КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Гипертоническая болезнь – заболевание, при котором повышается артериальное давление, что приводит к различным изменениям органов и систем. Причиной гипертонической болезни является нарушение регуляции сосудистого тонуса. Имеет 3 стадии:
1) Первая стадия. Заболевание проявляется только артериальной гипертензией. Поражения органов мишеней нет. Появляются периодические головные боли, шум в ушах, нарушение сна. Снижается умственная работоспособность, отмечаются головокружения, носовые кровотечения. Возможна кардиалгия.
2) Вторая стадия. Имеются отдельные признаки поражения органов мишеней. Появляются частые головные боли, головокружение, одышка при физических нагрузках, иногда приступы стенокардии. Возможна никтурия, развитие гипертен-зионных кризов.
3) Третья стадия. Поражения органов мишеней значительны: возникают инфаркт миокарда, стенокардия, нарушение мозгового кровообращения, почечная недостаточность, инфаркт мозга, аневризматические изменения сосудов, отек соска зрительного нерва.
Дисциркуляторной энцефалопатией называют недостаточность кровообращения в сосудах мозга, которая ведет к постепенному нарушению его функций и диффузным нарушениям в его структуре. Это состояние прогрессирует медленно, чаще в течение многих лет, и характеризуется многоочаговым нарушением функций мозга. Возникла из-за артериальной гипертензии.
Хронический бронхит – это хроническое диффузное воспаление бронхов, сопровождающееся кашлем (с мокротой или без) не менее 3 месяцев, со склонностью к рецидивам не менее 2 лет подряд и не связанное с локальным поражением органов дыхания туберкулезом, пневмонией, опухолью или другим подобным процессом.
Развитию хронического бронхита способствуют табакокурение, поллютанты воздуха и жилых помещений, профессиональные вредности, наследственность, рецидивирующие вирусно-бактериальные инфекции.
Классификация:
1. простой и слизисто-гнойный;
2. неуточненный.
Клинические признаки хронического бронхита при обострении больные могут предъявлять жалобы, характерные для гипертермического (лихорадочного) и интоксикационного синдромов: на субфебрильную температуру, общую слабость, снижение работоспособности, потливость, сердцебиение.
Для необструктивного бронхита характерен кашель с отделением слизистой, слизисто-гнойной мокроты в умеренном количестве (до 100-150 мл в сутки), чаще утром, при выходе из теплого помещения на холодный, сырой воздух.
Пояснично-крестцовый остеохондроз — тяжелое дегенеративно-дистрофическое заболевание позвоночника с локализацией процесса в пояснично-крестцовом отделе.
1) 1 стадия. Главным симптомом является дискомфорт и невыраженные боли в области поясницы, усиливающиеся при физических нагрузках. Так проявляются начальные нарушения межпозвоночных дисков. Больные могут обращать внимание на тупые боли малой интенсивности в спине и ягодицах после поднятия тяжестей, резкого движения. В остальное время боль их может не беспокоить.
2) 2 стадия. Во второй стадии происходит разрушение фиброзного кольца, уменьшаются расстояние между позвонками. В это время возможно защемление нервных окончаний. Именно на второй стадии симптомы пояснично-крестцового остеохондроза приобретают свою яркую окраску — наблюдаются резкие боли в области поясницы, отдающие в ягодицу и наружную поверхность бедра и голени на стороне поражения. Реактивный артрит и его лечение
3) 3 стадия. В этой стадии остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника разрушает фиброзные кольца, обуславливая появление межпозвоночных грыж. На этом этапе позвоночник существенно деформируется, боли приобретают постоянный интенсивный характер.
4) 4 стадия. Позвоночник сильно деформирован. Больным трудно передвигаться. Боли имеют свойство ненадолго стихать, но это лишь свидетельствует о значительных костных разрастаниях. На этой стадии пояснично-крестцовый остеохондроз приводит к инвалидизации пациентов.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
1. Синдром артериальной гипертензии синдром, обусловленный вторичным повышением артериального давления при некоторых заболеваниях. Артериальная гипертензия — один из ведущих симптомов заболеваний почек (почечная или нефрогенная гипертензия), желез внутренней секреции (эндокринная гипертензия), сердца и крупных сосудов (гемодинамическая и ангиогенные гипертензия), вследствие интоксикации лекарственными препаратами (лекарственная гипертензия).
ДНЕВНИК
Дата: 14.12.16 г
ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ
· Тимофеева Маргарита Георгиевна, поступила 14.12.16 г. в 9:41 и выписалась 29.12.16 г.
· Заключительный клинический диагноз – гипертоническая болезнь 2ст, артериальная гипертензия 2 ст.
· Чувство постоянного отхождения слюны, боли в коленных суставах, повышение АД, плохой слух, не может поднять правую руку.
· Боли в коленных суставах беспокоят после перемолов голеностопных суставов с обеих сторон с 1999 г. В прошлом году поставили диагноз бронхиальная астма. Назначили таблетки и ингаляторы. Таблетки принимала короткое время. Операции – Кесарево сечение 3 раза.
· Данные лабораторных и инструментальных методов исследования
• Общий анализ крови от 15.12.16:
| Показатель | Значение | Норма |
| WBC | 7,1*109 /L | 4-10*109 /L |
| RBC | 4,09*1012 /L | 3,9-4,7*1012 /L |
| HGB | 120g/L | 120-140 g/L |
| HCT | 37,2% | 36-42% |
| PLT | 185*109 /L | 180-320*109 /L |
| Эозинофилы | 5% | 1-5% |
| Сегментоядерные нейтрофилы | 68% | 50-72% |
| Лимфоциты | 23% | 18-38% |
| Моноциты | 4% | 2-10% |
| СОЭ | 6 мм/час | 3-15 мм/час |
Заключение: лимфоцитоз;
• Биохимический анализ крови от 15.12.16:
| Показатель | Значение | Норма |
| Общий белок | 72 г/л | 66-83 г/л |
| Альбумины | 40% | 35-52% |
| Мочевина | 7 ммоль/л | 2,8-7,2 ммоль/л |
| Креатинин | 78 мкмоль/л | 58-110 мкмоль/л |
| Глюкоза | 5,2 ммоль/л | 3,5-5,5 ммоль/л |
| Билирубин общий | 11,3 мкмоль/л | 5-21 мкмоль/л |
| Холестерин | 5,8 ммоль/л | 0-6,2 ммоль/л |
| Триглицериды | 0,7 ммоль/л | 0-1,7 ммоль/л |
| LDL | 3,9 ммоль/л | 0-3,3 ммоль/л |
| HDL | 1,9 ммоль/л | 1,55-30 ммоль/л |
| АЛТ | 13 ЕД/л | 0-45 ЕД/л |
| АСТ | 18 ЕД/л | 0-35 ЕД/л |
| Амилаза крови | 73 ЕД/л | 5-100 ЕД/л |
| ALP | 94 U/l | 30-120 U/l |
| GGT | 34 U/l | 0-55 U/l |
| K | 4,6 ммоль/л | 3,6-5,2 ммоль/л |
| Na | 138 ммоль/л | 135-145 ммоль/л |
| Ca | 2,4 ммоль/л | 2,2-2,65 ммоль/л |
| Fe | 13,9 мкмоль/л | 10,7-32,2 мкмоль/л |
| FERR | 108 мкг | 10-300 мкг |
Заключение: атеросклероз
• Общий анализ мочи от 15.12.16:
| Показатель | Значение | Норма |
| Цвет | желтый | |
| Прозрачность | прозрачная | |
| Удельный вес | 1,005 | 1,002-1,030 |
| Реакция | Кислая | Нейтральная, слабокислая, слабощелочная |
| Белок | - | До 12,0 мг/л |
| Эпителий плоский | 3-1-2 | 0-3 в поле зрения |
| Лейкоциты | 4-5-2 | 3-5 в поле зрения |
| Эритроциты неизмененные | - | Единичные |
Заключение: повышенная кислотность мочи
• Кал на я/гл Като – отрицательно.
• Ревмопроба от 15.12.16:
| Показатель | Значение | Норма |
| Ревматоидный фактор, латекс | 0 МЕ/мл | 7,35-7,45 |
| Антистрептолизин О | 200 МЕ/мл | До 200 МЕ/мл |
| С-реактивный белок, латекс | 0 МЕ/мл | До 6 МЕ/мл |
• Коагулограмма от 15.12.16:
| Показатели | Значение | Норма |
| АПТВ | 31,2 | 25,4-36,9 |
| МНО | 1,18 | 0,82-1,18 |
| Протромбиновое отношение | 1.14 сек | |
| Протромбиновое время | 14 сек | 11-15 сек |
| Фибриноген | 5,2 г/л | 2,7-4,013 г |
| ПТИ | 70 сек | 73-122% |
• Реакция Вассермана (RW) от 15.12.16 – отрицательная.
• Анализ крови на свертываемость от 15.12.16:
Длительность кровотечения- 1 сек
Время свертываемости - 2,55 мин
• Обзорная рентген исследование органов грудной клетки от 15.12.16:
Заключение: Посттуберкулезные изменения легких. Атеросклероз аорты.
• Рентгеновское исследование коленного сустава в двух проекциях сравнительная от 15.12.16:
Заключение: Деформирующий остеоартроз обоих коленных суставов: справа 2 степени, слева 2-3 степени. Регионарный остеопороз.
• Рентгеновское исследование плечевого сустава в двух проекциях сравнительная от 15.12.16:
Заключение: Деформирующий остеоартроз обоих плечевых суставов: справа 2-3 степени, слева 1 степени. Регионарный остеопороз.
• Рентгеновское исследование локтевого сустава в двух проекциях сравнительная от 15.12.16:
Заключение: Деформирующий остеоартроз левого локтевого сустава 0-1 степени. Регионарный остеопороз.
• Спондиллография в 2-х проекциях поясничного отдела от 27.12.16:
Заключение: Рентген признаки остеохондроза поясничного отдела позвоночника, спондиллоартроза L4-L5. Сколиоз поясничного отдела позвоночника, 2 ст. Атеросклероз брюшного отдела аорты.
• Эзофагогастроскопия от 16.12.16.
Заключение: Очагово-атрофический гастрит.
• Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек от 15.12.16.
Заключение: Диффузные изменения паренхимы печени, поджелудочной железы, почек. Мочекислый диатез (МКД). Уплотнение синуса обеих почек.
• Ультразвуковое исследование сердца и сосудов – допплерэхокардиография.
Заключение: Исследование проведено но фоне брадикардии ЧСС 59 уд. В 1 мин. Исследование затруднено из-за неоптимальной визуализации сердца, все размеры даны приблизительно. Глобальная систолическая функция ЛЖ, нормальная, ФВ 59%. Диастолическая функция ЛЖ нарушена по 1 типу. Атеросклероз аорты. Небольшая концентрическая гипертрофия ЛЖ. Уплотнение и утолщение створок митрального клапана. Митральная регуляция 1 ст. Полости сердца не расширены. Грубых четких зон нарушения локальной сократительности миокарда ЛЖ не выявлено.
• Ультразвуковое исследование сердца и сосудов – УЗСЦДК бронхоцефальных артерий.
Заключение: эхографические признаки не стенозирующего атеросклероза экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий – стеноз бифуркации ОСА, НСА слева магистральных изменений, умеренно снижен. Неровность хода позвоночных артерий в канале поперечных отростков шейных позвонков.
· Диклофенак в/м 2 дня.
· Рекомендации:
1) Продолжение лечения
2) Ограничение физической и психоэмоциональных нагрузок
3) Санаторно-курортное лечение кардиологического профиля