Настоящее состояние больной.
Паспортная часть.
Ф.И.О.: Белова Надежда Владимировна;
Возраст: 56 лет;
Образование: среднее;
Пенсионерка;
Инвалидность: II группа;
Домашний адрес: Рязанская область, п. Рыбное, ул. Ленинская, д.58
Дата и время поступления: 2.04.07 8:45
Жалобы.
При поступлении жалобы на боли левой половине языка. Боли постоянные, сильные. Затруднение речи вследствие болевых ощущений. Боль при глотании.
На момент курации жалобы на боли в языке, боли при глотании, сухость во рту.
Анамнез заболевания.
Около года назад травмировала зубами левую половину языка. Через 6 месяцев отметила появление двух плотных болезненных образований на языке. Обратилась к стоматологу. Был поставлен диагноз «глоссит» и назначено соответствующее лечение. Эффекта не было. Появилось ещё несколько опухолевидных образований на языке, боль усилилась. Обследована в поликлинике РОКОД. Диагностирован cancer языка T3N0M0. Поступила для попытки проведения химиолучевой терапии.
Анамнез жизни.
Родилась в Рязанской области. Рост и развитие в детстве в пределах нормы. Бытовые условия соответствуют гигиеническим нормам. Условия труда: работала продавцом, телеграфистом. Профессиональных вредностей не отмечает.
Заболевания злокачественными новообразованиями у родственников отрицает.
Перенесённые заболевания и операции:
1966 г – аппендэктомия;
1980 г – тонзилэктомия.
Повышенную чувствительность к лекарственным или пищевым веществам отрицает.
Режим питания и характер пищи.
Питание регулярное.
Больная употребляет в пищу повышенное количество жиров.
Вредные привычки.
Алкоголь не употребляет.
Курение с 16 лет, выкуривала до 10 сигарет в день. Прекратила курить с 2006 года.
Настоящее состояние больной.
Рост 168 см, вес 60 кг.
Общее состояние больной:
Сознание – ясное. Положение больного в момент обследования – активное. Телосложение – нормостеник.
Кожа: сероватой окраски, тургор снижен, оволосение по женскому типу.
Слизистые оболочки – влажные, бледно-розовые. Состояние полости рта: слизистая бледная, суховатая, зубы без патологических изменений, дёсны розовые, неизъязвлённые.
Костно-мышечная система: Деформации позвоночника: не выявлены. Болезненность при перкуссии и пальпации различных отделов позвоночника не отмечается. Череп при перкуссии безболезненный. Деформация суставов, контрактуры, анкилозы не выявлены. Мышечная система: развитие мышечной ткани умеренное, тонус мышц в пределах нормы.
Лимфатические узлы: Подчелюстные – менее 1 см, эластичные, мягкие, безболезненные, подвижные. Подбородочные, шейные, над- и подключичные лимфоузлы нормальных размеров. Подмышечные лимфоузлы: пальпируются слева и справа, не увеличены, безболезненны, эластичные, мягкие. Локтевые, паховые, бедренные лимфоузлы не пальпируются.
Пульс: 76 уд/мин, нормального наполнения, частоты, напряжения, симметричен на обеих руках.
Артериальное давление: 130/80
Сердце:
* перкуссия:
Границы относительной тупости сердца: правая – в IV межреберье, на 1-1,5 см выступает за пределы правого края грудины, верхняя – в III межреберье по левой окологрудинной линии, левая – в V межреберье на расстоянии 1-1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Поперечник относительной тупости сердца равен 12 см, длинник – 17 см. Границы абсолютной тупости сердца: правая – по левому краю грудины в IV межреберье, верхняя – по левой окологрудинной линии на уровне IV ребра, левая – в V межреберье на расстоянии 2 см кнутри от срединно-ключичной линии.
Перкуссия сосудистого пучка: поперечный размер сосудистого пучка во II межреберье равен 4 см.
* аускультация:
Тоны сердца ясные. Ритм сердца правильный. Патологических тонов и шумов не выслушивается.
Отёки не обнаружены.
Форма грудной клетки – нормостеническая.
Лёгкие:
* частота дыхательных движений: 19 в минуту.
* перкуссия:
- сравнительная перкуссия:
звук лёгочный, одинаковый над симметричными участками лёгких.
- топографическая перкуссия:
Верхняя граница: высота стояния верхушек лёгких спереди над ключицей – 3 см с обеих сторон, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига 6 см.
Нижняя граница:
справа по окологрудинной линии – VI ребро;
по среднеключичной линии – VI ребро;
справа и слева по переднеподмышечной линии – VII ребро;
по среднеподмышечной линии – VIII ребро;
по заднеподмышечной линии – IX ребро;
по лопаточной линии – X ребро;
по околопозвоночной линии – остистый отросток XI грудного позвонка.
- экскурсия лёгочных краёв:
по среднеключичной линии – 6 см;
по среднеподмышечной – 6 см;
по лопаточной линии – 4 см.
* аускультация:
Дыхание везикулярное. Хрипы отсутствуют. Крепитация, шум трения плевры отсутствуют. Бронхофония нормальная, на симметричных уровнях грудной клетки одинакова.
Печень и желчный пузырь: ограниченное или диффузное выбухание при осмотре не выявлены. Перкуторно: верхняя граница печени по правой срединно-ключичной линии – в V межреберье, нижний край печени из-под рёберной дуги не выступает. Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии – 10 см, по передней срединной линии – 8 см, по левой рёберной дуге – 7 см. Пальпация: нижний край печени не пальпируется. Желчный пузырь не пальпируется.
Селезёнка: диффузное или ограниченное выбухания при осмотре не выявлены. Перкуссия: длинник – 8 см, поперечник – 6 см. Не пальпируется.
Кишечник: при топографической методической скользящей пальпации по Образцову-Стражеско по ходу толстого кишечника болезненность не определяется. Над всей границей живота притупленно-тимпанический звук. Нижняя граница желудка на 4 см выше пупка по передней срединной линии, на 5 см выше пупка по левой окологрудинной линии, на 5,5 см выше пупка по левой срединно-ключичной линии.
Исследование прямой кишки: стенка кишки мягкая, без участков уплотнения и выбухающих в просвет кишки образований.
Жидкость в брюшной полости: методом перкуссии не выявлена.
Почки: не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание нормальное, безболезненное.
Характер стула: стул нормальный, частота – 1 раз в день.
Органы чувств:
Функция обоняния сохранена, справа и слева симметрична. Обонятельные галлюцинации отсутствуют.
Зрение сохранено, выпадения каких-либо полей зрения нет. Реакция зрачков на свет прямая, содружественная; на конвергенцию и аккомодацию выражена хорошо.
Органы слуха: шёпотную речь слышит с расстояния 5 м справа и слева. Шума в ушах нет. Гиперакузии нет. Головокружений нет. Нистагм отсутствует.
Вкус сохранён, расстройств не выявлено.
Функция осязания сохранена.
Патологические рефлексы: не обнаружены.
Местный статус.
В средней трети языка деформация в виде втянутого рубца протяжённостью до 5 см, ближе к корню инфильтрация. Язык сухой, обложен сероватым налётом. Пальпация языка болезненна. Периферические лимфоузлы не увеличены.
Предварительный диагноз.
На основании anamnesis morbi:Около года назад травмировала зубами левую половину языка. Через 6 месяцев отметила появление двух плотных болезненных образований на языке. Обратилась к стоматологу. Был поставлен диагноз «глоссит» и назначено соответствующее лечение. В течение 5 месяцев придерживалась назначенной схемы лечения. Эффекта не было. Появилось ещё несколько опухолевидных образований на языке, боль усилилась. Обследована в поликлинике РОКОД. Диагностирован cancer языка T3NxM0.
На основании анамнеза жизни:
Режим питания и характер пищи.
Питание регулярное.
Больная употребляет в пищу повышенное количество жиров.
Вредные привычки.
Курение с 16 лет, выкуривала до 10 сигарет в день. Прекратила курить с 2006 года.
При оценке местного статуса: В средней трети языка деформация в виде втянутого рубца протяжённостью до 5 см, ближе к корню инфильтрация. Язык сухой, обложен сероватым налётом. Пальпация языка болезненна. Периферические лимфоузлы не увеличены.
На основании этих данных можно поставить предварительный диагноз: «Cancer языка T3N0M0».
План обследования.
Обязательные процедуры:
1. осмотр ЛОР-хирурга.
2. пункция опухолевого образования
3. радионуклидное исследование скелета
4. ФЛГ
5. ЭКГ стандартная
Факультативные процедуры:
1. рентгенография костей
Лабораторные исследования:
1. исследование крови на резус-фактор
2. исследование крови на австралийский антиген
3. определение группы крови
4. реакция Вассермана
5. определение антител к ВИЧ
6. анализ крови общий
7. анализ крови общий при лучевом лечении и химиотерапии – не менее 1 раза в неделю на протяжении курса лечения
8. анализ крови биохимический
9. цитологическое исследование пунктата опухоли языка.
10. цитологическое исследование (интраоперационное) удалённого при операции материала (по показаниям)