Результаты лабораторных методов исследования.
определение группы крови и резус-фактора (2.04.07):
группа I
Rh+
реакция Вассермана (2.04.07):
RW отрицательна.
Антитела к ВИЧ (2.04.07):
Антител к ВИЧ не обнаружено.
б/х исследование крови (4.04.07):
фибриноген 2,6 г/л;
фибринолитическая активность 7;
тромбиновое время 16 сек;
толерантность плазмы к гепарину 9;
протромбиновое время 14 сек;
общий белок 63 г/л;
билирубин 19,6 мкмоль*ч/л
тимоловая проба 4,2
мочевина 8,8 ммоль/л;
креатинин 96 мкмоль/л;
общий анализ крови 03.04.07:
эритроциты 4,3*1012 /л;
гемоглобин 136 г/л;
лейкоциты 7,0*109 /л;
палочкоядерные 6%;
сегментоядерные 65%;
лимфоциты 20%;
моноциты 8%;
СОЭ 13 мм/ч.
общий анализ крови 10.04.07:
эритроциты 4,3*1012 /л;
гемоглобин 137 г/л;
лейкоциты 6,6*109 /л;
палочкоядерные 1%;
сегментоядерные 65%;
лимфоциты 20%;
моноциты 1%;
СОЭ 15 мм/ч.
общий анализ крови 25.04.07:
эритроциты 4,3*1012 /л;
гемоглобин 136 г/л;
лейкоциты 7,0*109 /л;
палочкоядерные 6%;
сегментоядерные 65%;
лимфоциты 20%;
моноциты 1%;
СОЭ 15 мм/ч.
общий анализ мочи 4.04.06:
цвет – светло-жёлтый;
реакция кислая;
прозрачная;
белок 0;
сахар 0;
плоск. эпит. клетки 0-1 в п.зр;
лейкоциты 2-4 в п.зр.
глюкоза крови 16.04.07
3,7 ммоль/л
Результаты специальных методов исследования.
цитологическое исследование 22.01.07:
Высокодифференцированный плоскоклеточный рак.
Обоснование окончательного диагноза.
На основании anamnesis morbi:Около года назад травмировала зубами левую половину языка. Через 6 месяцев отметила появление двух плотных болезненных образований на языке. Обратилась к стоматологу. Был поставлен диагноз «глоссит» и назначено соответствующее лечение. В течение 5 месяцев придерживалась назначенной схемы лечения. Эффекта не было. Появилось ещё несколько опухолевидных образований на языке, боль усилилась. Обследована в поликлинике РОКОД. Диагностирован cancer языка T3NxM0.
На основании анамнеза жизни:
Режим питания и характер пищи.
Питание регулярное.
Больная употребляет в пищу повышенное количество жиров.
Вредные привычки.
Курение с 16 лет, выкуривала до 10 сигарет в день. Прекратила курить с 2006 года.
При оценке местного статуса: В средней трети языка деформация в виде втянутого рубца протяжённостью до 5 см, ближе к корню инфильтрация. Язык сухой, обложен сероватым налётом. Пальпация языка болезненна. Периферические лимфоузлы не увеличены.
На основании результатов специальных методов исследования (гистологическое исследование): Высокодифференцированный плоскоклеточный рак.
На основании этих данных можно поставить окончательный диагноз: «Cancer языка T3N0M0».
План лечения.
Режим стационарный, стол №15.
Разметка полей облучения. Курс ДЛТ с 2-х встречных полей на язык и пути лимфооттока РИП 75 см; РОД 1,9-2 Гр; СОД 44-45 Гр на предоперационной дозе. Радиомодификатор 5-фторурацил по 250 мг в/в до 5 г.
Смазывание места облучения метилурациловой мазью. Полоскание полости рта фурацилином до 5 раз в день.
Предлучевой эпикриз.
Белова Н.В., 1950 года рождения, с диагнозом «Cancer языка T3N0M0».Около года назад травмировала зубами левую половину языка. Через 6 месяцев отметила появление двух плотных болезненных образований на языке. Обратилась к стоматологу. Был поставлен диагноз «глоссит» и назначено соответствующее лечение. В течение 5 месяцев придерживалась назначенной схемы лечения. Эффекта не было. Обследована в поликлинике РОКОД. При гистологическом исследовании опухолевой ткани языка: высокодифференцированный плоскоклеточный рак. Планируется курс ДЛТ с 2-х встречных полей на язык и пути лимфооттока РИП 75 см; РОД 1,9-2 Гр; СОД 44-45 Гр на предоперационной дозе, осмотр ЛОР-хирурга. Согласие больной на лечение получено. Лечение начато с 4.04.07.
Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова
Кафедра онкологии с курсом лучевой терапии
зав. кафедрой:проф. Куликов
преподаватель:Бичерова Т.П.
История болезни:
Клинический диагноз:«Cancer языка T3N0M0».
Куратор:
студент 1 группы
IV курса
лечебного факультета
Крухтанов А. Г.
Рязань 2007.