Ренген грудной клетки от 20.11.14.
Лабораторные данные
Общий анализ крови:
· От 19.11.14.
Гемоглобин – 165 г/л нормы
Лейкоциты – 10, 4 - нормы
СОЭ – 15 мм/ч - нормы
· В динамике от 19.11.14.
Гемоглобин 151 г/л – в норме
Лейкоциты снизились до 3,93*10^9 /л - норма
Гематокрит – з9,4 в норме
· В динамике от 20.11. 14
Гемоглобин – 160 г/л – в норме
Гематокрит – 41, 5 % в норме
Лейкоциты – 12.97 * 10^9/л - лейкоцитоз
· В динамике от 21.11.14.
Гемоглобин – 157 г/л – в норме
Лейкоциты – снизились до 9,37*10^9 г/л - лейкоцитоз
Гематокрит – 41.3% - в норме
· В динамике от 23.11.14.
Гемоглобин – 148 г/л. В норме.
Лейкоциты снизились до 6, 76 *10^9/л (Норма)
Гематокрит – 39.9%
Биохимический анализ:
· От 19.11.14
Общий белок – 66,1 г/л – в норме (64-84 г/л)
Мочевина - 5,1мкмоль/л в норме (2,8 – 8,3)
Креатинин – 92 мкмоль/л – в норме (50-115 мкмоль/л)
Глюкоза – 9,5 мкмоль/л - нормы (3,89 – 6,38 мкмоль/л)
Билирубин общий 58,3 мкмоль/л нормы (5-20мкмоль/л) – желтушность склер.
Билирубин прямой – 33,5 мкмоль/л
Амилаза – 26 ед/л в норме (4-100)
Алат -39 ед/л – в норме (8-44)
Асат – 40 ед/л – в норме (5-40)
· В динамике от 19.11.14.
Общий белок – 60, 5 г/л. нормы
Мочевина –увеличилась до 5,6 мкмоль/л – в норме
Креатинин – увеличился до 108 мкмоль/л - в норме
Глюкоза – снизилась 8.3 мкмоль/л - нормы
Билирубин общий – увеличился до 89.0 - нормы
Билирубин прямой – увеличился до 49,4 .
Амилаза 21 – в норме.
· В динамике от 20.11.14
Общий белок – 53.2 г/л нормы
Мочевина – увеличилась до 6,6 ммоль/л – в норме
Креатинин – 144 мкмоль/л нормы (некроз, гангрена мышечной ткани, ложное повышение – из-за аскорбиновой кислоты)
Глюкоза – 6.1 ммоль/ л – в норме
Билирубин общий – снизился до 42,4 мкмоль/л
Билирубин прямой снизился до 27.5 мкмоль/л
Алат – 70 ЕД/л - нормы (гибель гепатоцитов) – токсическое поражение печени, вирусный гепатит, жировой гепастаз, механическая желтуха, выраженный панкреатит)
Асат – 70 ЕД/л - нормы - острый панкреатит, холестаз.
Амилаза – 18 ЕД – норма
· В динамике от 21.11.14
Общий белок – 62, 6 г/л
Мочевина – увеличилась до 7.1
Креатинин – снизился до 135 мкмоль/л - нормы
Глюкоза – 6.1 ммоль/л – в норме
Билирубин общий – увеличился до 47.5 мкмоль/л
Билирубин прямой – 27.7 незначительное увеличение
Алат – 46 ЕД – снизился
Асат – 79 ЕД – увеличился – холестаз.
Амилаза – 26 ЕД – увеличилась.
ГГТП – 420 ЕД/л - фермент печени и поджелудочной железы, повышается при поражении печени. Гемостаз!
· В динамике 23.11.14
· Общий белок – 56, 6 г/л – суммарная концентрация альбумина и глобулина. Нормы (64-83) Может быть при введении глюкозы пациентам с нарушением выделительной функцией почек.
· Мочевина – снизилась до 4.5 – в норме
· Креатин – снизился 128 мкмоль
· Глюкоза – 6.3 – в норме
· Билирубин общий снизился до 8.2.
· Амилаза – 37 ЕД
УЗИ брюшной полости:
· От 19.11.14.
Желчный пузырь 105*50 мм ( норма: длина 60-100 от шейки до дна, ширина 30-50 мм), стенка утолщена до 7 мм ( в норме не больше 3-х), с двойным контуром (перихолецистит – переход воспаления на окружающие ткани и органы) и инфильтрацией до 9 мм. В просвете по задней стенке гиперэхогенная взвесь конкрементов d=до 6 мм. Холедох – 6 мм, свободен. Поджелудоч ная железа четко не визуализируется за счет пневматоза. Селезенка: длина 120 мм, ширина 48.
Заключение: В брюшной полости выраженный пневматоз кишечника (скопление газов в слизистой оболочке), гепатомегалия, диффузные изменения печени, хронический гепатоз (алкоголь, нарушение обмена в-в, жировой гематоз), острый калькулезный холецистит.
· В динамике от 19.11.14.
Печень правая доля 180 мм ( в норме до 140 мм), левая доля 93 мм ( в норме до 80 мм), контуры неровные, не четкие, структура однородная. Желчный пузырь без динамики. Холедох 6 мм, свободен. Поджелудочная железа 30*20*32 мм, паренхима повышенной эхогенности.
· УЗИ в динамике от 20.11.14
Желчный пузырь увеличился 108*50 мм, стенка утолщена до 4,5 мм, с инфильтрацией по задней стенке в н/з до 9 мм у шейки до 12 мм. В просвете неоднородная взвесь конкременты от 2 мм до 5 мм. Холедох 6 мм, стенки утолщены с зоной инфильтрации, визуализируется фрагментарно, конкременты не лоцируются.
· УЗИ в динамике от 24.11.14
Желчный пузырь 115*45 мм, стенка уплотнена до 4.5 мм. По задней стенки зона инфильтрации до 10 мм и в области шейки до 17 мм. В просвете неоднородная желчь с эховзвесью, по задней стенке в виде сладжа, в области шейки конкременты 2-5 мм. Холедох 9.5 мм, стенки утолщены, с инфильтрацией, визуализируется фрагментарно ( за счет пневматоза кишечника). Не исключается наличие конкрементов.
· УЗИ почек от 24.11.14
Утолщение паренхимы почек, киста левой почки. Микроуролитиаз.
Ренген грудной клетки от 20.11.14.
Патологических теней в легких не выявлено.
Кровь на маркеры вирусных гепатитов В и С от 21.11.14 – отрицательные.
Терапия
В 1-2 день после приступа голод.
Диета № 5а
Показание: острый гепатит и холецистит в начальной стадии, ангиохолит и другие поражения желчных путей, заболевания печени и желчных путей в сочетании с воспалительными желудочными и кишечными болезнями, либо с язвами желудка или двенадцатиперстной кишки.
Цель: восстановление функций печени и желчных путей, стимулирование желчеотделения с одновременным щажением кишок и желудка, накопление гликогена в печени.
Х-ка: диета с полноценной энергетической ценностью, с достаточным содержанием углеводов и белков, с ограничением употребления жиров и продуктов, богатых азотистыми экстрактивными веществами, холестеринами, щавельной кислотой, грубой клетчаткой.
Диета № 5.
Показания: острые гепатиты и холециститы в стадии выздоровления.
Цель: химическое щажение печени в условиях полноценного питания, способствовать нормализации функций печени и деятельности желчных путей, улучшить желчеотделение.
Х-ка: физиологически нормальное содержание белков и углеводов при небольшом ограничении жиров (в основном тугоплавких). Исключают продукты, богатые азотистыми экстрактивными веществами, пуринами, холестерином, щавелевой кислотой, эфирными маслами и продуктами окисления жиров, возникающими при жаренье. Повышено содержание липотропных веществ, клетчатки, пектинов, жидкости. Блюда готовят отварными, запеченными, изредка - тушеными.
Медикаментозное лечение:
Цеф-3 1.0 2 р.в день. в/м – антибиотикотерапия – для уменьшения выраженности воспалительного процесса, для борьбы с инфекцией в желчном пузыре.
Дротаверин 4.0 + р-р NаСl 0.9% - 500 мл в/в капельно – смазмолитик, расслабляет мышцы органов ЖКТ, желчевыводящих путей, снимает болевой приступ.
Контрикал 50 000 ЕД + р-р NaCl 0.9% - 500 мл в/в капельно – препарат с антиферментной активностью. (профилактика послеоперационного панкреатита, холецистопанкреатит)
Глюкоза 5%-500 мл + вит. С 10 мл + инс.6 ЕД в/в капельно
Дисоль 400 мл в/в капельно.
Клинический диагноз
Основной:Острый гангренозный калькулезный холецистит.
Осложнение основного: Эмпиема желчного пузыря, паравезикальный инфильтрат.
Сопутствующий диагноз: Хронический пиелонефрит, латентное течение. ХПН 1-2 степени. АГ 2 степени, риск 2.
Калькулёзный холецистит - воспалительное заболевание желчного пузыря, вызванное наличием в нём камней (желчнокаменная болезнь)
Хронический пиелонефрит - хроническое неспецифическое воспаление интерстициальной ткани почки, приводящее к повреждению слизистой оболочки лоханки, почечных сосудов и паренхимы.
Латентная форма заболевания характеризуется незначительными клиническими проявлениями. Больного могут беспокоить общая слабость, утомляемость, головная боль, иногда может незначительно повышаться температура.
В общем анализе мочи выявляется небольшая протеинурия, лейкоциты и бактерии могут выделяться с мочой периодически. При латентном течении обычно нарушается концентрационная способность почек, поэтому характерны снижение плотности мочи и полиурия. Иногда можно обнаружить умеренную анемию и небольшое повышение артериального давления. На основе данных УЗИ.
ХПН 1-2 степени
1 стадия: есть заболевание почек, СКФ в норме или повышена (90мл/мин. и более). На этой стадии основные усилия направляются на лечение основного заболевания почек и нефропротекцию.
2 стадия: легкая степень, СКФ 60-89 мл/мин. Могут появляться признаки авитаминоза Д, повышается паратиреоидный гормон. Назначается нефропротективное лечение.
АГ 2 степени
II стадия: имеются поражения одного или нескольких органов-мишеней.
АГ: САД 160—179 / ДАД 100—109.
При определении степени риска учитываются следующие факторы: пол, возраст, уровень холестерина в крови, степень ожирения, наличие заболеваний у родственников, вредные привычки (курение, потребление алкоголя и т. д.), образ жизни, поражение органов-мишеней, т. е. тех органов, которые при АГ страдают в первую очередь (сердце, головной мозг, почки, сетчатка глаза, сосуды), и т.д.
2-я степень риска (средний риск) предполагает вероятность осложнений 15-20% в течение 10 лет;
На основании:
· Жалобы на боли в правом подреберье и эпигастрии, тошнота, сухость и горечь во рту.
Приступы печеночной или желчной колики: начинаются внезапно с острых, колющих болей в правом подреберье. Могут отдавать в область эпигастрия (подложечная область).
Приступы колик возникают обычно после приема обильной жирной пищи, особенно в вечернее время.
Повышение температуры тела.
В основе болевого приступа лежит сокращение мускулатуры желчного пузыря и желчного протока, пытающихся преодолеть препятствие, мешающего прохождению желчи.
Горечь во рту – классический симптом выброса желчи в пищевод.
Сухость во рту, тошнота, рвота – в результате интоксикации.
· Данных объективного исследования:
Язык обложен белым налетом – заболевания ЖКТ.
Живот болезненный при пальпации в правом подреберье.
Симптом Ортнера - болезненность при поколачивании по краю правой реберной дуги.
Симптом Кера - болезненность при пальпации на вдохе в точке проекции желчного пузыря (точка пересечения наружного края прямой мышцы живота справа с реберной дугой).
Симптом Щеткина-Блюмберга (отрицательный) - медленное надавливание на переднюю брюшную стенку всеми сложенными вместе пальцами кисти с последующим их быстрым отнятием, симптом считается положительным при появлении или усилении болей в момент отнятия пальцев. Острый перитонит, аппендицит.
· Данных обследования: