальпация периферических лимфоузлов: подчелюстные, переднешейные, заднешейные, околоушные, затылочные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые лимфотические узлы не пальпируются, безболезненны. Миндалины без изменений. Зев спокоен. Мышцы развиты удовлетворительно, тонус снижен. Форма костей деформирована в области коленного и голеностопного сустава, плечевого сустава, болезненность при ощупывании.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Дыхание везикулярное, слышны крепитирующие хрипы. ЧДД=20 в мин.
Нос не деформирован. Дышит через нос. Носовые кровотечения при повышении давления. Голос тихий, чистый. Грудная клетка нормостеническая. Ширина межреберных промежутков умеренная, величина эпигастрального угла 90 , положение лопаток и ключиц – выступают умеренно. Тип дыхания грудной.
Пальпация. Грудная клетка эластичная, безболезненная.
Перкуссия легких. Слышен высокий коробочный звук.
Топографическая перкуссия:
Верхняя граница легких
| Топографические линии | Правое легкое | Левое легкое |
| Высота стояния верхушек спереди | На 3 см выше ключицы | На 2 см выше ключицы |
| Высота стояния верхушек сзади | На уровне 7 остистого отростка шейн/позв | На уровне 6 остистого отростка шейн/позв |
| Ширина полей Кренига | 7 см | 8 см |
Нижняя граница легких:
| окологрудинная | 5 межреберье | - |
| Срединно ключичная | 5 ребро | - |
| передняя подмышечная | 7 ребро | 7 ребро |
| средняя подмышечная | 8 ребро | 8 ребро |
| задняя подмышечная | 9 ребро | 9 ребро |
| лопаточная | 10 ребро | 10 ребро |
| околопозвоночная | Остистый отросток 11 гр/позв | Остистый отросток 11 гр/позв |
Дыхательная экскурсия нижнего края легких:
| Срединно-ключичная | 4 см | - |
| Средняя подмышечная | 6 см | 6 см |
| Лопаточная | 4 см | 4 см |
Аускультация: при прослушивании легких слышны хрипы.
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Тоны сердца ритмичные, ЧСС=76 в мин. АД 170/90 мм рт. Ст.
Выпячиваний в области сердца отсутствуют.