ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

История болезни

Емельянов Геннадий Иванович

Клинический диагноз:

основной диагноз:

острый неоклюзионный тромбоз правой бедренной вены справа.

Сопутствующие заболевания:

Хроническая обструктивная болезнь легких.

Куратор:

студент педиатрического факультета

дневного отделения

530 «Б» группы

Косарин А. И.

Дата курации: 17.11.2011 года.

ПАСПОРТНАЯ ЧАС

1) Возраст: 74 года

2) Пол: мужской

3) Профессия: военнослужащий

4) Домашний адрес: г. Москва.

5) Дата поступления: 04.11.2011 года

6) Дата курации: 17.11.2011 года

ЖАЛОБЫ.

На момент курации жалобы на слабость, одышку.

При поступлении жалобы на боли и отек нижней части правой конечности, чувство нехватки воздуха.

История настоящего заболевания (Anamnesis morbi).

Со слов больного за 3 дня до поступления появились боль и отек правой нижней конечности. Ранее с 29.09.2011 по 27.10.11 находился на лечении в ГКБ №63 по поводу нижнедолевой пневмонии тяжелого течения, где отмечал появление отека конечности. 03.11.2011 бои усилились, в связи с чем была вызвана бригада СМП. Доставлен в ГКБ№ 57

Перенесенные заболевания.

Из детских инфекционных заболеваний перенес корь, скарлатину, ветряную оспу.

Редко болел ОРВИ.

В 2005 году была произведена аппендэктомия. В 2006 году был госпитализирован по поводу застойной пневмонии. В 2007 году был госпитализирован по поводу стенокардии напряжения. В 2008 и 2009 годах по поводу обострения ХОБЛ.

Ранений, контузий не было. Венерическими заболеваниями не страдал. В контакте с инфекционными больными не был.

Аллергологический анамнез.

Аллергоанамнез не отягощен - непереносимости медикаментозных препаратов: новокаинамид - потеря сознания, пищевых продуктов, парфюмерных изделий, запахов растений больной не отмечает.

Семейный анамнез и наследственность

Не отягощен..

История жизни больного (Anamnesis vitae).

Семейное положение:женат, бытовые условия: удовлетворительные. Профессиональные вредности: отрицает. Употребление наркотиков отрицает, о применении наркотических препаратов по мед. показаниям: не знает.

Вредных привычек нет.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.

Состояние больного средней тяжести, t° тела — 36,6 град. С.

Положение больного активное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное.

Телосложение правильное, нормостенический тип конституции. Мускулатура выражена удовлетворительно.

Кожные покровы обычной окраски. Кожа умеренной влажности, чистая, эластичность ее хорошая. Ногти не изменены.

Подкожно-жировой слой развит умеренно (толщина кожной складки на передней брюшной стенке — 3,5 см, в области груди – 1 см), распределен равномерно. Отеков нет.

Щитовидная железа не увеличена.

Лимфатические узлы при осмотре не видны. Не пальпируются.

Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Болезненность при пальпации мышц отсутствует. Тонус мышц одинаков с обеих сторон. Мышечная сила удовлетворительная.

При обследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, конечностей болезненность и деформации не отмечаются. Суставы правильной конфигурации, безболезненные. Активные и пассивные движения в полном объеме.

Нарушений осанки и походки не отмечается.

Органы дыхания.

В легких жесткое дыхание,в нижних отделах ослаблено. Выслушиваются хрипы над всей поверхностью. Кашля, кровохарканья нет. Присутствует одыша ЧДД 26 движ\мин.

Сердечно-сосудистая система.

Сердечные тоны приглушены. Перкуторные границы сердца расширены влево. Ритм правильный, хорошего наполнения. АД 130\80мм. рт. ст. пульс 85 уд.\мин.

Система пищеварения.

Жалоб нет. Запаха изо рта нет. Слизистая оболочка ротовой полости розовой окраски, миндалины не увеличены. Десны бледно-розового цвета, кариозных зубов нет. Язык розовой окраски, влажный, обложен серым налетом, сосочки выражены хорошо. Живот не увеличен, симметричен. Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания. При перкуссии живота определяется тимпанический звук. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптом раздражения брюшины (Щеткина— Блюмберга) отрицательный.

Органы мочевыделения.

При осмотре области почек патологические изменения не выявляются. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лобком, не пальпируется.

Диурез не изменен.

Status localis

Правая нижняя конечность: теплая, обычной окраски, отеки отсутвуют, движение и чувствительность сохранен, трофических изменений не выявлено, пульсация на всем протяжении, послеоперационная повязка незначительно пропитана кровью.

Предварительный диагноз.

На основании данных анамнеза ( перенесенная ТЭЛА), жалоб (боли и отек правой нижней конечности) и данных УЗИ ( признаки неокклюзивного флеботромбозаПБВ до верхней трети бедра с начальными признаками реканализации справа) мы можем поставить диагноз: острая неокклюзионная тромбоэмболия правой бедренной вены.

План обследования:

1 Развернутый анализ крови;

2 Биохимический анализ крови;

3 Анализ мочи;

4 Эндоскопическое исследование;

5 УЗИ;

6 ЭКГ;

7 Рентгенография;

8 УЗДГС;

9 Сцинтиграфия легких;

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Развернутый анализ крови

Дата	07.11.11
Hb тромбоциты Эритроциты СОЭ Лейкоциты Эозинофилы Базофилы Моноциты Лимфоциты	107 г/л 26810⁹/л 4.510¹²/л 39 мм/ч 12.5*10⁹/л 3.0% 0% 4% 300%
Заключение: незначительное снижение гемоглобина, гипохромный цветовой показатель, небольшой лейкоцитоз.

Биохимический анализ крови (07.11.2011 г):

Холестерин — 4.9 млмоль/л

Белок общий - 60 г/л,

Билирубин (общий) – 10,7 мкмоль/л

Креатинин – 94мкмоль\л

Заключение: без патологии

Общий анализ мочи (02.02.06 г):

Количество: 100 мл

Цвет желтая

Реакция кислая (pH 6,0)

Удельный вес - 1004

Прозрачная неполная

Белок – отрицательно

Сахар - следы

Эпителиальные клетки плоские - 1-2 в поле зрения

Лейкоциты – 1-2 в поле зрения

Слизь -

Бактерии -

Заключение: без патологии

ЭКГ:

Заключение: ритм синусовый, вертикальное положение ЭОС. нарушение в\желудочковой проводимости.

Рентгенография грудной клетки:

заключение: ХОБЛ, обструктивный бронхит.

УЗДС глубоких вен нижних конечностей:

Заключение:эхо-признаки отрицательной динамики. Острый флотирующий тромбоз правой бедренной вены справа.

УЗИ органов брюшной полости:

Заключение: эхо признаки диффузных изменений печени почек. Поджелудочная железа лоцирована фрагментарно.

Сцинтиграфия:

Заключение: нарушение микроциркуляции очагового характера в обоих легких, более выражено в левом легком. Выявленные нарушения перфузии могут быть обусловлены перенесенной ТЕЛА на фоне ХОБЛ.

Эндоскопическое исследование:

Заключение: поверхностный антрум-гастрит.

ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Диагноз: На основании данных анамнеза ( перенесенная ТЭЛА), жалоб (боли и отек правой нижней конечности),а так же инструментальных и лабораторных методов исследования больного (ЭКГ:

Заключение: ритм синусовый, вертикальное положение ЭОС. нарушение в\желудочковой проводимости.

Рентгенография грудной клетки:

заключение: ХОБЛ, обструктивный бронхит.

УЗДС глубоких вен нижних конечностей:

Заключение:эхо-признаки отрицательной динамики. Острый флотирующий тромбоз правой бедренной вены справа.

УЗИ органов брюшной полости:

Заключение: эхо признаки диффузных изменений печени почек. Поджелудочная железа лоцирована фрагментарно.

Сцинтиграфия:

Эндоскопическое исследование:

Заключение: поверхностный антрум-гастрит.

Рентгенография грудной клетки:

заключение: ХОБЛ, обструктивный бронхит.

УЗДС глубоких вен нижних конечностей:

Заключение:эхо-признаки отрицательной динамики. Острый флотирующий тромбоз правой бедренной вены справа.

УЗИ органов брюшной полости:

Заключение: эхо признаки диффузных изменений печени почек. Поджелудочная железа лоцирована фрагментарно.

Сцинтиграфия:

Эндоскопическое исследование:

Заключение: поверхностный антрум-гастрит.

-Мы можем поставить диагноз острый неоклюзионный тромбоз правой бедренной вены справа. Перенесенная ТЕЛа с развитием инфарктной пневмонии. И как сопутствующие заболевания: ХОБЛ, хронический обструктивный бронхит, эмфизеса легких пневмосклероз, дыхательная недостаточность 2-3 степени, ИБС, стенокардия напряжения ФК2, эрозивный антральный гастрит.

ЛЕЧЕНИЕ

1. Гепарин 5 тыс х 6 р

2. Индометацин 1т х 3р

3. Троксевазин 1тх 2р

4. Тромбо АСС 150мг на ночь

5. Верапамил 80мг х3р

6. Цефтриаксон 1,0х2р

7. Ципрофлоксацин 100 х 2р

8. Беродуал 2 вд при потреб

9. Симбикорб 2 вд х 2рд

10. Спирива 1 капсула х1р

11. 02 при потребности

12. NACL 0,9% - 200,0

Эуфилин 5,0

Преднизолон 90мг в\в капельно

13. Возвышенное положение нижних конечностей

14. Эластическая компрессия

Этиология и патогенез

Венозный тромбоз является, как правило, острым заболеванием, в основе которого лежит образование тромба в просвете вены, связанное с воспалительным процессом (тромбофлебит) и нарушением оттока венозной крови. Для возникновения тромба в вене необходимы три условия: 1) замедление тока крови; 2) изменения состава крови и 3)повреждение сосудистой стенки. Однако степень значимости каждого из них трактуется по-разному. Одной из причин тромбофлебита является инфекция. По данным различных авторов, связь тромбозов с инфекцией выявлена у 37,2—84% больных [Сидорина Ф. И., 1959 ]. Многие клиницисты придают большое значение фактору аллергии при тромбофлебите. Пример аллергического тромбофлебита—болезнь Бюргера. Считается, что она развивается в результате сенсибилизации организма каким-либо аллергеном, в связи с чем возникают спазм сосудов и пролиферация эндотелия. Не менее важным в этиологии тромбофлебита является повреждение сосудистой стенки. Оно возникает не только при травме, но и при воспалении или изменении сосудов эндотелия в ответ на резорбцию раздражителя. В свою очередь состояние эндотелия вен имеет большое значение в этиологии тромбофлебита, так как эндотелиальные клетки выделяют в кровяное русло гепарин, а при повреждении сосудистой стенки эта функция нарушается. В ряде случаев решающим этиологическим фактором в развитии тромбофлебита может стать изменение физико-химического состава крови [Александрова Н. П. и др., 1977]. Нередко приходится наблюдать возникновение тромба и при нормальных показателях свертываемости крови и протромбина.

Важную роль в патогенезе тромбофлебитов, особенно в тканевом обмене, играет состояние лимфатической системы. А. Т. Лидский (1958) считает, что речь идет не столько о нарушении оттока крови от конечности, сколько о глубоких нарушениях лимфообразования. http://www.medicus.ru/flebolog/pats/?cont=nozarticle&art_id=212

Дифференциальный диагноз

Целлюлит

Разрыв синовиальной кисты (киста Бейкера]

Лимфатический отёк (лимфедема)

Сдавление вены извне опухолью или увеличенными лимфатическими узлами

Растяжение или разрыв мышц.

ДНЕВНИК

17.11.11г.

Жалобы на выраженную одышку в покое. Общее состояние средней тяжести. Влегких дыхание жесткое, проводится во все отделы,множественные хрипы ЧДД22в мин. Пульс 87 в минуту, ритмичный, язык влажный, налета нет. Живот не вздут, мягкий, безболезненный во всех отделах. Диурез достаточный. Газы отходят.

21.11.11г. Жалобы на выраженную одышку в покое. Общее состояние средней тяжести. В легких дыхание жесткое, проводится во все отделы, множественные хрипы ЧДД 20 в мин. Пульс 80 в минуту, ритмичный, язык влажный, налета нет. Живот не вздут, мягкий, безболезненный во всех отделах. Диурез достаточный. Газы отходят.