Биохимический анализ крови от 28.11.2013
Заключение: Повышение уровня креатинина свидетельствует о возможном поражении почек.
Антитела на ВИЧ, HbsAg, HCV – отрицательные
Инструментальные исследования :
ЭКГ. Заключение: Нормальное положение ЭОС. Гипертрофия левого желудочка.
Рентгенография грудной полости. Заключение: Эмфизема лёгких. Увеличение левых отделов сердца. Уплотнение стенок аорты.
ЭХОКГ.
Аорта уплотнена, АО Корень 3.6 (норма 2.0-3.7см)
Левое предсердие расширено 4,9 (2-4см)
Полость левого желудочка расширена: КДР 6,1(норма 4-5.5.5)
КСР 4,1 (норма 2.5-3.8)
ФВ 48% (норма >60%)
Нарушение локальной сократимости : Гипокинез верхушечного, переднеперегородочного, заднебокового сегментов.
Межжелудочковая перегородка не утолщена 1,0 (норма 0,7-1,1см)
Задняя стенка левого желудочка не утолщена 0,8 (норма 0,7-1,1см)
Аортальный клапан створки уплотнены, кальциноз створок
Амплитуда раскрытия 1,9 см (норма 1,5) – регургитация II степени.
Митральный клапан: изменён; створки кальцифинированы, уплотнены.
Правый желудочек расширен 3.2 (<3,0 см)
Правое предсердие расширено 4.2*5.2 (норма 4.4*4.8)
Заключение: Атеросклероз восходящего отдела аорты. Уплотнение стенок аорты, створок аортального и митрального клапанов. Гипертрофия левого желудочка. Дилатация всех камер сердца. Сократительная способность левого желудочка снижена. ФВ 48% (норма >60%). Гипокинез верхушечного, переднеперегородочного, заднебокового сегментов. Недостаточность митрального клапана I степени. Недостаточность трикуспидального клапана II степени. Высокая лёгочная гипертензия (83.7 мм рт. ст.). Расширение НПВ.
VIII. Клинический диагноз:
Основное заболевание: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз.
Осложнения основного заболевания: Желудочковая экстрасистолия. НК 2Б. 3ФК.
Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь III стадия, риск 4 (очень высокий), простатит, кисты почек, эутериоз.
Обоснование диагноза
Клинический диагноз поставлен на основании:
1. Жалоб пациента на сердцебиение; ощущение «перебоев» в работе сердца; одышку, возникающую при физической нагрузке, проходящую после 10 мин отдыха; общую слабость; быструю утомляемость.
2. Данных анамнеза заболевания, которые говорят, что пациент длительно страдает гипертонической болезнью с максимальным повышением АД до 180/100 мм рт. ст. «Перебои» в работе сердца отмечает в течение 2 лет.
3. На основании данных объективного исследования: тоны сердца приглушены, грубый систолический шум во всех точках аускультаци;
4. Данных лабораторных и инструментальных методов исследования:
- биохимический анализ крови: повышение уровня креатинина;
- ЭКГ: Нормальное положение ЭОС. Гипертрофия левого желудочка.;
- ЭХО-КГ: Атеросклероз восходящего отдела аорты. Уплотнение стенок аорты, створок аортального и митрального клапанов. Гипертрофия левого желудочка. Дилатация всех камер сердца. Сократительная способность левого желудочка снижена. ФВ 48% (норма >60%). Гипокинез верхушечного, переднеперегородочного, заднебокового сегментов. Недостаточность митрального клапана I степени. Недостаточность трикуспидального клапана II степени. Высокая лёгочная гипертензия (83.7 мм рт. ст.). Расширение НПВ.
Дифференциальная диагностика
Перечень заболеваний и патологических состояний, с которыми необходимо
проводить дифференциальную диагностику:
1. Гипертиреоз – синдром, обусловленный гиперфункцией щитовидной железы.
2. Интоксикация в результате чрезмерного употребления лекарственных средств, наркотических веществ, алкоголя (синдром праздничного сердца).
3. Нарушение электролитного баланса, гипокалиемия.
4. Воспалительные заболевания сердца (эндокардит, миокардит, перикардит).
Общее: все эти заболевания и патологические состояния способствуют развитию фибрилляции предсердий – одной из самых частых форм аритмий. Фибрилляция предсердий – это разновидность наджелудочковой тахиаритмии с хаотической электрической активностью предсердий с частотой импульсов 350—700 в минуту, что исключает возможность их координированного сокращения. Только часть импульсов, вызывающих это частое сердцебиение, проходит через сердце к желудочкам, которые также сокращаются быстрее нормы, примерно 160 раз в минуту. Поскольку предсердия и желудочки сокращаются в разном ритме, снижается количество прокачиваемой крови. При этом клинически наблюдаются следующие симптомы: сердцебиение, чувство «клокотания» в груди, одышка, слабость, быстрая утомляемость, головокружение, возможны обмороки и предобморочные состояния.
Различия:
1. Гипертиреоз – это заболевание, характеризующееся стойким повышением уровня гормонов щитовидной железы (интоксикация тиреоидными гормонами). Помимо влияния на сердце и возникновение фибрилляции предсердий для гипертиреоза характерны следующие проявления: снижения веса несмотря на повышенный аппетит, потливость, увеличение щитовидной железы, повышенная нервная возбудимость. Так же для хронической интоксикации тиреоидными гормонами патогномоничны глазные симптомы: Грефе, Мебиуса, Штельвага, экзофтальм. У пациентки отсутствуют изменения щитовидной железы, патогномоничные симптомы, нет жалоб со стороны эндокринной системы.
2. При интоксикации в результате чрезмерного употребления лекарственных средств, наркотических веществ, алкоголя возможно развитие сердечных аритмий. Пациентка отрицает прием алкоголя и наркотических препаратов, а амбулаторный прием бисопролола, раниприла и верошпирона в лекарственной дозировке не способны вызвать появление фибриляции предсердий.
3. Нарушения электролитного баланса, такие как гипокалиемия вызывают нарушения ритма в работе сердца. При биохимическом анализе крови пациентки уровень электролитов находится в пределах нормы.
4. Воспалительные заболевания сердца напрямую влияют на качественную и количественную составляющие его работы. Исключить данную патологию возможно назначив общеклинический и биохимический анализы крови. У пациентки выявить признаки воспалительной реакции при этих исследования выявить не удалось. Показания лейкоцитарной формулы, СОЭ и С-реактивного белка в пределах нормы.
VIII.План лечения:
1. Немедикаментозное лечение:
- Диета с уменьшением потребления поваренной соли, жиров животного происхождения.
Целесообразно включение в рацион питания продуктов богатых кальцием (молочные обезжиренные продукты), калием, магнием, микроэлементами, витаминами, пищевыми волокнами (свежие овощи, фрукты, зелень, орехи, хлеб грубого помола, отруби).
2. Медикаментозная терапия:
- Табл. Тромбо-АСС 100 мг вечером. НПВС. Антиагрегантный эффект. Профилактика тромбообразования.
- Табл. Карведилол 6,25 мг 2 раза в день. Бета-адреноблокатор без внутренней симпатомиметической активности, оказывает вазодилатирующее, антиангинальное и антиаритмическое действие. у больных с артериальной гипертензией снижение артериального давления не сопровождается увеличением ОПСС, не снижается периферический кровоток (в отличие от бета-адреноблокаторов). Частота сердечных сокращений снижается незначительно. У больных ишемической болезнью сердца оказывает антиангинальное действие. Уменьшает пред- и постнагрузку на сердце.
- Табл. Амлодипин 5 мг вечером. Блокатор медленных кальциевых каналов II поколения, оказывает антиангинальное и гипотензивное действие.
- Табл. Фуросемид 20 мг утром. «Петлевой» диуретик; вызывает быстро наступающий, сильный и кратковременный диурез. Антигипертензивный эффект.
Самоконтроль АД: целевой уровень 140/80 мм рт. ст.