IV. Настоящее состояние больного.
Общее состояние больного
Состояние ребенка средней тяжести за счет кишечного синдрома, токсикоза с эксикозом II степени.
Самочувствие удовлетворительное. Положение в постели активное. На осмотр реагирует адекватно.
Физическое развитие.
Масса тела – 21кг
Рост – 110см
Окружность головы – 50 см
Окружность груди – 56 см
Окружность живота – 59см.
Ребенок правильного, нормостенического телосложения, удовлетворительного физического развития.
Кожные покровы
Кожные покровы бледные, без сыпи, сухие, эластичные, теплые на ощупь. Дермографизм красный, умеренно выраженный, не распространенный, появляется через 30 сек, исчезает через 2-3 мин. Преобладает парасимпатический тонус.
Подкожный жировой слой
Подкожный жировой слой развит умеренно, распределен равномерно, симметрично. Толщина кожной складки в подлопаточной области 1 см, на животе – 1,5 см. Отеков нет.
Видимые слизистые оболочки
Слизистые оболочки – бледно-розовые, сухие.
Лимфатические узлы. Затылочные, подбородочные, переднешейные, заднешейные, над- и подключичные, грудные, локтевые лимфоузлы не пальпируются;
-подчелюстные – пальпируются симметричные,единичные, эластичные, безболезненные, размером 3 мм, подвижные, не спаянные, кожа над ними не изменена;
- подмышечные - пальпируются симметричные,единичные, эластичные, безболезненные, размером 3 мм, подвижные, не спаянные, кожа над ними не изменена;
- паховые - пальпируются симметричные,единичные, эластичные, безболезненные, размером 3 мм, подвижные, не спаянные, кожа над ними не изменена;
- паратонзиллярные - пальпируются симметричные,единичные, эластичные, безболезненные, размером 2 мм, подвижные, не спаянные, кожа над ними не изменена;
Мышечная система
Мышщыразвиты симметрично, достаточная степень развития.
Тонус мышц – удовлетворительный.
Сила мышц – соответствует возрасту. Активные и пассивные движениях в конечностях в полном объеме. Болезненность при пальпации мышц отсутствует.
Костно-суставная система
Череп округлой формы;
При обследовании костей черепа, позвоночника, конечностей болезненность и деформации не наблюдаются. Осанка правильная.
Суставы обычной конфигурации, безболезненны при пальпации. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме.
Система дыхания
Носовое дыхание свободное. Форма носа не изменена.
Грудная клетка правильной конфигурации, нормостенического типа, без деформаций, симметричная. Дыхание ритмичное, глубокое. Тип дыхания - брюшной. Частота дыхания – 28 в минуту. Дыхательные движения обеих сторон грудной клетки равномерны и симметричны. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует.
При пальпации грудная клетка безболезненна. Эластичность грудной клетки в норме. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон.
При сравнительной перкуссии легких определяется ясный легочной звук.
При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание. Хрипы не выслушиваются.
Бронхофония не изменена, одинакова с обеих сторон.
Система кровообращения
Область сердца не изменена.
Верхушечный толчок не визуализируется, пальпируется в V межреберье, на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, ограниченный (1,5 см×1,5 см), низкий.
Сердечный толчок отсутствует.
Перкуссия сердца:
Границы относительной тупости сердца:
Правая – на 0,5 см кнутри от правой парастернальной линии (в IV межреберье);
Верхняя – на уровне II межреберья;
Левая – на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии (в V межреберье).
Аускультация сердца
Тоны сердца ритмичные, ясные. Частота сердечных сокращений 105 в 1 минуту. Шумы не выслушиваются.
Пульс 105 ударов в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, средней величины, одинаковый на обеих руках.
При осмотре сердечно-сосудистой системы видимой патологии не нахожу: цианоза и выраженной бледности кожных покровов нет, пульс удовлетворительного качества, соответствует температурной реакции, 105 в минуту. Артериальное давление 90/55 мм. рт. ст. Перкуторно границы сердца в пределах нормы.
Система пищеварения и органы брюшной полости.
Губы бледно-розовой окраски. Слизистая оболочка полости рта розовой окраски. Зубы без особенностей. Десны не изменены. Язык сухой, необложен.
Миндалины увеличены до I степени, налетов нет.
Живот нормальной формы, симметричный, участвует в акте дыхания. Пупок втянут. Расширенные подкожные вены, грыжевые выпячивания не обнаруживаются. Перистальтические движения не видны.
Пальпация
Данные поверхностной пальпации. Живот мягкий, безболезненный. Расхождение прямых мышц живота, грыж белой линии живота нет. Симптом Щеткина-Блюмберга «отрицательный».
Данные глубокой пальпации
В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, мягкого, безболезненного, неурчащего цилиндра, размерами 1-2 см.
В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде малоподвижного, плотного, с гладкой поверхностью безболезненного урчащего цилиндра толщиной 2-3 см.
Восходящая и нисходящая части ободочной кишки, поперечно-ободочная кишка не пальпируются.
Поджелудочная железа не пальпируется.
При перкуссии живота слышен тимпанический звук, шум плеска жидкости нет. Перкуторно тупой звук определяется над печенью.
Выслушиваются перистальтические кишечные шумы.
Исследование прямой кишки не проводилось.
При пальпациипеченьмягковатой консистенции, гладкая, безболезненная, край острый, расположена на 1 см ниже реберной дуги.
Желчный пузырь не пальпируется.
Селезенка не пальпируется.
Стул (при поступлении) – до 8 раз в сутки. Со слов матери стул обильный, жидкий, зеленоватого цвета, зловонный без примесей слизи и крови. Стулf на момент курации не было.
Рвота (при поступлении)-2 раза, желудочным содержимым, прекратилась после приема церукала . Тошнота и рвота на момент курации.
Система мочеобразования и мочевыделения
При осмотре области почекпатологические изменения не выявляются. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Мочевой пузырьперкуторно не выступает над лобком, не пальпируется.
Мочеиспускание не нарушено, произвольное, безболезненное, до 7 раз в сутки. Цвет мочи и прозрачность не изменены.
Нервная система
Сознание ясное. Девочка общительна,охотно вступает в контакт с окружающими. Черепно-мозговые нервы без патологии. Глотание не нарушено. Расстройство речи не наблюдается. Слух не нарушен.
Походка обычная. Координация движений не нарушена. В позе Ромберга устойчива. Гиперкинезы, клонические и тонические судороги, тремор отсутствуют.
Чувствительность не нарушена. Сухожильные рефлексы на верхних и нижних конечностях живые-равные. При пальпации боли по ходу нервных стволов отсутствуют.
Менингиальные симптомы отрицательны.