Общеклинический анализ крови от 28.11.2013

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Пациента Качанова В. А.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Основное заболевание: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз.

Осложнения основного заболевания: Желудочковая экстрасистолия. НК 2Б. 3ФК.

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь III стадия, риск 4 (очень высокий), простатит, кисты почек, эутериоз.

Куратор: студент группы МЛ-503 Бурцев К. Ю.

Сроки курации: с 01.09.2014 по 12.09.2014

Москва

2014 (осенний семестр)

I. Паспортная часть:

Ф.И.О: Качанов Владимир Алексеевич

Возраст: 73 года

Дата рождения: 02.06.1941г.

Место работы: не работает (программист), инвалид II группы.

Дата поступления в клинику: 27.08.2014г

Дата начала курации: 01.09.2014г

II. Жалобы:

Основные: отдышка при нагрузке и в покое, перебои в работе сердца, сердцебиения.

Дополнительные жалобы: отёки нижних конечностей.

III. История настоящего заболевания (Anamnesis morbid):

Много лет гипертоническая болезнь, с повышением цифр АД до 170/100 мм.рт.ст., адаптиронван к цифрам 140/80 мм.рт.ст.; в течение 2 лет отмечает перебои в работе сердца (по предыдущей выписке – желудочковая экстрасистолия), принимал кордарон, однако в связи с узлами в щитовидной железе кордарон был отменён. Постоянно принимает амлодипин, тромбоасс, верошпирон, фуросемид, нитраты. В апреле 2014 г. лечился в связи с сердечной недостаточностью, желудочковой экстрасистолией, тогда же был выставлен диагноз «постинфарктный кардиосклероз с дилатацией полостей сердца».

Настоящее ухудшение около 2 недель, когда стала нарастать отдышка. 31 августа отдышка стала сильнее, ночью не спал из-за отдышки, в связи с чем 1 сентября обратился в приёмное отделение ГКБ №53. Госпитализирован.

IV. История жизни (Anamnesis vitае):

Родился 29.10.1964 г. в г. Москве. Рос и развивался нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Сейчас проживает в квартире в г. Москве. Санитарно-гигиенические условия удовлетворительные, питание регулярное, полноценное.

Перенесенные заболевания: аппендэктомия, простатит, частые ангины, киста правой и левой почек, узлы щитовидной железы, эутериоз (препаратов не принимает)

Туберкулез, парэнтеральных гепатитов, нервные, психические, венерические заболевания отрицает.

Трансфузионный анамнез: переливания крови не было.

Аллергологический анамнез: аллергические реакции отрицает.

Наследственная отягощенность: отсутствует.

Вредные привычки: не имеет.

Профессиональные вредности: не имеет.

V. Настоящее состояние (Status praesens communis):

Общий осмотр:

· Общее состояние:удовлетворительное

· Сознание: ясное.

· Положение больной: активное

· Телосложениеправильное, гиперстенический тип конституции.

· Температуратела 36.6°C.

Кожа и слизистые оболочки:

Кожные покровы естественного цвета. Цианоз губ. Ногти на пальцах рук и ног ровные.

Тургор кожи в норме.

Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно, более развита в области живота.

Лимфатическая система: затылочные, подчелюстные, над- и подключичные, локтевые, биципитальные, подмышечные, подколенные, паховые не увеличены, безболезненные, мягкой консистенции, подвижные, неспаянные с тканями и между собой.

Пульсация сонных артерий прощупывается с обеих сторон. Набухания и пульсации яремных вен нет.

Исследование опорно-двигательного аппарата:

Жалобы: отсутствуют.

Осмотр: Суставы без видимых изменений, при поколачивании безболезненные.

Деформаций, искривлений костей не выявлено.

Исследование органов дыхания:

Жалобы: отдышка.

Осмотр: Носовое дыхание свободное. Голос без изменений.

Грудная клетка имеет нормостеническую форму, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Деформаций грудной клетки не выявлено. Надключичные и подключичные ямки сохранены, расположены на одном уровне. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке.

Дыхание: ЧДД 22 в минуту. Движения грудной клетки симметричные. Ритм дыхания правильный. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Тип дыхания брюшной.

Пальпация грудной клетки. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична. Голосовое дрожание нормальное, ощущается с одинаковой силой в симметричных участках.

Перкуссия. При сравнительной перкуссии лёгочный перкуторный звук над всей поверхностью лёгких.

При топографической перкуссии высота стояния верхушек 3 см, ширина полей Кренига 5 см. Нижние границы легких в норме. Экскурсия нижнего края легких по задней подмышечной линии 7см слева и справа.

ЛИНИИ	СПРАВА	СЛЕВА
l. parasternalis	6 м/р	-
l. medioclavicularis	6 м/р	-
l. axilaris anterior	7 м/р	7 м/р
l. axilaris media	8 м/р	7 м/р
l. axilaris posterior	8 м/р	8 м/р
l. scapularis	9 м/р	9 м/р
l. paravertebralis	10 м/р	10 м/р

При аускультации определяется везикулярное дыхание, ослабленное в задненижних отделах лёгких и единичные незвонкие влажные мелкопузрчатые хрипы в задненижних отделах. Крепитации, шума трения плевры нет.

Бронхофония сохранена.

Исследование органов кровообращения:

Жалобы: перебои в работе сердца, сердцебиения.

Осмотр: Пульс – 80 уд/мин. удовлетворительного напряжения, умеренного наполнения.

Пальпация: верхушечный толчок определяется по левой среднеключичной линии в V межреберье на 1см. внутрь. Сердечный толчок, пульсация в эпигастральной области, систолическое и диастолическое дрожание в области сердца не определяются.

Перкуссия:

Границы относительной тупости сердца:

Границы	Относительная
Правая	IV межреберье по краю грудины
Левая	На 1 см наружу от левой среднеключичной линии
Верхняя	Нижний край III ребра на 1 см наружу от левой парастернальной линии

Поперечник сердца 13см (расстояние от срединной линии до правой границы сердца 4см, до левой границы – 9см).

Аускультация: тоны приглушены.

Ослабления, расщепления и раздвоения тонов сердца, ритма галопа, дополнительных тонов сердца не обнаружено. Грубый систолический шум во всех точках аускультаци.

Исследование сосудов: Сосудистая стенка лучевой артерии плотная. Пульс ЧСС =80 уд./ мин ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Дефицит пульса не выявлен.

АД – левая рука 115/90 мм.рт.ст, правая рука 110/80 мм.рт.ст.

Исследование органов брюшной полости:

Жалобы: отсутствуют.

Осмотр: форма живота без патологических изменений, а акте дыхания участвует равномерно.

Осмотр полости рта: Язык влажный, не обложен, слизистая бледно-розовая. Миндалины не увеличены.

Пищевод: глотание свободное. Дисфагии нет.

Пальпация поверхностная: Живот мягкий, безболезненный

Глубокая методическая скользящая топографическая пальпация по Образцову-Строжеско:

Сигмоводная кишка пальпируется, в виде гладкого, плотноватого, безболезненного, легко Смещаемого тяжа в левой подвздошной области, размером около 2 см в диаметре.

Слепая кишка мягкая, безболезненная, размером 5см.

Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки не пальпируются.

Поперечная ободочная кишка не пальпируется.

Перитонеальных знаков нет.

Желудок:

- нижняя граница желудка на 2-3 см выше пупка, «шума плеска» нет.

Поджелудочная железа:

- Боль в эпигастрии опоясывающего характера с иррадиацией в спину отсутствует. Диспепсические явления (диарея, тошнота, рвота) отсутствуют.

- Пальпация: болезненность отсутствует. Увеличение и уплотнение поджелудочной железы не пальпируются.

Печень и желчный пузырь:

- Перкуссия: Границы печени по Курлову:

1-й размер – среднеключичная линия –11 см

2-й размер – средняя линия – 8 см

3-й размер – вдоль левого реберного края – 7 см

- Пальпация по методу Образцова-Стражеско:

печень пальпируется. Поверхность печени гладкая. Консистенция умеренной плотности. Край ровный. Безболезненна при пальпации.

Болезенность в точке желчного пузыря не выявлена. Симптомы Ортнера, Керра, Мерфи и Мюсси-Георгиевского отрицательны. Желчный пузырь не пальпируется.

Селезенка:

Боль в левом подреберье отсутствует.

- Осмотр: видимые изменения отсутствуют.

- Перкуссия: длинник – 7 см, поперечник – 5 см.

- Пальпация: пальпаторно не определяется

- Аускультация: шум трения брюшины в левом подреберье отсутствует.

Перкуссия: над всей поверхностью брюшной полости определяется тимпанический перкуторный звук.

Аускультация: Выслушивается периодическая перистальтика кишечника.

Инфильтратов и опухолевидных образований не выявлено.

Органы мочевыделения:

Жалобы отсутствуют.

Мочеиспускание свободное, безболезненное, дизурии нет.

Осмотр поясничной области: деформаций не выявлено.

Нервнопсихическое состояние:

Уровень сознания - ясное. Больной контактен, в пространстве и времени ориентирован. Нарушений сна и критики нет. Чувствительность не нарушена. Память, слух, зрение в норме. Параличей и парезов не обнаружено.

VI. Предварительный диагноз: Постинфарктный кардиосклероз. Стенокардия напряжения.

VII. План обследования.

Лабораторные исследования: Общий анализ крови

Коагулограмма

Общий анализ мочи

Биохимический анализ крови

Антитела на ВИЧ, HCV, HbsAg

Инструментальные исследования :

Рентгенография грудной полости.

ЭКГ

ЭХОКГ

Холтер

Лабораторные исследования:

Общеклинический анализ крови от 28.11.2013

Наименование	Результат	Норма
Лейкоциты	4,6 * 10⁹/л	3,8 – 9,8*10⁹/л
Эритроциты	4,7 * 10¹²/л	3,9 – 4,9 * 10¹²/л
Тромбоциты	324 * 10¹²/л	180 – 400 * 10¹²/л
Гемоглобин	121 г/л	120 – 140 г/л
Нейтрофилы	62,4 %	50 – 80 %
Лимфоциты	30,0 %	20 – 34 %
Моноциты	8,6 %	2 – 9 %
Эозинофилы	0,381 %	0 – 0,5 %
Базофилы	0,110 %	0 – 1 %
СОЭ	12 мм/ч	2 - 15 мм/ч

Заключение: все показатели в пределах нормы.