Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов.
Общий анализ крови:
| Результаты | Норма | |
| Гемоглобин | 140г/л | 120 - 145 г/л |
| Эритроциты | 4,0 * 1012/л | 3,7 - 45 * 1012/л |
| Цветовой показатель | 0,97 | 0,82 - 1,05 |
| Лейкоциты | 6,8 * 109/л | 4 – 9 * 109/л |
| Метамиелоциты | 0% | 0 - 1% |
| Палочкоядерные | 1% | 1 - 6% |
| Сегментоядерные | 60% | 47 - 72% |
| Эозинофилы | 4% | 0 - 5% |
| Базофилы | 0% | 0 - 1% |
| Лимфоциты | 26% | 19 - 37% |
| Моноциты | 9% | 3 -11% |
| СОЭ | 4 мм/ч | 2 - 15 мм/ч (М) |
Заключение: Все показатели общего анализа крови находятся в пределах нормы.
Общий анализ мочи:
удельный вес - 1014
белок - нет
Глюкоза - нет
лейкоциты - 1-2 в п/з
эритроциты - 1-2 в п/з
цвет - соломенно-жёлтый
прозрачность - полная
рН - 5.0
желчные пигменты - отр.
уробилин - норма
бактерии - немного
цилиндры - нет
эпителиальные клетки - единично
амилаза - 32 ед
Заключение:Все показатели в норме.
RW – отрицательно
Сифилис- отрицательно
Гепатит В, С - отрицательно
Рентгенография грудной клетки (30.11.09 г.)
Заключение:Органы грудной клетки без патологии.
ЭКГ(30.11.09 г.):Ритм синусовый, правильный. Нормальное положение ЭОС.
Rn ОНП (03.12.09 г.): уровень жидкости в обеих лобных пазухах. Субтотальное затемнение в правой верхнечелюстной пазухе.
Пункция правой верхнечелюстной пазухи (02.12.09 г.):анемизация правого среднего носового хода 0,1 % р-ром адреналина гидрохлорида, аппликационная анестезия правого нижнего носового хода 10% р-ром лидокаина. При введенном в правую носовую полость носовом зеркале под контролем глаза выполнен прокол иглой Куликовского в верхней точке свода правого нижнего носового хода на расстоянии 2 см кзади от переднего конца нижней носовой раковины. Получено 6 мл гнойного содержимого с обычным запахом, желто- зеленого цвета с прожилками крови. Пазуха санирована раствором фурацилина, в полость пазухи введено 2 мл р-ра цефтриаксона.
Клинический диагноз и его обоснование:
Основное заболевание:острый правосторонний максиллит.
Осложнение основного заболевания:острый двухсторонний гнойный фронтит.
Диагноз поставлен на основании:
1. жалоб: на головные боли, боль в проекции правой верхнечелюстной пазухи и в области лба, усиливающиеся при наклоне головы вперед, заложенность в носу, слизисто- гнойные выделения из полости носа.
2. анамнеза заболевания: На 9 день болезни пациентка обратилась к участковому врачу- терапевту в поликлинике, который продлил больничный лист, назначил Rn ОНП: субтотальное затемнение правой верхнечелюстной пазухи. Врач поставил диагноз острый правосторонний гайморит. Через 2 дня появилась боль в области лба, усиливающаяся при наклоне головы вперед, головная боль, заложенность носа и слизисто - гнойные выделения из полсти носа. Через 4 недели от начала лечения (27.11.09 г.) был сделан контрольный Rn ОНП: субтотальное затемнение правой верхнечелюстной пазухи. Понижение пневматизации, затемнение обеих лобных пазух.
- ЛОР –статуса больного: При пальпации передней стенки лобных пазух отмечается болезненность. При пальпации передних стенок верхнечелюстных пазух отмечается незначительная болезненность. Передняя риноскопия: слизистая оболочка носа гиперемирована, влажная, средняя носовая раковина увеличена за счёт отёка слизистой. Определяется гнойное отделяемое по латеральной стенке носа из- под средней носовой раковины.
- Rn ОНП(03.12.09 г.):уровень жидкости в обеих лобных пазухах. Субтотальное затемнение в правой верхнечелюстной пазухе.
- Пункция правой верхнечелюстной пазухи: при проколе иглой Куликовского получено 6 мл гнойного содержимого с обычным запахом, желто- зеленого цвета с прожилками крови.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
| Симптом | Основное заболевание (острый максиллит) | Дифференцируемое заболевание №1 (острый фронтит) | Дифференцируемое заболевание №2 (острый этмоидит) | Дифференцируемое заболевание №3 (острый сфеноидит) |
| жалобы | Боль в проекции верхнечелюстной пазухи с иррадиацией в область виска или всей половины лица, усиливающиеся при наклоне головы вперед | Боль в области лба на стороне поражения, головная боль в лобной области, гнойные выделения из полости носа | Головные боли с локализацией в области корня носа и глазницы | Головная боль в области затылка или в глубине головы, иногда в глазнице, ухудшение зрения |
| Осмотр и пальпация носа и ОНП | Припухлость в проекции верхнечелюстной пазухи, болезненность при пальпации | Припухлость в области лба, медиального угла глаза | Отек и гиперемия внутреннего угла глазницы, прилежащего отдела верхнего и нижнего века | Без особенностей |
| Передняя риноскопия | Слизисто-гнойное содержимое в среднем носовом ходу | Слизисто-гнойное содержимое в среднем носовом ходу | Слизисто-гнойное содержимое в среднем носовом ходу или в области обонятельной щели | Без особенностей |
| Задняя риноскопия | Без особенностей | Без особенностей | Слизисто-гнойное содержимое в носоглотке | Слизисто-гнойное содержимое в носоглотке, по задней стенке глотки |
| Сопутствующие осложнения | редко | Орбитальные и внутричерепные | Орбитальные (чаще) и внутричерепные | Внутричерепные (часто) |
План лечения
1. режим палатный
2. стол № 15
3. схема лечения:
а) отривин- спрей 4 инсуффляции в день
б)биопарокс по 4 инсуффляции каждые 4 часа
в) закладывание ватки, смоченной 0,1 % р-ром адреналина гидрохлорида 3 раза в день в средний носовой ход.
г)амоксиклав 0,5 по 1т. 3 раза в сутки
д) супрастин по 1т. 2 раза всутки
е) пункция верхнечелюстной пазух
ж) Пенталгин 1т. при головной боли
з) трепанопункция лобной пазухи
прогноз и рекомендации:
для заболевания и для жизни благоприятный. Рекомендуется тщательно следить за симптоматикой процесса после выписки (сохранение болей, появление соседнего поражения может указывать на хронизацию процесса).
Профилактика:тщательная санация очагов хронического воспаления (кариозные процессы, хронические тонзиллиты, хронические риниты), применение современных местных средств при лечении симптоматического насморка при ОРВИ и др. инфекциях (биопарокс, ИРС-19, интерфероны).
Эпикриз
Харитонова Тамара Петровна, 56 лет проходит лечение в ЛОР- отделении ГКБ № 50 с 30.11.09 г., поступила с жалобами на головные боли, боль в проекции правой верхнечелюстной пазухи и в области лба, усиливающиеся при наклоне головы вперед, заложенность в носу, слизисто- гнойные выделения из полости носа. Из анамнеза известно, что пациентка проходила лечение у ЛОР- врача поликлиники по поводу острого правостороннего максиллита. После выполнения контрольной рентгенографии ОНП (уровень жидкости в обеих лобных пазухах. Субтотальное затемнение в правой верхнечелюстной пазухе.) была направлена в ГКБ№ 50. Объективно: При пальпации передней стенки лобных пазух отмечается болезненность. При пальпации передних стенок верхнечелюстных пазух отмечается незначительная болезненность. Передняя риноскопия: слизистая оболочка носа гиперемирована, влажная, средняя носовая раковина увеличена за счёт отёка слизистой. Определяется гнойное отделяемое по латеральной стенке носа из- под средней носовой раковины. В ОАК: СОЭ 32мм/ч. При Rn ОНП (03.12.09 г.): уровень жидкости в обеих лобных пазухах. Субтотальное затемнение в правой верхнечелюстной пазухе. Диагноз: острый правосторонний максиллит. острый двухсторонний гнойный фронтит. Пациентка получает местное и общее лечение с положительной динамикой.
Дневники наблюдений.
07.12.09г. Состояние больной удовлетворительное, активных жалоб не предъявляет. Температура тела 37,0 °С, по органам и системам без особенностей. ЧДД 18 в мин, PS 70 уд в мин. АД 120\75 мм. рт.ст. ЛОР – статус: болезненность при пальпации в лобной области. Слизистая оболочка средней носовой раковины отечна, под средней носовой раковины определяется полоска слизисто-гнойного отделяемого. Проведена анемизация адреналином средней носовой раковины. План лечения без изменений.
Подпись студента: