Острый токсический гепатит.
Окончательный диагноз поставлен на основании
-жалоб больной (на тупые боли в правом подреберье, тошноту, позывы на рвоту, темный цвет мочи слабость, тошнота,головокружение).
-Данных анамнеза болезни, которые отражают характерное развитие заболевания (прием парацетамола 4 таблетки,после чего возникли симптомы заболевания).
-Данных объективного обследования: выявление желтушности видимых слизистых и кожных покровов, обложенного белым налетом языка, болезненности при пальпации правого подреберья, увеличения размеров печени на 3 см.
-лабораторно-инструментального исследования, которые подтверждают данный диагноз ( характерны значительное повышение активности ферментов к сыворотке крови :аланин и аспартатаминотрансферазы, лактатдегидрогеназы, гипербилирубинемия с преобладанием фракции билирубинглюкуронида, а также уробилинурия и желчные пигменты в моче ).
При проведении диф-диагностики исключены такие заболевания, как: вирусный
гепатит А, обтурационная желтуха.
ЛЕЧЕНИЕ.
1. Режим и его организация имеют важное значение в успехе лечения
больных острым токсическим гепатитом. Соблюдение постельного режима уменьшает
расход гликогена в организме, создает благоприятные условия для
кровоснабжения печени и восстановления печеночных клеток.
Постельный режим рекомендован в первые несколько дней после поступления.
2. Диета занимает ведущее место в лечении острого токсического гепатита.
Правильное соотношение в диете всех пищевых ингредиентов способствует
глиkогено-образовательной функции печени и тормозит процессы жировой инфильтрации.
По Певзнеру стол N 5 плюс обильное щелочное питье.
Показана при заболеваниях печени, желчного пузыря, желчевыводящих путей .
Состав: вегетарианские фруктовые, молочные супы, крупяные супы на овощном отваре, отварное мясо, птица нежирных сортов, отварная нежирная рыба, молоко, свежая простокваша, кефир, ацидофильное молоко, творог до 200 г в день, каши и мучные блюда (за исключением сдобы), хлеб белый, черный черствый, спелые фрукты, ягоды (кроме кислых сортов) в сыром, запеченном, вареном виде, овощи и зелень в вареном виде и сырые (особенно морковь, свекла), варенье, мед, сахар (до 70 г в день), овощные, фруктовые соки в значительном количестве, чай некрепкий с молоком. Ограничивают жиры (сливки, масло сливочное до 10 г, растительное масло 20-30 г), яйцо (одно в день). Поваренной соли до 10 г. Добавляют витамины A, C, B1, B2, B12, фолиевую кислоту, PP, K. Прием пищи 5 раз в день в измельченном виде.
Исключаются: алкогольные напитки, печень, мозги, шпиг, бобовые, грибы, шпинат, щавель, лук, сдоба, жирные сорта мяса, рыбы, жареные, острые, копченые продукты, экстрактивные вещества мяса, рыбы, пряности, уксус, консервы, мороженое, какао, газированные напитки, шоколад, кремы (при хронических поражениях желчного пузыря, протекающих с застоем желчи, количество жиров рекомендуется увеличить до 120-150 г, в том числе 60% растительных жиров).И обильное щелочное питье- щелочные минеральные воды типа Боржоми ,Есентуки; фруктово-ягодные соки, отвар шиповника.
1.Первым делом необходимо полностью отменить препарат Парацетамол и назначить его антагонист АЦЦ.
Rp: Acetylcysteini 0,5 – 1ml 10%
D.t.d. N. 50 in amp.
S. в/м по 2 раза в день.
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА: ацетилцистеин — муколитическое, отхаркивающее средство, производное аминокислоты цистеина. За счет наличия свободной сульфгидрильной группы ацетилцистеин разрывает бисульфидные связи кислых мукополисахаридов мокроты, что приводит к деполимеризации мукопротеидов и способствует повышению вязкости бронхиального секрета. Препарат облегчает отхождение мокроты за счет повышения мукоцилиарного клиренса. Ацетилцистеин также обладает антиоксидантным и пневмопротекторным свойствами, что обусловлено способностью сульфгидрильных групп связывать свободные радикалы. Кроме этого, ацетилцистеин способствует повышению синтеза глутатиона, который является важным фактором детоксикации. Эта особенность ацетилцистеина дает возможность применять его в качестве антидота при острых отравлениях парацетамолом и другими веществами (альдегидами, фенолами и др.)
После приема внутрь ацетилцистеин быстро и почти полностью абсорбируется в пищеварительном тракте. В печени метаболизируется до цистеина (фармакологически активный метаболит) и диацетилцистина, цистина и далее — до смешанных дисульфидов. Биодоступность ацетилцистеина после приема внутрь — около 10%. Максимальная концентрация после применения внутрь достигается через 1–3 ч. Основной метаболит препарата — цистин — определяется в плазме крови в максимальной концентрации 2 мкмоль/л. Около 50% препарата связывается с белками плазмы крови. В организме ацетилцистеин и его метаболиты определяются в различных формах: частично — в виде свободной субстанции, частично — в связи с протеинами плазмы крови, частично — как инкорпорированные аминокислоты. Экскретируется практически полностью в виде неактивных метаболитов (неорганических сульфатов, диацетилцистина) с мочой. Только небольшое количество ацетилцистеина выводится в неизмененном виде с калом. Период полувыведения из плазмы крови составляет приблизительно 1 ч и зависит от скорости биотрансформации в печени. При печеночной недостаточности он может продлеваться до 8 ч. Ацетилцистеин может проникать через плацентарный барьер и накапливаться в амниотической жидкости.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: повышенная чувствительность к ацетилцистеину или другим компонентам препарата, пептическая язва верхних отделов ЖКТ, кровохарканье, легочное кровотечение.
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ: крайне редко могут возникать изжога, тошнота, рвота, диарея, головная боль, стоматит, шум в ушах, аллергические реакции, артериальная гипотензия, бронхоспазм (у лиц с гиперреактивностью бронхов), кожная сыпь и зуд, тахикардия.
Метилпарагидроксибензоат и пропилпарагидроксибензоат могут стать причиной единичных реакций повышенной чувствительности. При первых признаках реакций гиперчувствительности прием препарата прекращают.
Сочетание АЦЦ и других лекарственных препаратов:
Не рекомендуется сочетание АЦЦ и противокашлевых средств, из-за опасности застоя мокроты в дыхательных путях.
АЦЦ усиливает сосудорасширяющий эффект нитроглицерина.
Прием антибиотиков (пенициллина, тетрациклина и некоторых других) осуществляют через 2 часа после приема АЦЦ.
2.При поступлении яда внутрь — промывание желудка (10–15 л воды) с последующим введением 150 мл вазелинового масла или 30–60 г солевого слабительного
Rp.: «Essentiale Forte»
D.t.d. N.100 in capsulis
S.Внутрь по 2 капсулы 2 раза в день Капсулы заглатывать целиком,запивая небольшим количеством воды.
Фармакологическое действиеГепатопротектор. Активное вещество препарата представляет собой фосфатидилхолин из соевых бобов высушенной субстанции, содержащий 76% (3-sn-фосфатидил) холина (EPL, "эссенциальные" фосфлипиды)."Эссенциальные" фосфолипиды являются основными элементами в структуре клеточной оболочки и клеточных органелл печени."Эссенциальные" фосфолипиды нормализуют функцию печени и ферментную активность клеток печени, уменьшают уровень энергетических затрат печени, способствуют регенерации клеток печени, преобразуют нейтральные жиры и холестерин в формы, облегчающие их метаболизм, стабилизируют физико-химические свойства желчи. Оказывают нормализующее действие на метаболизм белков и на дезинтоксикационную функцию печени. Восстанавливают и сохраняют клеточную структуру печени и фосфолипидзависимые ферментные системы, тормозят формирование соединительной ткани в печени.Показания:
· хронические гепатиты;
· цирроз печени;
· жировая дегенерация печени различной этиологии;
· токсические поражения печени;
· токсикоз беременности;
· псориаз (в качестве вспомогательной терапии);
· радиационный синдром.
внутрь по 2 капсулы 2-3 раза/сут. во время еды. Курс лечения составляет не менее 3 мес и при необходимости может быть продолжен или повторен.
3.Витамины.
Наибольшая потребность имеется в аскорбиновой кислоте.
Витамин В1 - способствует дезаминирующей функции печени.
Витамин РР - оказывает влияние на гликогенообразующую функцию
печени.
Sol. Ac. Ascorbinici 5 % - 2 ml
D.t.d.N1
S. Вводить внутривенно капельно 1 раз в день
Rp Sol. Ringeri 200 ml
D.t.d.N1
S. Вводить внутривенно капельно 1 раз в день.
4. Липотропные препараты:
Rp: Sol Cholini-chloridi 30 ml-20%
Sol Glucosae 600 ml - 5%
Dtd n 10 in amp
S. В/в, капельно 1 раз в сутки.
Фармакологическое действие:
Холина хлорид условно относят к комплексу витаминов группы В. Оказывает гиполипидемическое, гепатопротекторное и м-холиностимулирующее действие. Является веществом, из которого в организме образуется ацетилхолин - один из основных медиаторов нервного возбуждения. Участвует в обмене фосфолипидов, в процессе их синтеза в печени. Холин является одним из основных представителей так называемых липотропных веществ, предупреждающих или уменьшающих жировую инфильтрацию печени; служит важным источником метильных групп, необходимых для происходящих в организме биохимических процессов. Холин обладает слабым ацетилхолиноподобным действием; умеренно стимулирует гладкую мускулатуру кишечника. В больших дозах может вызвать возбуждение м-холинорецепторов. Потребность взрослого человека в холине составляет 0.5-1.5 г/сут. В качестве ЛС применяют холина хлорид, получаемый синтетическим путем.
Показания:
Инфекционный гепатит, гепатит, цирроз печени (главным образом на ранних стадиях), гипотиреоз, цистинурия, атеросклероз, хронический алкоголизм.
Противопоказания:
Гиперчувствительность.
Побочные действия:
При приеме внутрь - диспепсические явления. При быстром в/в введении - жар, тошнота, рвота, брадикардия, снижение АД, коллапс (эти явления связаны с возбуждением периферических холинергических систем).
5.Диуретики:
Rp: Furosemidi 0,04
Dtd. N 50 in tab
S. По 1 таб 1 раз в день (утром).
Доза 1-5 мг/кг/сут.
Для выведения токсинов из организма.
В первые сутки после отравления показано сочетание методов форсированного диуреза с использованием диуретиков (фуросемид,мочевина, маннитол).
Фармакологическое действие фуросемида:
"Петлевой" диуретик; вызывает быстро наступающий, сильный и кратковременный диурез. Обладает натрийуретическим и хлоруретическим эффектами, увеличивает выведение K+, Ca2+, Mg2+. Проникая в просвет почечного канальца в толстом сегменте восходящего колена петли Генле, блокирует реабсорбцию Na+ и Cl-. Вследствие увеличения выделения Na+ происходит вторичное (опосредованное осмотически связанной водой) усиленное выведение воды и увеличение секреции K+ в дистальной части почечного канальца. Одновременно увеличивается выведение Ca2+ и Mg2+. Обладает вторичными эффектами, обусловленными высвобождением внутрипочечных медиаторов и перераспределением внутрипочечного кровотока. На фоне курсового лечения не происходит ослабления эффекта. При СН быстро приводит к снижению преднагрузки на сердце посредством расширения крупных вен. Оказывает гипотензивное действие вследствие увеличения выведения NaCl и снижения реакции гладкой мускулатуры сосудов на вазоконстрикторные воздействия и в результате уменьшения ОЦК. Действие фуросемида после в/в введения наступает через 5-10 мин; после приема внутрь - через 30-60 мин, максимум действия - через 1-2 ч, продолжительность эффекта - 2-3 ч (при сниженной функции почек - до 8 ч). В период действия выведение Na+ значительно возрастает, однако после его прекращения скорость выведения уменьшается ниже исходного уровня (синдром "рикошета", или "отмены"). Феномен обусловлен резкой активацией ренин-ангиотензинового и др. антинатрийуретических нейрогуморальных звеньев регуляции в ответ на массивный диурез; стимулирует аргинин-вазопрессивную и симпатическую системы. Уменьшает уровень предсердного натрийуретического фактора в плазме, вызывает вазоконстрикцию. Вследствие феномена "рикошета" при приеме 1 раз в сутки может не оказать существенного влияния на суточное выведение Na+ и АД.
Показания:
циррозе печени, болезнях почек (в т.ч. на фоне нефротического синдрома); острая СН (отек легких), отек головного мозга, гипертонический криз (самостоятельно или в сочетании с др. гипотензивными ЛС), артериальная гипертензия (тяжелое течение), гиперкальциемия; проведение форсированного диуреза при отравлениях химическими соединениями, выводящимися почками в неизмененном виде; эклампсия.
ЭПИКРИЗ.
Больная поступила в стационар 14.09.11 с жалобами на боль в правой подвздошной области, слабость, желтушность кожных покровов и слизитстых. 29.09.11 была выписана. Общее состояние на 29.11.11 удовлетворительное. Жалоб нет. Объективно: кожные покровы и слизистые естественной окраски окраски. Желтушность слизистых не наблюдается. Расчесов и кровоизлияний на коже и слизистых нет. Язык влажный, обложен беловатым налётом. Температура-36,6. В легких дыхание везикулярное хрипов нет, частота дыхательных движений-18 в минуту; грудная клетка видимо не изменена. Границы сердца в пределах нормы. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на расстоянии 1,5 см. от средней ключичной линии. Тоны сердца ясные, ритм правильный, пульс на лучевых артериях одинаковый обеих сторон-78 ударов в минуту, артериальное давление-120/80. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень выступает из-под правого реберного края на 1-1,5 см. Край мягкий, гладкий безболезненный при пальпации. Селезенка не пальпируется. Стул в пределах нормы. Дизурических расстройств нет. Моча желтой окраски. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ.
Благоприятный.