Заключительный клинический диагноз

Паспортная часть

1. Головастов Петр Григорьевич

2. Дата рождения: 27.11.1946г.

3. Образование: среднее

4. Семейное положение: женат

5. Профессия: слесарь по обслуживанию тепловых сетей

6. Адрес: г. Рязань, ул. Рыбацкая, д. 2, кв. 37

7. Дата поступления: 11. 02. 2004г.

Жалобы при поступлении

При поступлении предъявлял жалобы на возникновении одышки при физической нагрузке, кашель со светлой мокротой, слабость, утомляемость.

Anamnesis vitae

Родился в 1946 г. в Рязанской области в семье из 5 человек. Является 2 по счету ребенком. До 1 года находился на естественном вскармливании. В детском и юношеском возрасте рос и развивался нормально. Получил среднее образование. Служил в рядах Советской Армии. В 1970г. женился. Имеет в браке 1 дочь.

Перенесенные заболевания: грипп, ОРЗ, перелом ребер в 1996 году, пневмония, ишемический инсульт в вертебро-базилязном бассейне в 1999 году, грыжесечение в 1964 году, гипертоническая болезнь III стадии, дисциркуляторная энцефалопатия.

Аллергологический анамнез без особенностей.

Наличие злокачественных новообразований, сахарного диабета, туберкулеза, заболеваний передающихся половым путем, наркомании, алкоголизма, психических заболеваний у себя и ближайших родственников отрицает.

Вредные привычки: курил с 16 лет, бросил в 2000 году. Употребление алкоголя и наркотических средств отрицает.

Anamnesis morbi

Считает себя больным с января 2004 года, когда впервые заметил появление одышки после незначительной физической нагрузки, при ходьбе на расстояние 100-200 метров. Обращался в поликлинику по месту жительства, где было произведено обследование, сделана обзорная рентгенограмма и выявлено справа в нижнем отделе затемнение легочной ткани за счет ателектаза нижней доли и смещение срединной тени вправо. Слева патологии не выявлено. Диафрагма очерчена четко, справа не контурируется.

Диагноз: центральный рак правого легкого, ателектаз нижней доли.

Бронхоскопия: слева трахея и бронхи без патологии, карина острая. Справа просвет промежуточного бронха сглажен за счет сдавления извне и инфильтрации слизистой в основном по передней стенке. Кроме того, отмечается расширение шпоры верхнедолевого бронха, а также имеется выбухание (сдавление извне) переднемедиальной стенки главного бронха в дистальном отделе. Расстояние от каринв до видимой границы сдавления 1,5-2 см.

Заключение: перибронхиальный тумор правого промежуточного бронха с переходом на верхнедолевой и дистальный отдел главного бронха.

Диагноз: рак правого легкого, ателектаз нижней доли.

Больной направлен в Рязанский областной онкологический диспансер для продолжения лечения.

Status praesens

Общее состояние относительно удовлетворительное. Больной находится в ясном сознании, активном положении, ориентирован в пространстве и времени, адекватно отвечает на поставленные вопросы. Телосложение правильное, питание умеренное. Кожа и видимые слизистые физиологической окраски. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.

Легкие: слева дыхание везикулярное, справа в средних и особенно нижних отделах ослаблено. Перкуторно слева без патологии, справа в нижних отделах притупление (ниже угла лопатки), здесь же повышенное голосовое дрожание. ЧДД 30 в минуту.

Сердце: при аускультации сердца выслушивается правильный двучленный ритм, тоны сердца приглушены. АД на правой руке 140/90 мм. рт. ст., на левой-140/80 мм. рт. ст. Пульс хорошего наполнения, правильный, обычного напряжения. Дефицита пульса нет. ЧСС 88 в минуту. Перкуторно границы сердца: правая - на 1 см кнаружи от грудины по 5 межреберью, левая - по средне-ключичной линии в 5 межреберье.

Желудочно- кишечный тракт: язык влажный, розовый. Саливация не нарушена. Со стороны органов пищеварения патологии не выявлено. Физиологические отправления в норме.

Выделительная система: симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон, диурез не изменен.

Неврологический статус: без особенностей.

Предварительный диагноз

На основании жалоб больного (смешанную одышку при физической нагрузке), анамнеза заболевания, данных объективного исследования можно поставить предварительный диагноз: центральный рак правого легкого, ателектаз нижней доли.

План обследования больного

1. рентгенограмма грудной клетки

2. общий анализ крови

3. общий анализ мочи

4. ЭКГ

5. биохимия крови

6. диагностическая торакотомия со взятием материала на исследование

7. кровь на RW

8. кровь на ИФА

9. группа крови и резус-фактор

10. кровь на глюкозу

11. спирометрия

12. УЗИ органов брюшной полости

Результаты обследования

1. Рентгенограмма грудной клетки: справа ателектаз средней и частично нижней долей, кроме того, имеется осумкованная жидкость. Средостение смещено вправо. Аорта уплотнена. Заключение: рак правого легкого, осумкованный плеврит справа.

2. ОАК: эритроциты- 4,0*10¹²/ л

гемоглобин- 134 г/л

лейкоциты- 11,2*10¹²/ л

тромбоциты- 238*10⁸

3. ОАМ: цвет - соломенно-желтый

реакция - кислая

плотность- 1011

белок- 0

сахар- 0

4. ЭКГ: ритм синусовый, горизонтальное положение ЭОС. Блокада передней ветви правой ножки пучка Гиса. Экстрасистолия.

5. Биохимия крови: АЛТ- 0,54 ммоль/л

АСТ- 0,88 ммоль/л

фибриноген- 3,1 г/л

фибринолитическая активность- 9

кальций крови- 254 ммоль/л

ЩФ- 251 Е/л

протромбиновое время- 15 секунд

ЛДГ- 259 г/л

толерантность плазмы к гепарину- 6 минут

фибриноген В- отрицателен

протромбиновый индекс- 14 секунд

общий белок- 81 г/л

Белковые фракции: альфа 1- 6,2%

альфа 2- 17,6 %

бета- 15,8 %

гамма- 19,8 %

альбумин- 40,6 %

билирубин- 17,8 мкмоль/л

тимоловая проба- 7,0 ед.

мочевина- 4,9 ммоль/л

креатинин- 63 мкмоль/л

6. Диагностическая торакотомия: в зоне передней трети трахеи массивный опухолевый конгломерат. Нижние кольца трахеи, зона бифуркации и противоположный бронх не дифференцируются. При исследовании биоптата обнаружен плоскоклеточный неороговевающий рак. По классификации T₃ N₁ M_0.

7. Кровь на RW- отрицательна

8. Кровь на ИФА - антител к ВИЧ не обнаружено

9. Группа крови I, Rh+

10. Глюкоза крови- 4,2 ммоль/л

11. Спирометрия: значительное изменение функции внешнего дыхания по смешанному типу. ЖЕЛ значительно снижена. Генерализованная бронхообструкция.

12. УЗИ органов брюшной полости не проводилось

Заключительный клинический диагноз

Центральный рак правого легкого, ателектаз нижней доли, осумкованный плеврит справа.

Обоснование диагноза

Диагноз поставлен на основании жалоб больного, анамнеза заболевания и данных объективного исследования.

Дифференциальный диагноз

Центральный рак легкого следует дифференцировать с туберкулезом легких и пневмонией.

Для туберкулеза легких наиболее характерен молодой возраст больного, наличие контакта с туберкулезными больными, длительное течение заболевания, положительные туберкулиновые пробы. На рентгенограмме органов грудной клетки характерно очаговое затемнение с признаками первичного очага.

Для пневмонии характерно более бурное протекание заболевания с выраженными воспалительными реакциями (выраженный лейкоцитоз с повышенной СОЭ), на рентгенограмме органов грудной клетки обнаруживается затемнение.

Окончательный диагноз ставится на основании бронхоскопии с взятием биоптата.

Этиология

Наиболее важным фактором, способствующим возникновению ракам легкого, является курение. Возникающие при курении смолы с высоким содержанием канцерогенных веществ оседают на эпителии бронхов. Длительное воздействие канцерогенов при многолетнем курении ведет к нарушению структуры и функции эпителия бронхов, к метаплазии цилиндрического эпителия в многослойный плоский и способствует возникновению злокачественной опухоли. Вероятность возникновения рака повышается пропорционально стажу курения и количеству выкуриваемых сигарет.

Имеют значение профессиональные вредности: мышьяк, асбестовая пыль, хром и никель.

В возникновении опухоли немалую роль играет состояние бронхов и легких. Предрасполагают хронические воспалительные процессы в бронхах и легочной паренхиме, рубцовые изменения после перенесенного в детстве туберкулеза, очаги пневмосклероза.

Лечение

В оперативном лечении отказано.

Химиотерапия: как самостоятельный метод лечения применяется главным образом при запущенных формах рака легкого, а также при наличии противопоказаний к хирургическому и лучевому лечению. Данному больному назначено:

1. Цисплатин 160 мг + физ. р-р 500 мл внутривенно капельно

2. Эмесет 8 мг внутримышечно

3. Этомозид 200 мг + физ.р-р 500 мл внутривенно капельно

4. Глюкоза 5% внутривенно капельно

5. Витамины группы В (В₁, В₆)

6. Витамин С

В дальнейшем планируется проведение лучевой терапии в стандартных дозах облучения( разовая доза -1,2 Гр. 3 раза в день; суммарная доза 46 Гр.).

Эпикриз

Больной Головастов П. Г. находился на лечении и Рязанском областном клиническом онкологическом диспансере с 11.02.2004г по 21.02.2004г с диагнозом: центральный плоскоклеточный неороговевающий рак правого легкого. Поступил с жалобами на возникновение одышки при физической нагрузке, кашель с мокротой, слабость, утомляемость. Был обследован в поликлинике по месту жительства, где был поставлен диагноз: центральный рак правого легкого, ателектаз нижней доли, осумкованный плеврит справа. Лечащим врачом больной направлен в РОКОД для продолжения обследования и проведения лечения. За время нахождения в диспансере больному было сделано: рентгенограмма органов грудной клетки (заключение- рак правого легкого, осумкованный плеврит справа), бронхоскопия (заключение - центральный плоскоклеточный неороговевающий рак правого легкого T₃ N₁ M₀). Проведено лечение: цисплатин, эмесет, этомозид, глюкоза, витамины В₁, В₆, С, физ.р-р. Состояние больного улучшилось и он был выписан.

Рязанский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова

Кафедра онкологии с курсом лучевой терапии.

Зав.кафедрой: проф. Куликов Е. П.

Преподаватель: асс. Варенов Б. М.

История болезни

Головастова П. Г.

Диагноз: центральный плоскоклеточный неороговевающий рак правого легкого.

Куратор: студентка 4 курса лечебного факультета 7 группы

Ситникова Г. И.

Рязань 2004 г.