VI. Предварительный диагноз.

Острая кишечная инфекция, гастроэнтерит, среднетяжелая форма. Токсикоз с эксикозом II степени по изотоническому типу. Кетоацидоз.

VII. План обследования.

1. Общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов, время свертывания, длительность кровотечения, гематокрит.

2. Общий анализ мочи.

3. Копрограмма.

4. Бактериологическое исследование кала на патогенную флору.

5. Определение антигена ротавируса в фекалиях иммунохроматографическим методом.

6. Б/х исследование крови-на сахар после внутривенной инфекции.

VIII Данные лабораторных методов исследования.

Общий анализ крови от 22.02.2012:
эритроциты – 4,37· 10¹² /л
Hb – 131 г/л
цветной показатель – 0,76

Ht – 32,6 %
лейкоциты – 11,2·10⁹ /л
палочкоядерные нейтрофилы - 9%
сегментоядерные - 63%
эозинофилы -0%
лимфоциты - 26%
моноциты - 6%

Тромбоциты – 372·10⁹/л

СОЭ – 6 мм в час

Заключение: лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево. Свидетельствует о воспалительной реакции за счет бактериальной инфекции.

Общий анализ мочи от 22.02.2012:
цвет – соломенно-желтый;

прозрачность – прозрачная;

реакция мочи – кислая;

относительная плотность – 1,025;
белок – 0,1г/л;
лейкоциты – 3-5 в поле зрения;

эпителий плоский – 0-1 в поле зрения;

билирубин – отрицательный;

уробилин – в следовых количествах;

кетоны- +

Заключение: в общем анализе мочи имеются кетоновые тела, что свидетельствует о кетоацидозе

Копрограмма от 22.02.2012

Слизь – отрицательно.

Лейкоциты – 0-13 в поле зрения

Эритроциты – отсутствуют

Мышечные волокна - отсутствуют

Растительная клетчатка - непереваренная в малых количествах

Крахмал - умеренный

Нейтральный жир – отрицательный

Жирные кислоты – отрицательный

Яйца глист – не обнаружены

Простейшие – не обнаружены

Заключение: в анализе кала обнаружены лейкоциты, которые свидетельствуют о воспалительном процессе в кишечнике; зерна крахмала, непереваренная растительная клетчатка, которые определяются при недостаточности переваривания в тонкой кишке, ускоренной эвакуации из толстой кишки;

Определение антигена ротавируса в фекалиях

Заключение: иммунохроматографический экспресс-тест отрицательный

Бактериологическое исследование кала на патогенную флору.

Патогенная кишечная флора не обнаружена.

Реакция микропреципитации отрицательная

Биохимический анализ крови(от 21.02.12)

Глюкоза -2.5ммоль/л.

Ниже физиологической нормы.

Дифференциальный диагноз


Ротавирусная инфекция	•синдром интоксикации; •гастроэнтерит; •развитие эксикоза; •в копрограмме – признаки недостаточного переваривания в тонкой кишке и ускоренной эвакуации.
Энтеропатогенные эшерихиозы	•острое начало; •синдром интоксикации; •может поражаться весь отдел ЖКТ с преимущественным поражением тонкого кишечника в виде энтерита; •развитие токсикоза с эксикозом; • для общего анализа крови характерна картина бактериальной инфекции; •в копрограмме – признаки недостаточного переваривания в тонкой кишке и ускоренной эвакуации.
Дизентерия	•чаще болеют дети от 2 до 7 лет; •синдром интоксикации; • для общего анализа крови характерна картина бактериальной инфекции.

IX. Клинический диагноз

Острая кишечная инфекция неуточненной этиологии, гастроэнтерит, среднелая форма.Токсикоз с эксикозом II степени по изотоническому типу.Кетоацидоз.

Обоснование диагноза

1)Диагноз выставлен на основании анамнеза:

-острое начало заболевания,

- синдрома интоксикации: повышение температуры тела до 36.7⁰С, снижение аппетита;

- синдрома поражения желудочно-кишечного тракта в виде выраженного гастроэнтерита: боли в околопупочной области живота, рвоту желудочным содержимым, многократный обильный жидкий стул зеленоватого цвета без примесей слизи и крови,2-х кратная рвота желудочным содержимым;

- синдрома дегидратации – жажда, слабость, вялость, сухость кожи и слизистых оболочек.

- эпидемиологического анамнеза (имеется групповой характер заболевания).

2) данных лабораторного исследования:

- в общем анализе крови - лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево;

- в копрограмме - обнаружение лейкоцитов, крахмала, непереваренной растительной клетчатки;

- в общем анализе мочи – наличие кетоновых тел;

- при бактериологическом исследовании патогенная флора не выделена,при определении антигена ротавируса в фекалиях иммунохроматографический экспресс-тест отрицательный,что говорит в пользу ОКИ неуточной этиологии.

Х. Лечение

Госпитализация.

Показания к госпитализации: среднетяжелое течение. Токсикоз с эксикозом II степени по изотоническому типу.Кетоацидоз.

Режим – палатный.

Диета – стол № 4 б по Певзнеру.

Цель: уменьшение воспалительных процессов желудочно-кишечного тракта, нормализация двигательной и всасывательной функции кишечника, умеренное щажение слизистой желудочно-кишечного тракта. Диета с умеренным ограничением механических и химических раздражителей слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Исключены: продукты и блюда, усиливающие гниение и брожение в кишечнике, а также резко стимулирующие секрецию желудка, поджелудочной железы, желчеотделение и раздражающие печень. Блюда протертые и измельченные, сваренные в воде или на пару. Исключены горячие и холодные блюда.

После выведения ребенка из эксикоза необходим режим питания – 5-6 раз в сутки. Энергетическая ценность – 1900-1970Ккал.

Этиотропная терапия

Введение антибактериальных средств нецелесообразно.

Промывание желудка проводить поздно.

Патогенетическое лечение.

Регидратация.

Первичная регидратация:

21 кг токсикоз с эксикозом II степени.

ОЖ=ФП+ПП+ДЖ

ОЖ=(90+20+20+20+75)*21=4725мл

Из них парентерально:4725/3= 1575мл.

Перорально:4725-1575=3150 мл

-регидрон – 500 мл

- рисовый отвар -800 мл

-поступит с пищей 600 мл

- морс,кисель,вода,компот-1250 мл.

Затем поддерживающая терапия в количестве продолжающихся потерь жидкости. Продолжительность регидратации – до прекращения потерь жидкости.

Вводить дробно, по 1 чайной ложке каждые 5-7 минут. Необходимо чередование жидкостей, не допускается их смешивание.

Регидрон - регидратирующее средство для коррекции энергетического и электролитного баланса, для перорального приема. Предотвращает или уменьшает обезвоживание путем восстановления потерянных воды, натрия и калия. Применяется для коррекции потери электролитов и жидкости при диарее. Восстанавливает водно-электролитное и кислотно-основное равновесие, нарушенное при обезвоживании организма. Глюкоза содействует абсорбции солей и цитратов, что помогает поддерживать метаболический ацидоз.1 пакетик включает 2,5 г калия хлорида, 3,5 г натрия хлорида, 2,9 г натрия цитрата, 10 г глюкозы безводной.

Recipe: Rehydroni

Da tales doses № 3

Signa. Перед употреблением растворить порошок в 1 литре воды. Принимать дробно– по 1 чайной ложке каждые 50-7 минут,всего 800 мл в сутки.

Учитывая,что больного выражена интоксикация,сопровождающая рвотой,следует подключить к лечению парентеральную регидратацию:солевые растворы внутривенно капельно,лучше раствор «Трисоль».

1 этап регидратации:

Вводим в/в половину необходимого обьема

1575:2=790мл

790/2=395 мл солевых растворов и столько же глюкозы ,чередуя их после каждых 100 мл.Для практического удобства возьмем 400мл глюкозы и 400 мл трисоли.

800 мл за 8 часов

800/3*8=33 кап/мин

Rp: Sol. Glucosae 5%-100,0

Dtd N5

S.Вводит внутривенно капельно со скоростью 33 кап/мин чередуя после каждых 100 мл со 100 мл раствора трисоль.

Rp: Sol.Trisoli-100,0

Dtd N4

S. Вводит внутривенно капельно со скоростью 33 кап/мин чередуя после каждых 100 мл со 100 мл раствора трисоль.

2 этап.Коррекция.

Состояние ребенка после 1 этапа соответсвует токсикозу с эксикозом 1 степени.Можно прекратить парентеральную регидратацию и продолжить только преоральную(расчет см на 1 этапе)

энтеросорбенты

Смекта - препарат природного происхождения, оказывает адсорбирующее действие. Стабилизирует слизистый барьер, образует поливалентные связи с гликопротеинами слизи, увеличивает количество слизи, улучшает ее гастропротекторные свойства (в отношении отрицательного действия ионов водорода HCl, желчных солей, микроорганизмов и их токсинов). Обладает селективными сорбционными свойствами, которые объясняются его дискоидно-кристаллической структурой; адсорбирует находящиеся в просвете ЖКТ бактерии, вирусы. В терапевтических дозах не влияет на моторику кишечника.

Recipe: «Smeкta» 3,0

Da tales doses № 10 in pulvis

Signa. Внутрь по 1 пакетику 2 раза в сутки. Содержимое пакетика

развести в 100 мл воды, принимать дробно (можно с едой). Курс – 4 дня.

при болях в животе спазмолитики – но-шпа

Recipe: Solutionis No-spani 2% - 2,0

Da tales doses № 1 in ampullis

Signa. Внутримышечно по 1 мл при болях в животе.

пробиотики

Пробиотики назначаются в период реконвалесценции.

Линекс – комплексный препарат, состоящий из живых лиофилизированных бактерий Bifidobacterium infantis v. liberorum, Lactobacillus acidophilus и Enterococcus faecium. Входящие в состав Линекса живые бифидобактерии, лактобациллы и нетоксигенный молочнокислый стрептококк группы D (выделенные из кишечника здорового человека) поддерживают и регулируют физиологическое равновесие кишечной микрофлоры во всех отделах кишечника. Выпускается препарат в капсулах. В 1 капсуле содержится 1,2 х 107 живых молочнокислых бактерий (бифидо– и лактофлора).

Компоненты Линекса позволяют обеспечить нормализацию физиологических функций микрофлоры во всех отделах кишечника – начиная от тонкой кишки и кончая прямой (энтерококки преимущественно заселяют тонкую кишку, лактобактерии – нижние отделы тонкой кишки и толстую кишку, а бифидобактерии – толстую кишку).

Recipe: Linex

Da tales doses №16 in capsulis

Signa. Внутрь по 1 капсуле 3 раза в день в течение 1 месяца.

•на 3-4 день болезни в период расширения диеты необходимо назначение ферментного препарата. При «инвазивных» диареях препаратом выбора является пакреатин.

Ферментное средство. Содержит панкреатические ферменты - амилазу, липазу и протеазы, которые облегчают переваривание углеводов, жиров и белков, что способствует их более полному всасыванию в тонкой кишке.

Recipe: Pancreatini 0.25

Da tales doses №7 in tabulettis

Signa. Внутрь по 1 таблетке 1 раз в день перед едой в течение 1 недели.

XI.Дневник.

22.02.2012.

Р – 105 ударов в минуту

ЧД – 28

Т – 36,9⁰С

Жалобы матери на слабость, вялость ребенка, 2х кратный кашицеобразный стул, снижение аппетита.

Состояние средней тяжести за счет кишечного синдрома и токсикоза с эксикозом. Ребенок в сознании. На осмотр реагирует адекватно. Аппетит снижен. Жидкость пьет дробно, усваивает. Одышки, цианоза, рвоты нет. Менингиальные знаки отрицательные. Очаговой неврологической симптоматики нет.

Кожные покровы бледные, сухие, эластичные, сыпи нет. Слизистые оболочки – бледно-розовые, сухие.

В легких дыхание везикулярное, проводится по всем полям симметрично. Хрипов нет.

Тоны сердца ритмичные, ясные.

Живот не вздут, участвует в дыхании, при пальпации мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. При пальпациипеченьмягковатой консистенции, гладкая, безболезненная, край острый, расположена на 1 см ниже реберной дуги.

Селезенка не пальпируется.

Диурез адекватный. Стул кашицеобразный, необильный, желтоватого цвета без патологических примесей, 2 раза в сутки.

Продолжить выполнение назначений.

24.02.2012.

Р – 107 ударов в минуту

ЧД – 25

Т – 36,7⁰С

Жалобы отсутствуют.

Состояние ребенка ближе к удовлетворительному. Самочувствие – хорошее. Ребенок в сознании. На осмотр реагирует адекватно. Аппетит удовлетворительный. Одышки, цианоза, рвоты нет. Менингиальные знаки отрицательные. Очаговой неврологической симптоматики нет.

Кожные покровы физиологической окраски, умеренной влажности, эластичные, сыпи нет. Слизистые оболочки – бледно-розовые, влажные.

В легких дыхание везикулярное, проводится по всем полям симметрично. Хрипов нет.

Тоны сердца ритмичные, ясные.

Селезенка не пальпируется.

Диурез адекватный. Стул кашицеобразный, коричневого цвета, без патологических примесей, 1 раз в сутки.

XII.Прогноз

Прогноз благоприятный.