Результаты дополнительных методов рбследования
Паспортная часть
1.Митрюк Алексей Алексеевич
2. Дата рождения: 27.11.1980г.
3. Образование: среднее специальное
4. Семейное положение: женат
5. Профессия: дорожный техник
6. Адрес: Ряз. обл., Касимовский район,с.Дмитрово,
ул.50лет СССР,д.3,кв.15
7. Дата поступления: 04. 10. 2007г.
Жалобы при поступлении
При поступлении предъявлял жалобы на повышенную температуру, кожный зуд на стопе, потливость, общее недомогание.
Anamnesis vitae
Уроженец Рязанской области. Родился в семье рабочих, по счёту второй ребёнок. На момент рождения отцу было 29 лет, матери – 28 лет. Вскармливался молоком матери в течении года. С 3-ёх лет посещал детский сад, от сверстников в умственном и психическом развитии не отставал. С 7 лет пошёл в школу, учился хорошо. Проживал и проживает на данный момент с родителями и старшей сестрой в трёхкомнатной квартире на пятом этаже. Жилое помещение с удобствами, теплое, сухое, хорошо вентилируемое, общей площадью 90 квадратных метров.
Питание регулярное: 3 раза в день. Основной приём пищи происходит на обеденные часы. Пища принимается медленно, в достаточном количестве, удовлетворительного качества.
Из перенесенных заболеваний отмечает: ОРВИ, краснуха.Аллергический анамнез без особенностей.Злоупотребление алколем и курение отрицает.
Со слов пациента, его мать болела раком губы, отец - саркома ребра.
Anamnesis morbi
Считает себя больным с января 2006года, когда впервые были появления жалоб на на повышенную температуру, кожный зуд на стопе, потливость, общее недомогание, бессонница. Обратился в кож-вен. диспансер. На рентгенограмме обнаружили увеличение внутригрудного лимфатического узла.Был направлен в ОКБ на биопсию(отрицательные показатели).
Затем был направлен в онкодиспансер, где был поставлен диагноз лимфогрануломатоз 2-ой б стадии внутригрудного и правого шейного лимфоузла (лимфома Ходжкина). Проводилось лечение:химиотерапия по системе ABVD, в сочетании с лучевой терапией(35,6 Гр, разовая доза 2 Гр).
Status praesens
Состояние удовлетворительное, больной занимает активное положение, со-
знание ясное, в пространстве и времени ориентирован, адекватно отвечает на заданные вопросы. Лицо спокойное, телосложение правильное, питание достаточное. Конституционально больной астеник. Рост – 179, вес – 67 кг. На момент курации температура больного 36,70 С.
Кожные покровы: цвет обычный. Сыпи по типу: эритемы, папулы, пустулы, волдыри, пузыри и бугорки отсутствуют. Чешуйки, эрозии, трещины, язвы, геморрагии, расчесы, атеромы, ихтиоз при осмотре не выявлены. Рубцов нет. Видимые на глаз опухоли (липомы, ангиомы) отсутствуют. Влажность, тургор кожных покровов обычные. Оволосение по мужскому типу, равномерное. Ногти овальной формы, розового цвета, ломкости и исчерченности нет.
Видимые слизистые (губ, полости рта, носа, глаз ): цвет розовый, высыпаний нет; пятна, эритемы, пузырьки, эрозии, язвы, узелки и геморрагии отсутствуют. Влажность слизистых обычная.
Подкожная клетчатка: развита слабо, распределена равномерно (складка на передней стенке живота 2 см, на боковой поверхности грудной клетки 1 см, на плече 0,5 см). Отеков нет, пастозность и болезненность при пальпации не выявлены. Крепитации при подкожной эмфиземе нет.
Лимфатическая система: подчелюстные – размером с чечевицу; подмышечные пальпируются размером с горошину; паховые пальпируются размером с фасолину. Затылочные, надключичные, подключичные, околоушные, локтевые лимфатические узлы не пальпируются. Лимфатические узлы овальной формы, эластичны, с окружающими тканями не спаяны, кожа над ними не изменена, при пальпации безболезненны.
Мышцы: развиты умеренно, равномерно. Тонус мышц сохранен, мышечная сила хорошая одинаковая с обеих сторон. Болезненности при пальпации, уплот-
нения в мышцах, местные гипертрофии и атрофии не выявлены.
Кости: форма костей черепа, позвоночника, конечностей без особенностей.
Болезненности при пальпации и поколачивании по грудине, ребрам, трубчатым костям, позвонкам и костям таза не отмечает.
Суставы: боли отсутствуют. Конфигурация суставов обычная, припухлости нет. Состояние кожи над суставами и температура на ощупь нормальные. Движения активные, свободные, в полном объеме. Хруста при активных и пассивных движениях нет. Выпота в суставах (симптом «плавающей льдинки» при надавливании на подколенник) не выявлено. Объём суставов:
- коленный- 38
- голеностопный- 26
- локтевой- 26
- лучезапястный- 16
Система органов дыхания
Нос: дыхание через нос свободное, болевых ощущений и чувства сухости нет. Выделения из носа отсутствуют. Боли в области придаточных пазух носа не выявлены.
Гортань: голос чистый, боли при разговоре и глотании отсутствуют.
.
Легкие:
8. осмотр грудной клетки: форма нормостеническая, надчревный угол около 80 градусов. Грудная клетка симметричная, межреберные промежутки не расширены. Лопатки плотно прилегают к спине. Тип дыхания смешанный. Дыхательные движения симметричны. Симптома отставания пораженной грудной клетки в акте дыхания не выявлено. ЧДД 20 в минуту. Дыхание правильное, патологических типов дыхания нет. Вспомогательные мышцы не участвуют в акте дыхания.
Грудная клетка симметричная, астенической формы, без видимых деформаций. Окружность грудной клетки:
- при спокойном состоянии – 89см.
- при глубоком вдохе – 94см.
- при максимальном выдохе – 84см
9. пальпация грудной клетки: болезненности нет, резистентность грудной клетки обычная. Голосовое дрожание неизменное, одинаковое с обеих сторон. Шум трения плевры, хруст костных обломков, «хруст снега» при подкожной эмфиземе отсутствуют.
10. сравнительная перкуссия: звук легочный над всей поверхностью легких.
11. топографическая перкуссия: верхушки обоих легких выстоят над ключицами спереди на 3 см, сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига с обеих сторон 5 см.
Расположение границ легких:
| линии | правое легкое | левое легкое | |
| 1. | окологрудинная | V межреберье | - |
| 2. | срединно-ключичная | VI ребро | - |
| 3. | передняя подмышечная | VII ребро | VII ребро |
| 4. | средняя подмышечная | VIII ребро | VIII ребро |
| 5. | лопаточная | X ребро | X ребро |
| 6. | околопозвоночная | остистый отросток XI грудного позвонка | остистый отросток XI грудного позвонка |
Подвижность нижнего легочного края:
| вдох/выдох | сумма | вдох/выдох | сумма | ||||
| 1. | срединно-ключичная | - | - | - | |||
| 2. | средняя подмышечная | ||||||
| 3. | лопаточная |
12. аускультация: над всей поверхностью легких дыхание везикулярное, одинаковой интенсивности на симметричных участках. Хрипов, крепитации, шума трения плевры нет. Бронхофония не изменена.
Система органов кровообращения
Осмотр артерий: «пляска каротид» при осмотре сонных артерий не выявлена. В яремной ямке пульсации дуги аорты нет. Артерии конечностей не изменены. «Симптом червяка» и симптом Мюссе отсутствуют.
Пальпация артерий: артерии мягкие, эластичные. Дрожания сонных артерий и дуги аорты нет. Артериальный пульс на обеих руках на лучевой артерии одинаковый. ЧСС 82 в минуту. Ритм правильный, дефицита пульса нет. (ЧСС = пульсу). Пульс хорошего наполнения, обычного напряжения. Величина пульсовых волн одинаковая, форма обычная. при исследовании височных, плечевых, сонных артерий, дуги аорты, артерий на тыльной и медиальной поверхности стоп пульс без изменений. Капиллярный пульс отсутствует.
Осмотр вен: набухание отсутствует, венный пульс не выражен.
Аускультация: «шум волчка» на яремных венах отсутствует. На сонных и подключичных артериях стенотического и аневризматического шума нет. На бедренных артериях двойной тон Траубе и двойной шум Виноградова-Дюрозье не выслушиваются.
При измерении АД по методу Короткова на правой руке 120/70 мм рт.ст., на левой 120/70 мм рт.ст.
Осмотр области сердца: сердечный горб, видимая пульсация, надчревная пульсация отсутствуют. Сердечный и верхушечный толчки визуально не определяются. Систолические втяжения отсутствуют.
Пальпация: верхушечный толчок локализуется в V межреберье на уровне срединно-ключичной линии. Он положительный, обычной площади (2 см), умеренно высокий, обычной силы. Сердечный толчок отсутствует. В области сердца «кошачьего мурлыканья» нет. Ощутимых пульсаций в других местах сердечной области нет. Зоны кожной гиперестезии не выявлены.
Перкуссия: границы относительной тупости сердца:
1. правая – по правому краю грудины в IV подреберье,
2. левая – по левой срединно-ключичной линии в V межреберье,
3. верхняя – в III межреберье по левой окологрудинной линии.
Поперечник относительной сердечной тупости – 14,5 см.
Границы абсолютной тупости:
1. правая – 1 см кнутри от правой срединно-ключичной линии,
2. левая -- 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии,
3. верхняя – IV ребро по левой окологрудинной линии.
Сосудистый пучок шириной 5,5 см до II межреберья.
Конфигурация сердца правильная.
Аускультация сердца: Первый тон выслушивается на верхушке сердца, более громкий и более продолжительный. Второй – на основании, более громкий, но менее продолжительный. Расщеплений, раздвоений, дополнительных тонов нет. Тон открытия митрального клапана, систолический щелчок, маятникообразный ритм и ритм галопа не выявлены.
Шумов нет.
Система органов пищеварения
Расспрос:
13. аппетит сохранен. Отвращения к пище нет. Насыщаемость обычная. Сухость во рту, неприятный привкус во рту не беспокоят. Слюнотечения нет.
14. жажды нет. За сутки потребляет до 3 л жидкости.
15. пережевывание пищи не нарушено, боли при жевании нет.
глотание свободное, безболезненное.
прохождение пищевого комка через пищевод свободное, безболезненное.
16. болей со стороны желудочно-кишечного тракта не отмечает.
17. отрыжка, изжога, тошнота, рвота не беспокоят. Метеоризма, тяжести в животе, ощущения переливания и урчания в животе нет.
18. отхождение газов свободное, запах отделяемых газов обычный.
19. дефекация ежедневно, опорожнение кишечника самостоятельное. Чувства неполного опорожнения кишечника нет. Тенезмы, ложные позывы на стул отсутствуют. Кал оформленный, колбасовидный. Цвет испражнений коричневый. Патологических примесей нет. Боли при акте дефекации отсутствуют.
Осмотр:
20. при осмотре полости рта и губ трещин и заедов не выявлено. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба обычного цвета, целостность не нарушена, выделений нет. Десны не кровоточат, обычного цвета.
язык влажный, розовый, налета нет. Корки, трещины, язвы, припухлость языка отсутствуют. Симптома «лакированного языка» нет.
21. зев обычной окраски, не отечен, слизистые влажные, налетов нет.
22. миндалины не увеличены, розового цвета. Налеты, гнойные пробки, язвы отсутствуют. Слизистая гладкая, влажная, грануляции на задней стенке глотки отсутствуют.
23. запах изо рта отсутствует.
осмотр области заднего прохода не проводился.
Живот:
при осмотре живота вздутий, втяжений, западаний, асимметрии не выявлено. Состояние пупка обычное. Окраска кожных покровов живота обычная. Расширений подкожных вен нет. Видимая на глаз перистальтика отсутствует.
ориентировочная поверхностная пальпация безболезненная. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Состояние пупка, мышц, белой линии живота без патологических изменений.
24. Зоны кожной гиперестезии: в правой подрёберной области отмечается кожная гиперестезия, в остальном тонус брюшных мышц обычный.
ориентировочная перкуссия живота: свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости не выявлено. Над всей поверхностью живота звук притупленно-тимпанический.
25. аускультация живота: определяется кишечная перистальтика. Шум трения брюшины и шум Крювелье-Баумгартена в области пупочного кольца отсутствуют.
26. глубокая топографическая методическая скользящая пальпация по методу Образцова-Стражеско:
27. сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого плотноватого цилиндра толщиной около 2 см безболезненного при пальпации;
слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде гладкого урчащего при пальпации цилиндра. Безболезненная.
восходящая кишка при пальпации гладкая, безболезненная, ширина в 1 палец;
нисходящая кишка гладкая, безболезненная, легко смещается и не урчит;
28. поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде дугообразного цилиндра умеренной плотности. Толщина около 2,5 см. Легко смещается;
29. терминальный отрезок подвздошной кишки не пальпируется;
30. червеобразный отросток не пальпируется.
Желудок: видимого увеличения нет. По данным перкуссии, сукуссии, аускультоперкуссии, аускультофрикции желудок располагается выше пупка на 3 см. При глубокой пальпации определяется в виде валика.
Печень: нижняя граница печеночной тупости располагается по нижнему краю левой реберной дуги VIII ребра по передней срединной линии. Нижняя граница находится между верхней и средней третью расстояния между мечевидным отростком и пупком.
Размеры печени по Курлову:
по срединно-ключичной линии – 9 см;
по передней срединной -- 8 см;
по левой реберной дуге -- 7 см.
При пальпации нижний край печени находится у края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии. Край эластичный, острый, слегка закругленный, ровный, безболезненный.
Предварительный диагноз
На основании жалоб больного:жалобы на повышенную температуру, кожный зуд на стопе, потливость, общее недомогарие;
на основании анамнеза заболевания, можно поставить предварительный клинический диагноз - лимфома Ходжкина.
План обследования больного
рентгенограмма грудной клетки
общий анализ крови
общий анализ мочи
ЭКГ
биохимия крови
диагностическая торакотомия со взятием материала на исследование
кровь на RW
кровь на ИФА
гистологическое обследование
группа крови и резус-фактор
кровь на глюкозу
УЗИ органов брюшной полости
Результаты обследования
4.Рентгенограмма грудной клетки: справа ателектаз средней и частично нижней долей, кроме того, имеется осумкованная жидкость. Средостение смещено вправо. Аорта уплотнена. Заключение: рак правого легкого, осумкованный плеврит справа.
5. ОАК: эритроциты- 4,0*1012/ л
гемоглобин- 134 г/л
лейкоциты- 11,2*1012/ л
тромбоциты- 238*10*9
3. ОАМ: цвет - соломенно-желтый
реакция - кислая
плотность- 1011
белок- 0
сахар- 0
4. ЭКГ: ритм синусовый, горизонтальное положение ЭОС. Блокада передней ветви правой ножки пучка Гиса. Экстрасистолия.
5. Биохимия крови: АЛТ- 0,54 ммоль/л
АСТ- 0,88 ммоль/л
фибриноген- 3,1 г/л
фибринолитическая активность- 9
кальций крови- 254 ммоль/л
ЩФ- 251 Е/л
протромбиновое время- 15 секунд
ЛДГ- 259 г/л
толерантность плазмы к гепарину- 6 минут
фибриноген В- отрицателен
протромбиновый индекс- 14 секунд
общий белок- 81 г/л
Белковые фракции: альфа 1- 6,2%
альфа 2- 17,6 %
бета- 15,8 %
гамма- 19,8 %
альбумин- 40,6 %
билирубин- 17,8 мкмоль/л
тимоловая проба- 7,0 ед.
мочевина- 4,9 ммоль/л
7. Кровь на RW- отрицательна
8. Кровь на ИФА - антител к ВИЧ не обнаружено
9. Группа крови I, Rh+
10. Глюкоза крови- 4,2 ммоль/л
Результаты дополнительных методов рбследования
Гистология 20.10.07. - ЛГМ, вариант нодулярного склероза.
ФЛГ 9.10.07. - ЛГМ, прикорневой.
УЗИ органов брюшной полости - Очаговое увеличение паховых и подвздошных лимфоузлов.