Семейный анамнез и наследственность
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
больного Родыгина Владимира Николаевича, 71 год
ДИАГНОЗ
основного заболевания: ИБС: прогрессирующая стенокардиянапряжения,
Артериальная гипертония III стадии, риск 4 (очень высокий)
сопутствующие заболевания: Анкилозирующий спондилоартрит
Куратор
студентка группы №2405 Загидуллина А. А.
Ведущий преподаватель
Доцент Подольская А.А.
Казань, 2012
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ (АНКЕНТНЫЕ ДАННЫЕ)
1. Ф. И. О. Родыгин Владимир Николаевич
2. Дата рождения: 3 мая 1941 года (71 год )
3. Место работы: __-- (пенсионер)
4. Домашний адрес: г. Казань, Новосавиновский район, ул. Абсалямова д. 37, кв. 65
5. Дата поступления в клинику: 03.11.12 11:16
АНАМНЕЗ (ANAMNESIS)
Жалобы
Жалобы при поступлении в клинику:
А) Главные жалобы: При поступлении жалобы на сильную давящую, сжимающую, жгучую боль за грудиной в области сердца, возникшую в покое или при незначительной физической нагрузке ( при вставание с кровати), с иррадиацией в левое плечо и левый угол нижней челюсти. Боль купируется приемом нитроглицерина через 2-3 минуты. Б) Второстепенные жалобы: на повышение артериального давления до 260/120, сопровождающееся головной болью умеренной интенсивности давящего характера в височных областях, мельканием мушек перед глазами, чувством общего дискомфорта; на сильную одышку инспираторного характера, которая появляется даже при незначительной физической нагрузке (при медленной ходьбе на расстояние 50-60 метров).2.История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
Впервые боли давящего характера за грудиной появились примерно 10 лет. Боли имели незначительную интенсивность и продолжительность (5-7 минут) были без иррадиации. Больной связывает первое появление болей со значительной физической нагрузкой (перекапывал огород), после прекращения физической нагрузки боли прошли самостоятельно. Далее, при различных интенсивных нагрузках, боли стали проявляться более интенсивно и носить более продолжительный характер (до 10-15 минут). Самостоятельно дома, при болевых приступах, стал принимать валидол, после чего отмечал улучшение состояния.
Примерно в это же время больной стал отмечать значительное повышение артериального давления (до 190/100 мм рт. ст.), обычно связанное с эмоциональным перенапряжением. Не обследовался и не лечился, так как считал это временным явлением, которое должно было пройти самостоятельно. Постепенно самочувствие ухудшалось, с 2005 года приступы болей в сердце стали сопровождаться повышением давления до 220-250/110 мм рт. ст., возникали каждый раз при физических нагрузках (при подъемах на 2-3 этаж, быстрой ходьбе), появилась иррадиация в левое плечо и левый угол нижней челюсти, что заставило больного обратиться в поликлинику по месту жительства, в которой ему было назначено лечение участковым врачом (атенолол, энап при повышение давления, нитроглицерин по 1 таблетки сублингвально при болевых приступах). Данное лечение эффективно купировало приступы болей, снижало артериальное давление до нормальных цифр, однако примерно в 2009-2010 годах боли стали проявляться и при незначительных физических нагрузках (пройденное расстояние до 100 м медленным шагом) и эмоциональных перенапряжениях, а в последующем и в состояние покоя. Больной в больницу не обращался и продолжал прописанное в 2005 году лечение.
В начале марта 2012 года у больного появились сильные боли за грудиной, которые плохо купировались приемом нитроглицерином, что послужило поводом для вызова Скорой помощи. Больной был госпитализирован в клиническую больницу №2 в кардиологическое отделение, где был поставлен диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения ФК 3. Гипертоническая болезнь 3стадии. На стационарном лечение больной находился 2 неделе, после чего был выписан, со слов больного, со значительным улучшением состояния здоровья. Далее следовал предписанному лечению.
Около 2-х недель назад, ночью проснулся от сильных давящих болей в груди, иррадиирующих в левую лопатку, которые не купировались приемом 5 доз нитроглицерина. Утром следующего дня обратился в поликлинику № 10. После снятия ЭКГ был направлен в ГБСМП №1 г. Казани и госпитализирован в этот же день.
Перенесенные заболевания
- ОРВИ, в детстве частые ангины. В 19 лет тонзилэктомия.
- Болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит) (поставили диагноз в 1999 году).
- Операции: резекция желудка по поводу язвенной болезни (1961год).
Венерическими заболеваниями не страдал. В контакте с инфекционными больными не был. Гемотрансфузий не было.
Аллергологический анамнез
Повышенной чувствительности к лекарственным средствам, непереносимости пищевых продуктов, парфюмерных изделий, запахов растений больной не отмечает.
Семейный анамнез и наследственность
Мать больного страдала гипертонической болезнью, умерла от инфаркта миокарда в возрасте 59 лет; по поводу отца больной ничего указать не может. Сестра больного имеет повышенное АД.
6.История жизни(Anamnesis vitae)
Родился в г. Казань в 1941 году вторым ребёнком в семье (всего – 2 детей). Рос и развивался соответственно полу и возрасту. Образование: среднее, окончил школу в 1959 году, поступил в профтехучилище, которое окончил в 1962 году и пошел работать на завод, где проработал 37 лет. В настоящее время пенсионер (с 1996 года).
Живет в двухкомнатной благоустроенной изолированной квартире со всеми коммунальными удобствами вместе с женой.
Одежда и обувь соответствуют сезону, гигиеничные.
Питание в течение жизни полноценное, регулярное. Последние 10 старается соблюдать диету с ограничением острых и жирных блюд.
Женат, имеет сына.
Курил в течение 20 лет, бросил 8 лет назад. Алкоголь не употребляет.
3.ДАННЫЕ ОБЪКТИВНОГО ОСМОТРА
Общий осмотр
Общее состояние больного средней степени тяжести за счет выраженных инспираторного и болевого синдромов, температура тела в пределах нормы (36,50С)
Положение больной в постели активное. Сознание ясное.
Телосложение правильное, нормостенический тип конституции. Рост 170 см, масса тела 73 кг. ИМТ = 25,2 кг/м2 что соответствует норме. Телосложение пропорциональное. Конституция нормостеническая.
Кожные покровы бледно-розовой окраски, умеренной влажности, чистые, эластичность кожи снижена. Ногтевая пластинка обычной формы, без исчерченности.
Видимые слизистые губ, полости рта, носа, глаз обычного цвета.
Подкожная клетчаткаразвита умеренно, распределена равномерно, отеков нет. Щитовидная железа не увеличена.
Лимфатические узлы при осмотре не видны. При пальпации определяются подчелюстные лимфатические узлы, размером 3-4 мм, эластичной консистенции, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями. Кожа над ними не гиперемирована. Другие группы лимфатических узлов (шейные, надключичные, подключичные, грудные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные не пальпируются.
Мышечная система развита удовлетворительно. Болезненности при пальпации мышц не обнаружено. Тонус мышц одинаков с обеих сторон. Мышечная сила удовлетворительная.
Костная система без изменений. При обследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, конечностей болезненности и деформаций не отмечено.
Суставная система: суставыконечностейправильной конфигурации, кожа над ними не гиперемирована. Деформации, припухлость, болезненность суставов и околосуставных тканей не определяются. Объем активных и пассивных движений в этих суставах удовлетворительный.
Боли и ограничение объёма движений в шейном, грудном и пояснично-крестцовом отделах позвоночника.
Органы дыхания
Носовое дыхание свободное. Форма носа не изменена. Грудная клетка правильной конфигурации.
Тип дыхания – грудной. Дыхание ритмичное, частотой 16 в минуту. Дыхательные движения обеих сторон грудной клетки равномерные и симметричные. Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания не отмечено.
При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная, резистентная, голосовое дрожание в симметричных участках –одинаковой силы, не усилено.
Сравнительная перкуссия легких: перкуторный звук ясный легочной.
Данные топографической перкуссии легких:
- высота стояния верхушек легких спереди - 5 см от середины ключицы;
- высота стояния верхушек легких сзади - на 1 см выше остистого отростка VII шейного позвонка;
- ширина полей Кренига - 5 см с обеих сторон;
- нижние границы легких:
| Топографические линии | Правое легкое | Левое легкое |
| Linea paravertebralis | VII межреберье | -- |
| Linea medioclavicularis | VII ребро | -- |
| Linea axillaris anterior | VIII ребро | VIII ребро |
| Linea axillaris media | IX ребро | IX ребро |
| Linea axillaris posterior | X ребро | X ребро |
| Linea scapularis | XI ребро | XI ребро |
| Linea paravertebralis | остистый отросток XII грудного позвонка | остистый отросток XII грудного позвонка |
Подвижность нижнего лёгочного края по задним подмышечным линиям – 2 см с обеих сторон. Аускультация легких: над лёгкими с обеих сторон выслушивается везикулярное дыхание, побочные дыхательные шумы не выслушиваются. Бронхофония не изменена, одинаковая с обеих сторон. Сердечно-сосудистая система Область сердца не изменена. Пальпаторно верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, невысокий, умеренной силы. Сердечный толчок не определяется. При перкуссии сердца левая граница относительной тупости сердца смещена на 1 см кнаружи от среднеключичной линии в V межреберье
| Граница | Относительная тупость | Абсолютная тупость |
| Правая | На 1 см кнаружи от правого края грудины | Левый край грудины |
| Верхняя | Верхний край III ребра | Хрящ IV ребра |
| Левая | На 1 см кнаружи от среднеключичной линии - V межреберье | На 1 см кнутри от срединеключичной линии – V межреберье |
Ротовая полость – слизистая оболочка рта ровная, розового цвета; десна бледно-розового цвета; язык физиологической окраски, влажный, слегка обложен беловатым налетом.
Живот – не увеличен, развитие подкожно-жировой клетчатки — умеренное. Окружность живота на уровне пупка 92 см. Дыхательные движения обеих половин брюшной стенки симметричные, видимой перистальтики нет; живот активно участвует в акте дыхания. Имеются постоперационные рубцы.
При перкуссии живота определяется тимпанический звук.
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Расхождения прямых мышц живота отсутствуют. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Глубокая пальпация: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на протяжении 12-14 см, цилиндрической формы, плотноэластической консистенции, гладкая, подвижная, безболезненная, неурчащая. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области на протяжении 8 см цилиндрической формы, плотноэластической консистенции, гладкая, подвижная, безболезненная, урчащая при пальпации. Остальные отделы толстой кишки не пальпируются.Желудок:Видимой перистальтики – нет. Нижняя граница определяется на 7 см выше пупка при помощи метода аускульто-аффрикции.
Поджелудочная железа не пальпируется.
При аускультации живота выслушиваются перистальтические кишечные шумы.
Печень - деформаций в области печени не выявляются. Размеры печеночной тупости по Курлову:– по среднеключичной линии 8 см
– по срединной линии 4 см
– по реберной дуге 3 см
Нижний край печени совпадает с краем правой реберной дугиПри пальпации - нижний край мягкий, болезненный, эластичной консистенции, поверхность гладкая.
Желчный пузырь— не пальпируется. Пальпация в точке желчного пузыря безболезненна. Пузырные симптомы (с-м Мерфи, с-м Кера, с-м Ортнера) отрицательны.
Селезенка: при осмотре области селезенки выпячиваний не обнаруживается.
При перкуссии селезенки по X ребру – длинник 7 см, поперечник 4 см.
Селезенка не пальпируется.
Органы мочевыделения
При осмотре поясничной области покраснения, припухлости не выявлено. Напряжения поясничных мышц нет. Симптом Пастернацкого с обеих сторон отрицательный. Мочевой пузырь не пальпируется. Дизурических расстройств нет.