I этап диагностического поиска
Министерство здравоохранения Российской Федерации
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова»
Кафедра факультетской терапии педиатрического факультета
Заведующий кафедрой:профессор, д.м.н., главный кардиолог ЮВАО г. Москвы
Федулаев Юрий Николаевич
Преподаватель: доцент, к.м.н. Пивоваров Владимир Юрьевич
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
ФИО пациента(ки): Горячева Любовь Алексеевна
Дата рождения/возраст: 27.06.1940 г. / 76л.
Дата поступления: 13.09.2016 г. Дата курации: 15.09.2016 – 21.09.2016
Диагноз при поступлении в стационар: ИБС. Стенокардия напряжения 2-3 ФК. Пароксизм от 13.09.2016
Клинический диагноз:
Основное заболевание: ИБС. Стенокардия напряжения 2-3 ФК. НК 2 степени NYHA
Осложнение основного заболевания: Гипертонический криз от 13.09.2016
Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь 3 степени, риск ССО 4
Куратор: студент 5 курса
2.5.54 группы педиатрического факультета
Тивиков Роман Владимирович
Москва, 2016 г.
Паспортная часть
- ФИО пациента: Горячева Любовь Алексеевна
- Пол пациента: Ж
- Дата рождения/возраст: 27.06.1940 / 76
- Семейное положения: Замужем
- Место работы, должность: Пенсионер
- Адрес регистрации: Россия, г. Москва, ЮВАО, Волгоградский проспект, д.153, копр.2, кв.8
- Дата и время поступления в стационар: 13.09.2016 12:40
- Период курации: 15.09.2016 – 21.09.2016
- Страховой полис: ЗАО МАСК «МАКС-М» 770000 5156270640
- Кем направлен: СМП – Скорая помощь (Подстанция №19), бр. №491, наряд №609790567 от 13.09.2016
- Диагноз направившего учреждения: Впервые возникший пароксизм
Сигнальная информация о пациенте:
- Непереносимость лекарственных средств: аллергия на плавикс, аминазин – отёк Квинке, крапивница
- Группа крови, резус-фактор
Жалобы
Жалобы на отеки ног.
История настоящего заболевания
(Anamnesis morbi)
Считает себя больной около двух месяцев, в течение этого времени чувствовала слабость, недомогание, снижение физической активности. 13.09.2016 обратилась к врачу-кардиологу по месту жительства в плановом порядке для проведения осмотра, так как состоит на учете у кардиолога. При обращении предъявляла жалобы на слабость, тяжесть в области сердца. В условиях поликлиники врачом-кардиологом были проведены физикальные и инструментальные методы обследования (УЗИ сердца, ЭКГ): выявлены повышение пульса, признаки приступа стенокардии, мерцательной аритмии. По скорой поступила в ГКБ №13 Департамента здравоохранения города Москвы в этот же день. В приемном отделении осмотрена врачом-терапевтом, сделана ЭКГ – поставлен предварительный диагноз «ИБС. Стенокардия напряжения 2-3 ФК. Пароксизмальная фибрилляция предсердий». Также было отмечено высокое артериальное давление (250\140 мм.рт.ст.) при адаптированном 130-120\80 мм.рт.ст. 13.09.2016 госпитализирована в 13:45 во второе кардиологическое отделение, осмотрена врачом-кардиологом, поставлен диагноз: Основной – ИБС. Стенокардия 2-3 ФК. НК 2 степени NYHA; осложнение – гипертонический криз от 13.09.2016; сопутствующая патология – гипертоническая болезнь 3 степени, риск ССО 4; пароксизмальная фибрилляция предсердий от 13.09.2016, впервые выявленный, восстановленный на ДГЭ.
На ЭКГ от 13.09.2016 ритм синусовый, синусовая аритмия, ЭОС отклонено влево, признаки гипертрофии левого желудочка.
Назначено лечение:
Режим общий.
Диета ОВД.
Бипрол таб. 5 мг. per os (0,5 таб) 1 раз в день утром.
Блоктран таб 50 мг, per os (1 таб) 2 раза в день утро/вечер.
Моносан таб 40 мг, per os (0,5 таб) 2 раза в день утро/вечер.
Амлодипин таб 5 мг , per os (1 таб) 1 раз в день вечер.
Варфарин таб 2,5 мг , per os (2 таб) 1 раз в день вечер.
Составной препарат в/в капельно:
- Калия хлорид 4 % (800 мг – 20 мл)
- Натрия хлорид 0,9 % (3600 мг – 400 мл)
История жизни
(Anamnesis vitae)
Краткие биографические данные: Пациентка родилась 27.06.1940 года доношенным ребёнком. Росла и развивалась соответственно возрасту. После школы училась в медицинском училище.
Трудовой анамнез: работала 20 лет на станции скорой помощи фельдшером, с 2002 года главной медсестрой, с 2012 года на пенсии.
Бытовой анамнез: Материально-бытовые условия удовлетворительные. Свободное время проводит на приусадебном участке дачи. Посещает бассейн, осуществляет длительные прогулки.
Питание: регулярное, исключает из рациона молочные продукты.
Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет в умеренных количествах.
Перенесённые заболевания: переносила респираторные заболевания. Воспаление легких, инфекционные заболевания, туберкулез, гепатит отрицает. В декабре 2015 года последнее обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ОНМК в 2002 и 2004, 2007 год перелом шейки бедра, операция по этому поводу, флебэктомия с 2-х сторон, аппендэктомия, холецистэктомия.
Аллергологический анамнез: из лекарственных препаратов плавикс, аминазин, вплоть до отека Квинке.
Наследственность: не отягощена.
I этап диагностического поиска
Выявленные жалобы и течение болезни типичны и полностью соответствуют таковым при определенной нозологической форме, а конкретно «ИБС. Стенокардия напряжения». После первого этапа диагностического поиска диагностическая концепция становится вполне определенной и на втором и третьем этапах ее надо лишь подтвердить, а также детализировать отдельные проявления болезни.