Заключительный диагноз и его обоснование

Основное заболевание: Острый энтероколит, среднетяжелая степень тяжести. Эксикоз I-II ст., токсикоз I-II ст.

Сопутствующие заболевания: Хронический гастрит, ремиссия.

Обоснование клинического диагноза:

Заключительный диагноз поставлен на основании:

1. Жалоб на момент госпитализации:

- Синдром интоксикации: слабость, миалгии.

- Энтероколитический синдром: жидкий водянистый стул без примесей слизи и крови, коричневого цвета с зеленоватым оттенком до 4-х раз в день, боли внизу живота ноющего характера.

2. Анамнеза заболевания:

19.02.14 г. вечером появились насморк, слабость и миалгии. С 20.02.14 г. отмечает появление жидкого водянистого стула без примесей коричневого цвета с зеленоватым оттенком 6-7 раз в сутки, снижение аппетита, боли в животе постоянного характера, общая слабость. Тошноты и рвоты не было. Принимал активированный уголь до 15 таблеток в день. Температуры не было. С 20.02 по 22.02 состояние пациента существенно не изменилось. В эти дни сохранялись жалобы на жидкий водянистый стул до 6 раз в сутки, снижение аппетита, боли в животе постоянного характера, общая слабость. Принимал активированный уголь. В последний день принимал неосмектин. Лихорадки, тошноты и рвоты не было. Утром 23.02.2014 г. вызвал скорую помощь по причине отсутствия улучшения состояния, нарастающей слабости и болей внизу живота, появлении тошноты.

3. Данных эпидемиологического анамнеза:

Источник инфекции: не известно.

Механизм передачи: предположительно фекально-оральный.

Пути инфицирования: предположительно алиментарный.

Факторы передачи: предположительно курица.

4. Данных объективного обследования:

Бледные, сухие с пониженным тургором кожные покровы. При поверхностной пальпации живота болезненность в умбиликальной и правой подвздошной области, не увеличен, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Урчит в умбиликальной области без патологических выпячиваний брюшной стенки. Перистальтически возбужден. При аускультации живота выявляются шумы перистальтики кишечника в виде периодического урчания и переливания жидкости. Стул жидкий водянистый без примесей слизи и крови, коричневого цвета с зеленоватым оттенком до 4-х раз в день.

5. Данных лабораторных исследований:

КАК: отмечается незначительное повышение СОЭ, что может указывать на наличие умеренной воспалительной реакции.

Копрограмма: отмечается изменение консистенции кала, появление эритроцитов и большого количества лейкоцитов.

Лечение и его обоснование

Режим II

Диета 4

Цель назначения диеты: обеспечить питание при нарушении пищеварения, уменьшить воспаление, бродильные и гнилостные процессы в кишечнике, способствовать нормализации функций кишечника и других органов пищеварения.

Диета пониженной энергоценности за счет жиров и углеводов при нормальном содержании белка с резким ограничением механических, химических и термических раздражителей желудочно-кишечного тракта. Исключены продукты, усиливающие секрецию органов пищеварения, процессы брожения и гниения в кишечнике; блюда жидкие, полужидкие, протертые, сваренные в воде или на пару, а также очень холодные и горячие блюда. Режим питания: 5-6 раз в день небольшими порциями.

Исключить: молоко и молочные продукты, жирные бульоны, кофе, холодные и газированные напитки, жирные виды рыбы, соленую рыбу, икру и рыбных консервов, жирные виды и сорта мяса, в том числе колбасы и другие мясные продукты.

Патогенетическая терапия:

Глюкозо – солевой раствор 1/3 поить до 2 л, дробно. Глюкозо-солевой раствор восполняет водно-электролитные потери и купирует метаболический ацидоз.

Панкреатин 1др. – 3 раза в день. Панкреатин - ферментное средство. Содержит панкреатические ферменты - амилазу, липазу и протеазы, которые облегчают переваривание углеводов, жиров и белков, что способствует их более полному всасыванию в тонкой кишке. Способствует улучшению процесса пищеварения.

Ципрофлоксацин 0,5 – 2 раза в день. Ципрофлоксацин - противомикробный препарат широкого спектра действия из группы фторхинолонов. Действует бактерицидно. Препарат ингибирует фермент ДНК-гиразу бактерий, вследствие чего нарушаются репликация ДНК и синтез клеточных белков бактерий. Ципрофлоксацин действует как на размножающиеся микроорганизмы, так и на находящиеся в фазе покоя.

Этапный эпикриз

Шаманов Андрей Юрьевич

Дата рождения, возраст: 16.02.1965 г. (49 лет)

Поступление: экстренное.

Дата и время поступления: 23.02.14 г.

Поступил через 5 суток от начала заболевания.

Диагноз заключительный клинический:

Клинический диагноз: Острый энтероколит, среднетяжелая степень тяжести. Эксикоз I-II ст., токсикоз I-II ст.

Жалобы: Синдром интоксикации: слабость, миалгии. Энтероколитический синдром: жидкий водянистый стул без примесей слизи и крови, коричневого цвета с зеленоватым оттенком до 4-х раз в день, боли внизу живота ноющего характера.

Анамнез заболевания: 19.02.14 г. вечером появились насморк, слабость и миалгии. С 20.02.14 г. отмечает появление жидкого водянистого стула без примесей коричневого цвета с зеленоватым оттенком 6-7 раз в сутки, снижение аппетита, боли в животе постоянного характера, общая слабость. Тошноты и рвоты не было. Принимал активированный уголь до 15 таблеток в день. Температуры не было. С 20.02 по 22.02 состояние пациента существенно не изменилось. В эти дни сохранялись жалобы на жидкий водянистый стул до 6 раз в сутки, снижение аппетита, боли в животе постоянного характера, общая слабость. Принимал активированный уголь. В последний день принимал неосмектин. Лихорадки, тошноты и рвоты не было. Утром 23.02.2014 г. вызвал скорую помощь по причине отсутствия улучшения состояния, нарастающей слабости и болей внизу живота, появлении тошноты.

Данные объективного обследования: бледные, сухие с пониженным тургором кожные покровы. При поверхностной пальпации живота болезненность в умбиликальной и правой подвздошной области, не увеличен, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Урчит в умбиликальной области без патологических выпячиваний брюшной стенки. Перистальтически возбужден. При аускультации живота выявляются шумы перистальтики кишечника в виде периодического урчания и переливания жидкости. Стул жидкий водянистый без примесей слизи и крови, коричневого цвета с зеленоватым оттенком до 4-х раз в день.

Данные эпидемиологического анамнеза:

Источник инфекции: не известно.

Механизм передачи: предположительно фекально-оральный.

Пути инфицирования: предположительно алиментарный.

Факторы передачи: предположительно курица.

Данные лабораторных исследований:

Лечение:

Режим II, диета 4.

Глюкозо – солевой раствор 1/3 поить до 2 л, дробно.

Панкреатин 1др. – 3 раза в день.

Ципрофлоксацин 0,5 – 2 раза в день.

В стационаре положительная динамика состояния: температура тела 36,6, жалоб не предъявляет.

Рекомендации: после выписки из больницы подлежит диспансерному наблюдению в кабинете инфекционных заболеваний в поликлинике по месту жительства. Частично ограничить режим физической активности. Регулярное питание, стол №2 (исключить острое, солёное, жирные сорта мяса, молочные продукты в которых повышена кислотность)

Прогноз

· Для здоровья – благоприятный,

· Для жизни – благоприятный.

· Для трудоспособности – благоприятный.

Используемая литература:

1. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней: Руководство для врачей / А.П. Казанцев, Т.М. Зубик, К.С. Иванов, В.А. Казанцев. - М.: Мед. информ. агенство, 1999. - 482с.: ил.

2. Инфекционные болезни: Руководство для врачей / Под ред. Покровского В.И. - М.: Медицина, 1996. - 527с. - (Руководство по внутренним болезням. Под общ. ред. Чазова Е.И.).

3. Руководство по инфекционным болезням / Военно-мед. акад.; Под ред. Ю.В. Лобзина. - 3-е изд.,доп.и перераб. - СПб.: Фолиант, 2003. - 1036с.

4. Ющук Н.Д. Инфекционные болезни: Учебник для студ.мед.вузов / Н. Д. Ющук, Ю. Я. Венгеров. - М.: Медицина, 2003. - 542с.: ил. - (Учеб.лит-ра для студ.мед.вузов). - Предм. указ.: с. 535-543.