Гинекологическое исследование
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Мануковской Ксении Анатольевны
Диагноз: Угрожающий выкидыш в сроке 5-6 недель.
Куратор: студентка 5 курса
лечебного фак-та
Солдатова Л.А.
г. Воронеж - 2013г.
Паспортная часть
1.1. Мануковская Ксения Анатольевна
1.2. 26 лет
1.3. неработающая
1.4. г. Воронеж
1.5. Воронежская область, г. Воронеж, р-н Коминтерновский, ул. Хользунова, д.3, кв.28.
1.6. поступила 25.11.13г. в 11:02
1.7. 29.11.13г
1.8. Поступила с жалобами на тянущие боли внизу живота, опоясывающего характера
Анамнез
Анамнез заболевания
Беременность вторая (первая беременность в 24 года – самопроизвольный ранний выкидыш на 4 неделе), желанная. С 11.11.13г. в течении 2х недель – периодические, ноющие боли внизу живота. Самолечением не занималась, тепло или холод к животу не прикладывала. С 25.11.13г. больная отметила значительное усиление болей, которые отличались постоянством, тянущим и опоясывающим характером. 25.11.13г. была госпитализирована в плановом порядке в гинекологическое отделение городской клинической больницы №3.
Менструальная функция
Менструация с 11 лет, установилась сразу, по 5 дней, через 27 дней, умеренные, безболезненные. Последние месячные 7.10.13г.
Половая функция
Половая жизнь с 16 лет. Менструальный цикл после начала половой жизни не изменился. Болей во время полового сношения не отмечает, живет регулярной половой жизнью, случайных половых связей не имеет. Для предохранения от беременности использовала ранее: ППА, оральные контрацептивы, презервативы. На момент настоящей беременности не предохранялась.
Детородная функция
На 9 году половой жизни (в 24 года) наступила 1я беременность. Общее количество беременностей: 2. До наступления первой беременности пыталась забеременеть в течении 2х лет, обратилась в центр планирования семьи, забеременела в 24 года. На 4 неделе – самопроизвольный ранний выкидыш (без гинекологического вмешательства).
Выкидышей: 1
Родов: 0
Абортов: 0
Перенесенные гинекологические заболевания: хронический аднексит, параовариальная киста (лапароскопия 2011г.).
Анамнез жизни
Росла и развивалась в соответствии с возрастом. Наследственный и аллергологический анамнезы не отягощены. Условия быта – удовлетворительные. Наличие вредных привычек отрицает.
Объективные исследования
Общий осмотр больной
Общее состояние удовлетворительное. Положение – активное. Сознание – ясное. Температура – 36.7оС, Ps – 75 ударов в минуту, АД – 120/70 мм.рт.ст. Язык розовый, влажный, чистый. Рост 168 м., вес 57 кг. Конституционный тип – нормостеничный, кожа бледно-розового цвета, зон гипер- и депигментаций, высыпаний, язв нет. Кожа влажная, тургор сохранен. Подкожная жировая клетчатка распределена равномерно. Толщина складки в области реберной дуги и углах лопатки составляет 2 см. Отеки отсутствуют. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Варикозного расширения вен нет. Мышечная система развита хорошо, сила и тонус мышц сохранены, болезненность отсутствует. Развитие костной системы правильное. Деформации костей не обнаружено. Форма и величина суставов не изменены, кожные покровы над суставами бледно-розовые, объем активных и пассивных движений сохранен, патологическая подвижность не выявлена. Суставы безболезненны, без отёков и деформаций. Грудная клетка обычной формы, симметричная. Межреберные промежутки не расширены, не выбухают, над - и подключичные ямки хорошо выражены.
Молочные железы средних размеров, округлой формы, мягкие, при пальпации безболезненные, соски выпуклые, выделения из соска отсутствуют.
Органы кровообращения:
АД – 120/ 70 мм.рт.ст. , Ps – 75 уд. в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ритмичные, ясные.
Органы дыхания:
Грудная клетка правильной формы, без деформаций, участвует в дыхании. ЧДД 17/мин. При сравнительной перкуссии над всеми легочными полями нормальный легочный звук. Аускультативно: дыхание везикулярное.
Живот и органы пищеварения:
Живот круглый, симметричный, участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в нижних отделах. Печень и селезенка не пальпируются. Перитонеальные симптомы – отрицательные. Стул в норме.
Органы мочевыделения:
При осмотре область почек без изменений. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. При пальпации мочеточниковых точек болезненности нет. Мочеиспускание безболезненное в норме.
Нервная система:
Настроение хорошее, сон поверхностный. С окружающими контактная. Походка обычная. Реакция зрачков на свет живая. Сухожильные рефлексы сохранены, хорошо выражены. Стойкая в позе Ромберга. Парезов, параличей не выявлено. Судорог не отмечается. Болевая и тактильная чувствительность сохранены.
Гинекологическое исследование